患者病情评估操作规范程序及评分系统_精品文档.doc
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急诊科
患者病情评估操作规范与流程
患者就诊急诊全程需全面要求医师对患者进行病情评估。
现就我急诊科“患者病情评估”工作做如下规定:
重点范围:
医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
评估包括:
急诊病人病情评估、留观病人再评估、出科前评估。
重点加强急危重患者、高龄患者的病情评估。
患者评估的项目:
包括入院病情评估、诊断及治疗效果评估、出科前情况评估等。
评估标准与内容:
主要采用急诊科病情分级标准、急危重症患者APACHE评分、《患者病情判断和评分表》等。
时限要求:
急诊入院患者应在入院后立即行病情评估;对于急诊留观患者留观时间不超过72小时,72内完成疾病诊断及治疗效果评估;急危重症患者立即评估;出科患者完成出科前评估。
记录文件格式:
门诊患者评估,直接记录评估方式及结论于门诊病历当中;留观患者诊断及治疗效果评估,应直接记录在留观病历中;无专用表格的,在病程记录中记录,格式如下:
20年月日急危重症(留观)患者病情(或者XX)评估记录
主任(主治)医师XX、住院医师XX、主诊医师XX今日查房后,采用XX方法,对患者XX情况进行了评估,情况如下:
一、采用的评估方式:
二、评估得分、结论:
三、处置意见:
记录医师:
上级医师:
评估操作规范与程序:
入院普通患者病情评估由接诊医师初步评估,对于初步评估后病情分级≤III级者应上报急诊值班二线(或三线)汇同二线(或三线)医师二人以上一同完成;急危重症患者,由主治医师以上职称人员汇同主诊医师及ICU医师共同完成,特殊情况下上级医师未到位时,可由在场医师一人完成,上级医师复核并签字认可。
留观期间病情评估、诊断及治疗效果评估应由评估当日的二线及主诊医师一同完成;出科前评估须有主治医师以上职称人员参与。
患者病情评估制度执行情况考核:
科室日常督促,定期考核患者病情评估工作;职能部门每半年实施检查、考核、评价,对考核结果定期分析,及时反馈,落实整改,保证医疗质量。
急诊门诊病人病情评估流程
首诊医师在接诊分诊患者后立即对病人进行初步评估
做出初步诊断
制定治疗方案并记入病程
接诊护士对急诊入院患者进行病情初步评估、分诊
急危重症者报告值班二线
接诊医师、二线共同二次评估,必要时请相关科室会诊
主管医师将评估结果告知患者并签字
急诊门诊停留期间根据病情变化随时评估,完善相关检查及必要治疗,需住院者联系住院治疗
急诊留观病区病人病情评估流程
主管医师在患者入院后48小时内对病人进行全面评估
做出正确诊断
制定治疗方案并记入病程
住院期间根据病情变化随时评估
主管医师将评估结果告知患者并签字
附录:
急诊科病情分级标准
一、病情分级标准:
分级及处理
特征描述
生命体征
I级
危急:
立即
处理:
立即进入抢救室救治
危及生命,未得到紧急的救治,患者可能死亡。
心搏呼吸骤停、严重呼吸困难、休克、昏迷(GCS<9)、复合伤、急救车转来明确危急症患者
收缩压<75mmHg
