患者约束法操作流程.docx
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患者约束法操作流程.docx
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患者约束法操作流程
患者约束法操作流程
一、操作前预备:
1.护士预备:
仪表端庄,服装整洁,态度和善
2.用物预备:
医治车一部上放置四肢约束带,肩部约束带,海绵垫,快速手消毒液,医嘱本,护理记录单,约束同意书,签字笔
二、操作流程:
步骤
动作
语言
要点
①
接到医嘱→处理医嘱→在医嘱单上签时间并签全名→再次核对医嘱→携护理记录单到病房对病人进行评估、核对、解释
②
⒈进入病房→评估病室环境
⒉核对床位号、床头卡、姓名
⒊向患者家属进行解释
4.评估患者被约束部位皮肤颜色、温度、完整性、肢体末梢循环状况及关节的活动度。
将盖被折叠盖于患者胸部以下,解开病人上衣纽扣,检查患者腋下皮肤情况及关节的活动度。
扶病人坐起检查背部皮肤情况。
检查完毕盖好盖被。
暴露患者一侧的上肢,检查腕关节的皮肤情况及腕关节的活动度。
检查完毕盖好盖被。
⑶移开床旁椅,松开被尾。
⑷暴露患者一侧的下肢,检查踝关节的皮肤情况及踝关节的活动度。
⑸整理床单元
⒈“病房环境安静,整洁,温湿度适宜,适合护理操作”
⒉“1床,马丽”
⒊“1床马丽的家属,您好,由于马丽现在处于躁动状态,为了防止她发生坠床、撞伤及抓伤等意外确保治疗、护理顺利进行。
医生开了一个医嘱,要对她进行肩部和四肢的约束。
请你不用担心,这项约束对她没有任何的影响,在约束的过程中我们会对她加强巡视并观察她约束部位的情况,如果有异常我们会及时处理,请问你同意吗?
同意就请你签约束同意书,谢谢。
”
4.“我现在要对她进行简单的体检,请你配合。
”
“同法观察对侧”
“1床马丽的家属我现在要回去准备用物,等一会来给她进行操作,谢谢你的配合。
”
面向患者家属态度和蔼。
向患者家属解释约束的目的,必要性和安全性,取得家属配合并签同意书。
体检时注意保暖及保护病人的隐私
⒈洗手,带口罩
⒉携用物推车到病房再次核对床头卡
⒊暴露患者的双肩和上肢,请家属配合将病人扶起将肩部约束带放于床上肩部位置,扶患者躺下,将两块海绵垫分别放置于双侧腋下,约束带从腋下穿过,在背部交叉后分别固定于床头,给患者盖好盖被(若病人十分躁动可在床头放一横枕,保护患者的头部)
⒋暴露患者的单侧腕部,用棉垫包裹后在棉垫外打双节,拉紧,使之不松脱,使上肢处于功能位后将带系于床旁,给患者盖好盖被
⒌暴露患者的单侧踝关节,用棉垫包裹后在棉垫外打双节,拉紧,使之不松脱,使下肢处于功能位后将带系于床旁,给患者盖好盖被
⒍协助患者取舒适卧位,整理床单元,移回床旁椅,交待注意事项,致谢
⒎消手,在护理记录单上记录
⒉“1床马丽”“1床马丽的家属您好,现在我要对她进行四肢和肩部的约束法,在操作的时候请你配合我,谢谢。
”
⒊“请你帮我扶一下”
⒋“同法约束对侧”
⒌“同法约束对侧”
⒍1床马丽的家属现在我已给她做好了肩部和四肢的约束,如果在约束过程中她出现不适或你有任何需要请你按床头的电铃,我们会及时来看,谢谢你的配合”
六步洗手法每个步骤10秒,共一分钟
⒊松紧度以能放入一到二指为宜;注意将背部的约束带拉平整;固定之前注意将患者的肢体处于功能位,有一定的活动度
⒋约束位置在腕横纹上三横指处;松紧度以能放入一到二指为宜,固定之前注意将患者的肢体处于功能位,有一定的活动度
⒌约束位置在踝关节上三横指处;松紧度以能放入一到二指为宜,固定之前注意将患者的肢体处于功能位,有一定的活动度
⒎记录约束的时间原因,遵医嘱采取约束的部位及约束部位皮肤的颜色温度,完整性,末梢循环状况,关节的活动度,使用约束带的种类和数目,签全名
携用物回治疗室,按消毒技术规范要求整理用物
1小时后到病房巡视,观察患者的躁动情况,被约束部位的皮肤颜色,温度,完整性,末梢循环状况,关节活动度。
回治疗室消手记录
“马丽的家属你好,已经约束1小时了,我来看一下她的约束情况”“她被约束的部位皮肤和关节都很好,还要继续约束”
记录1小时巡视的时间,病情,约束部位皮肤关节情况
2小时后松解约束,观察患者的躁动情况,被约束部位的皮肤颜色,温度,完整性,末梢循环状况,关节活动度。
回治疗室消手记录
松解40-60分钟后评估患者是否需要继续约束,告知医生遵医嘱继续或解除约束
携治疗车,手消剂,护理记录单至床旁,给患者解除约束,解除的顺序是由下向上。
将解下的约束带,棉垫放置于治疗车下层,帮助患者取舒适体位,整理床单元,消手记录
“马丽的家属你好,马丽现在情绪稳定,躁动缓解,我们遵医嘱给她解除约束,她被约束的部位活动正常”
注意同法解除对侧并观察
记录解除约束的时间病人病情,约束部位皮肤关节情况
简要步骤:
查对——说明——评估约束部位皮肤情形——约束患者肩部和上肢——约束患者下肢——交待注意事项——1小时巡视——2小时松解——协助患者取舒适卧位——整理床单元——手消——记录
患者约束法评分标准
程序
规范项目
分值
评分标准
扣分
得分
操
作
前
准
备
20
分
• 仪表端庄,着装整洁
4
衣、帽、口罩、鞋不整洁各扣1分
• 评估:
