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电脑打印病历通用模板汇编
姓名:
科别:
床号:
住院号:
姓名:
张三
工作单位:
光明中学
性别:
女
职业/工种
退休教师
年龄:
58岁
户口/居住地址:
上海三林镇天花庵卫家116号
籍贯:
上海
供史者(可靠性):
患者本人(可靠)
婚姻:
未婚
入院时间:
2009年6月1日10:
00
出生地:
上海黄浦区
病史采集时间:
2009年6月1日10:
15
主治医师首次查房诊断
1、慢性肾炎、慢性肾功能不全,尿毒症期
2、肾性高血压
签名:
日期:
主诉:
反复泡沫尿、乏力五年,恶心呕吐一月。
现病
史:
(1、发病情况)患者五年前无明显诱因下出现发热,(2、主要症状)多为白天低热,最高体温不超过38℃,(3、伴随症状)伴尿呈泡沫状,无腰痛腰酸、无尿色变红,(4主要阴性症状)无盗汗咳嗽或咯血,(5、诊疗情况)到当地医院就诊,尿检发现有明显的蛋白尿,无明显浮肿、高血压,当时考虑为“慢性肾炎”,予住院治疗1月后,症状明显好转。
出院后间断性中西药保守治疗,未监测肾功能。
(2、主要症状)三月前又出现乏力、尿呈泡沫状,(3、伴随症状)伴下肢浮肿、食欲减退、频繁呕吐,(4、主要阴性症状)无发热畏寒,无血尿腰痛酸等症状,来我院查血肌酐为696umol/L。
为行血液透析治疗,门诊以“慢性肾炎,慢性肾功能衰竭,尿毒症”收住入院。
(6、一般情况)入院以来,患者精神尚可,胃纳差,体重减轻,大便正常,睡眠差。
既往
史:
(1、疾病史)既往体健,无类似疾病史,(2、传染病史)否认结核、伤寒、血吸虫病等传染病史,(3、过敏史)否认药物、食物过敏史,(4、手术外伤史)否认重大手术外伤史,(5、输血史)否认输血史,(6、接种史)预防接种史不详。
个人
史:
(1、出生/居住地)出生并居住于原籍,(2、接触史)否认疫水、疫区接触史,(3、嗜好和爱好)喜好体育运动,否认烟酒嗜好,(4、职业/工作条件/毒物史)长期从事教师工作,无毒物接触史,(5、冶游史)否认冶游史。
月经
史:
12
1999-5,绝经后无异常阴道出血史。
婚育
史:
(1、结婚年龄)25岁结婚,(2、生育史)生育一子一女,健康,(3、爱人情况)爱人健康。
家族
史:
(父母情况)父母均体健,(兄弟姐妹情况)兄弟一个,健康,(家族遗传病情况)无家族性、遗传性疾病史。
体格检查
T37.2℃
P90次/分
R20/分
BP160/60mmHg
一般
情况:
发育正常,营养一般,贫血貌,颜面浮肿,神志清楚,精神可,自主体位,
检体合作,对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染、出血点,未见肝掌及蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未及肿大。
头颅
:
无畸形,头皮完整无破溃,头发分布均匀。
眼:
眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,眼球运动自如,双侧瞳孔0.3cm,等大,对光反射(+);
耳:
耳廓正常无畸形,乳突处无压痛,外耳道无异常分泌物;
鼻:
鼻外形正常,鼻中隔居中,鼻腔内无异常分泌物,双侧鼻唇沟对称;
口腔:
口角不歪,伸舌居中,口唇无紫绀,口腔粘膜完整,咽无充血,双扁桃体无肿大。
颈部
:
颈软,颈静脉无充盈,肝颈返流征(-),气管居中,双侧甲状腺未见肿大,未闻及血管杂音。
胸部
:
肺脏:
望诊:
胸廓两侧对称,无畸形,肋间隙无增宽,双侧呼吸运动对称;
触诊:
两侧觉语颤对称,未及胸膜摩擦感;
叩诊:
两肺叩诊清音;
听诊:
两肺呼吸音正常,未闻及干湿罗音,未闻及胸膜摩擦音。
心脏:
望诊:
心前区未见异常隆起或凹陷,心尖搏动不明显,未见异常搏动点;
触诊:
各瓣膜区未触及震颤,未及心包摩擦感;
叩诊:
心浊音界未见扩大;
听诊:
心音有力,心率90次/分,律齐,未闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部
:
望诊:
腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉显露;
触诊:
腹软,无压痛,无反跳痛,无肌卫,未及包块,肝脾肋下未及;
叩诊:
叩诊鼓音,移动性浊音(-);
听诊:
肠鸣音6次/分。
外生
殖器及肛门:
未检。
脊柱
四肢:
脊柱无畸形,双下肢无水肿,四肢活动自如。
神经
系统:
四肢肌力5级,生理反射正常,病理反射未引出。
专科检查
贫血貌,面部浮肿,四肢可见凹陷性浮肿。
辅助检查
肾功能(2009-6-2,杨思医院):
肌酐696umol/L,BUN33.9mmol/L,尿酸389umol/L。
B超(2009-6-2,杨思医院):
左肾略缩小。
胸部X线检查(2009-5-30,杨思医院,200013):
提示支气管肺炎。
初步诊断:
补充诊断
1、胆囊结石
签名:
日期:
慢性肾炎
慢性肾功能不全(尿毒症期)
肾性高血压
签名:
日期:
2009-6-110:
15首次病程录
一、病例特点
1、患者,性别,*岁。
2222222222222222222222222222222222222222222222222222222