呼吸频率<10次/分或>30次/分
SpO2<85%
II级
危重:
10分钟内
处理:
立即入抢救室监护重要生命体征
生命体征不稳定,有潜在生命危险状态。
到达后10分钟内未得到救治,患者病情严重,或短时间内恶化,或危及生命,或导致器官功能衰竭。
胸痛,气促,含服硝酸甘油不缓解;ECG提示急性心肌梗死;呼吸窘迫、非COPD患者SaO2<90%,活动性出血
收缩压<90mmHg或≥210mmHg
舒张压>120mmHg或≤30mmHg
脉搏<50次/分或>150次/分或不规律
SpO2为85%与93%
III级
紧急:
30分钟内
处理:
安排诊区优先诊治
可能危及生命或情况紧急,生命体征稳定,有状态变差的危险
收缩压≥180mmHg或≤210mmHg
舒张压>110mmHg
SpO2为93%~97%
IV级
不紧急:
60分钟内
处理:
安排诊区顺序急诊
有潜在危险性,低紧急度
护士每30分钟评估候诊患者病情。
除非病情变化。
生命体征正常,有不适主诉或症状
V级
非紧急:
120分钟内
处理:
解释、观察
不属于真正的急诊范畴,患者无需急诊处理,但要求在急诊就诊,可等待就诊
患者的病情为慢性或较轻,在到达后2小时内进行治疗,不会对症状和临床治疗结果产生影响。
生命体征正常,需要每60分钟检查1次。
二、注意要点
(一)脉搏
两种异常脉搏应该引起注意,要求患者进入急诊抢救室,并且分诊红色分级。
1.脉搏<40次/分(必须确认是否存在传导障碍)。
2.脉搏>120/分(必须确认是否存在节律障碍)。
(二)动脉血压
两种异常的血压应该引起高度注意。
1.动脉收缩压<80mmHg。
2.动脉收缩压>200mmHg。
,
对于这两种异常现象,分诊护士应该确认右上肢动脉压与左上肢动脉压之间是否一致。
如果存在明显的不一致,提示可能存在主动脉夹层。
(三)体温
用鼓膜体温计测得的中心体温,两种异常的体温应该引起注意
1.T<33℃:
必须用体温计进行精确确认。
2.T>39.5℃:
必须用低体温计进行精确确认。
(四)外周血氧饱和度(Sp02)
当SpO2低于90%时提示为一种严重的征象。
出现时必须寻找耐受良好或者耐受不良的征象。
耐受不良的征象呼吸频率>25次/分,吸气时间延长,发绀,大汗。
(五)血糖检测
当患者出现以下症状时分诊护士需要对其行血糖检测:
①全身不适;②昏迷;③醉酒;④烦躁不安,意识模糊,淡漠;⑤警觉障碍;⑥癫痫。
两种异常血糖应该引起注意:
①血糖<2.8mmol/I;②血糖>16mmol/L。
(六)呼吸频率
两种异常的呼吸频率应该引起注意。
1.呼吸<10次/分询问可能的中毒史,进行有效的神经系统评估,预见药物过量的情况。
2.呼吸>25次/分将患者置于半卧位置,分诊Ⅱ将患者送至抢救区。
(七)疼痛
如果患者在急诊分诊台就诊时疼痛评分>7分,分诊护士将患者分诊Ⅱ,并将患者送至抢救区或诊区优先就诊。
1.对以下指标进行准确询问①疼痛位置;②疼痛持续的时间;③疼痛的强度;④疼痛诱发因素;⑤患者是否进行镇痛治疗。
2.6种类型的疼痛必须引起特别的注意:
①头痛;②腰痛(肾结石?
_);③年轻女性腹痛(宫外孕?
);④怀疑脱位;⑤睾丸疼痛(睾丸扭转?