1.评估环境(安静,清洁,温湿度适宜,适合护理操作)
• 2.评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等
•3、需要使用保护具的种类和时间
• 4.向患者和家属解释约束的目的、必要性和安全性,取得配合
12
每项3分,酌情打分
• 洗手,戴口罩
2
一处不符合要求扣1分
• 准备用物:
约束带数条,棉垫数块,大单
2
少一件或一件不符合要求扣1分
操
作
流
程
65
分
1.携用物至患者床旁,核对床号、姓名
2
不核对扣2分,核对不全一处扣1分
2.指导患者配合方法,协助取合适体位
1
体位不合适扣1分,一处不符合要求扣0.5分
3.根据患者的情况选择约束部位,腕、踝关节、肩部或全身
2
约束部位选择不正确扣2分
4.肢体约束法:
(20分)
(1)暴露患者腕部或者踝部
(2)用棉垫包裹腕部或踝部
(3)将保护带打成双套结套在棉垫外,拉紧,使之不松脱
(4)将保护带系于两侧床缘
(5)为患者置舒适体位盖好盖被整理好床单元及用物,交待注意事项,致谢
(6)操作后评估:
病人安全,体位舒适,约束带松紧适宜,约束肢体血循环及感知觉好
(7)洗手,记录
2
2
4
2
4
4
2
未暴露患者双腕或踝扣2分,只暴露患者一腕或踝扣1分
未用棉垫包裹腕部或者踝部一处扣2分
不打双套结直接套上手腕或踝部一处扣2分;双套结过松或过紧一处扣2分
未将保护带系于两侧床缘扣2分;系不牢、系不对各扣1分
不为患者盖好盖被扣1分,不整理床单元及用物扣2分,不交待注意事项扣1分,不向病人或家属致谢扣1分
未评估扣4分,评估不全一处扣1分
不按要求洗手、记录各扣2分
5.肩部约束法:
(20分)
(1)暴露患者双肩
(2)将患者双侧腋下垫棉垫
(3)将保护带置于患者双肩下,双侧分别穿过患者腋下,在背部交叉后分别固定于床头
(4)为患者置舒适体位,盖好盖被,整理床单位及用物,交待注意事项,致谢
(5)操作后评估:
病人安全,体位舒适,约束带松紧适宜,约束肢体血循环及感知觉好
(6)洗手,记录
2
3
5
4
4
2
未暴露患者双肩扣2分,只暴露患者一肩扣1分
一侧腋窝下不垫棉垫扣2分
未在背部交叉后分别固定于床头扣2分,固定不牢扣1分
不为患者盖好盖被扣1分,不整理床单元及用物扣2分,不交待注意事项扣1分,不向病人或家属致谢扣1分
未评估扣4分,评估不全一处扣1分
不按要求洗手、记录各扣2分
6.全身约束法:
多用于患儿的约束。
(20分)
(1)将大单折成自患儿肩部至踝部的长度
(2)将患儿放于中间,用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧;自患儿腋窝下掖于身下
(3)再将大单的另一侧包裹手臂及身体后,紧掖于护士一侧身下,如患儿过分活动,可用绷带系好
(4)为患儿置舒适体位,盖好盖被,整理床单位及用物,交待注意事项,致谢
(5)操作后评估:
患儿安全,体位舒适,大单松紧适宜,约束肢体血循环及感知觉好
(6)洗手,记录
2
4
4
4
4
2
长度不适宜扣1分
包裹时方向错误扣2分
包裹时方向错误扣2分
不为患儿盖好盖被扣1分,不整理床单元及用物扣2分,不交待注意事项扣1分,不向病人或家属致谢扣1分
未评估扣4分,评估不全一处扣1分
不按要求洗手、记录各扣2分
操
作
后
评
价
10
分
• 按消毒技术规范要求分类整理使用后物品
2
一处不符合要求扣0.5分
• 正确指导患者:
(1)告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间,使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性、征得同意方可使用。
(2)告知患者和家属实施约束中,注意观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况,定时松解。
(3)指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位,保持适当的活动度。
3
未指导扣3分,指导不全一处扣1分
• 语言通俗易懂,态度和蔼,沟通有效
1
态度、语言不符合要求各扣0.5分,沟通无效扣1分
• 全过程动作熟练、规范,符合操作原则
4
一处不符要求酌情扣1~2分
回
答
问
题
5
分
目的:
1.对自伤、可能伤及他人的患者限制其身体或肢体活动,确保患者安全,保证治疗、护理顺利进行。
• 患儿过度活动,以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。
注意事项:
1.实施约束时,将患者肢体处于功能位,约束带松紧适宜,以能伸进一、二手指为原则
2.密切观察约束部位的皮肤状况
3.保护性约束属制动措施,使用时间不宜过长,病情稳定或者治疗结束后,应及时解除约束。
需较长时间约束者,每2h松解约束带1次并活动肢体,并协助患者翻身4.准确记录并交接班,包括约束的原因、时间,约束带的数目,约束部位,约束部位皮肤状况,解除约束时间等
5
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- 患者 约束 操作 流程