2222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
2、因……入院,伴随症状,重要既往史。
22222222222222222222222222222222222222
2222222222222222222222222222222222222。
3、体检:
……22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
222222222222222222222222222222222222。
4、辅助检查:
……2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
222222222222222222222222222222222222222。
二、诊断及依据
1、慢性肾炎,慢性肾功能不全,尿毒症期:
……
22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
2、肾性高血压:
……
22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
三、鉴别诊断
1、急性肾功能衰竭:
22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
2、糖尿病肾病:
22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
四、诊疗计划(可分行书写)
1、饮食:
2、2、检查:
3、3、用药:
4、4、注意事项:
医师签名:
2011-8-1710:
15
***
一、当日查房时患者的情况:
患者入院后诉……,无……无……。
查体:
……。
二、补充的病史及体征:
王主治查房时补充病史……,补充体征……。
三、诊断及诊断依据
1、慢性肾炎,慢性肾功能不全,尿毒症期:
……
222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
2、肾性高血压:
……
222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
四、鉴别诊断分析
1、急性肾功能衰竭:
……
2、糖尿病肾病:
……
222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
五、诊疗计划
1、饮食:
2、检查:
3、用药:
4、注意事项:
医师签名:
日期:
2011-8-1710:
15
***
一、当日查房时患者的情况(包括症状、体征、辅助检查结果等)
患者入院后诉……,无……无……。
查体:
……。
二、补充的病史及体征:
王主任查房时补充病史……,补充体征……。
三、分析讨论(围绕患者诊断、治疗、化验检查结果,结合本专业新进展进行讨论)
1、主要诊断的分析(包括诊断依据及鉴别诊断):
2、次要诊断的分析:
222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
3、目前治疗的主要问题或主要矛盾:
222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
4、预后评估:
222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222
2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
5、新进展:
2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222。
四、诊疗意见(可分行书写)
1、饮食:
2、检查:
3、用药:
4、注意事项:
五、注意事项(包括健康宣教、治疗、护理等)
1、注意……
2、注意……
3、注意……
医师签名:
日期:
2009-6-310:
15
***
一、当日查房时患者的情况:
患者症状……。
查体:
……。
检查结果……。
二、对病情的分析
患者……
三、诊疗意见(不需分行)
1、优质低蛋白饮食;2、改善肾功能(肾衰宁);3、改善贫血(怡宝、福乃得);4、控制血压(波依定、倍他乐克);5、对症支持治疗;6、完善检查(血气分析、肾功能等)。
医师签名:
日期:
2009-6-310:
15
***
一、当日查房时患者的情况:
患者症状……。
查体:
……。
检查结果……。
二、对病情的分析
患者……
三、诊疗意见(不需分行)
1、优质低蛋白饮食;2、改善肾功能(肾衰宁);3、改善贫血(怡宝、福乃得);4、控制血压(波依定、倍他乐克);5、对症支持治疗;6、完善检查(血气分析、肾功能等)。
医师签名:
日期:
2009-6-516:
00
抢救记录
抢救者:
***副主任医师,***主治医师,***医师,***护师,***护士
抢救过程:
患者于上午10时许,在输注青霉素液体约10分钟后,出现畏寒、全身发抖,并出现胸腹部皮疹,老年输液反应,伴有青霉素过程反应,立即停止输液,予地塞米松和葡萄糖酸钙静注,约15分钟后,症状消失,测体温38.2℃。
注射1小时后复测体温,并注意皮疹、生命体征等情况。
抢救结果:
成功。
签名:
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