);⑥胸痛:
绞窄痛Ⅱ、胸骨紧缩痛Ⅱ、咳嗽或吸气时疼痛Ⅱ或Ⅲ。
胸痛分级标准
胸骨后压榨性疼痛
向颌下、四肢放散
伴有晕厥
双上肢收缩压之差>20mmHg
I
抢救区
18导联ECG
通知医生
非典型疼痛、胸部两旁
伴随身体不适
有呼吸困难
肢端发绀
花斑
恶心呕吐
外周皮肤黏膜苍白
败血症症状(发热,低体温等)
咯血
神经系统症状
Ⅱ
做18导联ECG
抢救区
高血压分级标准
收缩压>210mmHg或舒张压>110mmHg
伴随以下情况
脑血管情况:
意识障碍、恶心、神经系统症状、
痉挛、抽搐
呼吸系统呼吸困难、发绀
伴随胸痛-
妊娠
I
抢救区
单纯性收缩>210mmHg
或舒张压>110mmHg
Ⅱ
诊区
ECG
立即通知医师
收缩压180~210mmHg
舒张压<110mmHg
Ⅲ
诊室
收缩压单独<180mmHg
Ⅳ-Ⅴ
诊室
心动过速分级标准
P≥180次/分
呼吸心搏停止
大动脉搏动消失
I
抢救区
ECG
通知医师
P<50次/分或≥150次/分
持续发作<48小时
急性突然发作、呼吸困难、发绀、皮肤发花、大汗、恶心呕吐、晕厥、周身不适、皮肤苍白,有胸痛伴随症状、神经系统伴随症状
Ⅱ
抢救区
ECG
通知医师
P120~150次/分
心律失常>48小时
Ⅲ
诊室
呼吸困难分级标准
呼吸停止或呼吸暂停
意识丧失、glasgow<12L/分、无活动、咳血、
咽部水肿的呼吸困难、发绀、不能言语、有无腹式呼吸、peakflow<150L/分或<30%、不能自行实施操作
I
抢救区
不能平卧的患者,尊重患者的体位,给予半卧
中等咽部疾病引起、无紧急情况、脓毒血症、发热、低体温、发绀、可听见哮鸣音、不能平卧、情绪烦躁、意识模糊、大汗出汗、皮肤苍白、有过敏史、晕厥、心悸、外伤、胸疼痛、呼吸困难突然发生时间<6小时、peakflow≥150~<300L/分
Ⅱ
同上
休息有呼吸困难>6小时、peakflow/>300~<400L/分、易激动、烦躁
Ⅲ
诊室
活动出现憋气>24小时、peakflow>400L/分、意识正常
Ⅳ
诊室
血流动力学和呼吸系统参数分级
分级
心率
呼吸
SpO2
收缩压
舒张压
I
停止
P≥180次/分
呼吸停止或呼吸暂停
R<10次/分orR≥40次/分
≤85%
<75mmHg
Ⅱ
P≥150次/分orP<50次/分
不规律的脉搏
R≥30次/分
>85%
<90%
≥75mmHg
≤90mmHg
≥210mmHg
≤30mmHg
或≥120mmHg
Ⅲ
P:
120~150次/分
心律失常
R≥25次/分
orR<30次/分
≥90%
≤93%
≥180mmHg
≤210mmHg
Ⅳ-Ⅴ
P:
50~120次/分
R10~25次/分
>93%
90~180mmHg
腹部疼痛分级标准
T>38℃或%35.5℃,BP>100mmHg
疼痛评分>7分
Ⅳ级平卧镇痛
糖尿病患者检测血糖>14mmoL/L
有酮味
Ⅳ级
Ⅳ级查尿常规、血酮体
呕血、黑便
Ⅱ级血红蛋白、粪常规
严重外伤
Ⅱ级
烦躁不安
Ⅱ级
上腹痛
Ⅱ级ECG
女性小腹痛
血压异常,有不规则月经史
Ⅳ级查尿hCG
Ⅱ级
外伤分级标准
严重外伤
血流动力学改变
面色苍白+++
I级
抢救区抗休克治疗
急性腹部外伤
Ⅱ级
抢救区
检查:
体重、血压、血氧、皮肤颜色、意识情况、血常规、尿常规
创伤>24小时
皮裂伤、挫伤、外伤后神经性反应
一般情况良好
Ⅲ级
诊室测定各项指标
常用患者病情评估评分表
非特异性疾病病情程度评价和预后预测系统
APACHEⅡ
是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。
也可用于混合病种。
临床应用:
非特异性疾病病情程度评价和预后预测方法。
适用于ICU、急诊。
数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值.;评估前,需要检查生命体征,血常规,电解质,血气分析,肾功检查。
如果暂时缺如,也可以以正常值替代,以得出分值,先行评估。
事后修正。
APACHEⅡ、Ⅲ评分,分3部分:
急性生理学评分,年龄评分,慢性健康状况评分
临床意义:
分值越高,提示病情越重,死亡率越高。
动态分值反应病情演变和治疗效果
预测死亡率准确性:
APACHEⅢ>Ⅱ>
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