股骨粗隆间骨折中医诊疗方案优化.docx
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股骨粗隆间骨折中医诊疗方案优化
2013年股骨粗隆间骨折中医诊疗方案
一诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断:
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.9-94)。
(1)年龄:
股骨粗隆间骨折多见于老年人,女性稍多。
(2)病史:
多有外伤史。
(3)症状:
髋部疼痛,肿胀明显,大粗隆处压痛,典型外旋、短缩畸形,可触及骨擦音,功能障碍。
(4)X线摄片检查可明确诊断及类型。
2、西医诊断:
参照《实用骨科学》第三版(徐银坎、葛宝丰、胥少汀编著,人民军医出版社,2008年)。
(1)多见于老年患者。
患髋直接或间接暴力外伤史。
(2)外伤后引起髋部剧烈疼痛,不能站立或行走。
(3)患髋肿胀,局部皮下淤血,下肢外旋短缩畸形明显,大粗隆部压痛明显。
(4)拍摄x光片可明确骨折及分型。
(二)骨折分型
参照《中医病证诊断疗效标准(1995年)》中华中医药学会骨科分会制定的股骨粗隆间骨折的症候分类标准。
1、顺粗隆间型:
伤肢有短缩,内收,外旋畸形,骨折线自大粗隆顶点开始,斜向内下方行走,达小粗隆部。
2、反粗隆间型:
伤肢有短缩,外展,外旋畸形,骨折线自大粗隆下方斜向内上方,达小粗隆的上方。
3、粗隆下型:
骨折线经过大小粗隆的下方。
此外,尚有Evans分型,参照人民军医出版社出版《实用骨科学》第三版中介绍的Evans分型系统进行分型。
I型:
顺粗隆间骨折,无骨折移位,为稳定型骨折。
II型:
骨折线至小粗隆上缘,该处骨皮质可压陷或否,骨折移位呈内翻畸形。
IIIA型:
粗隆间骨折+小粗隆骨折,内翻畸形。
IIIB型:
粗隆间骨折+大粗隆骨折,成为单独骨折块。
IV型:
粗隆间骨折+大小粗隆骨折,亦可粉碎骨折。
V型:
反粗隆骨折,即骨折线自小粗隆至大粗隆下。
二、治疗方案
(一)固定
1、外固定
(1)无移位的稳定型骨折,行下肢外侧长石膏板固定制动,亦可行患肢长沙袋加丁字鞋外展中立位制动8~12周,伤后即可逐步开展功能锻炼。
(2)对于有移位骨折的老年患者,伴有严重心脑血管疾患等手术禁忌症,以及拒绝手术者,或糖尿病需要治疗等待手术者,根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节骨牵引;一般高龄患者皮肤条件较差,应以骨牵引为主。
骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端向前,远端向后移位者,应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。
对于髋内翻同时合并有明显向前成角,股骨颈前倾角消失或变为负角者,可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。
2、内固定
我科选择股骨近端锁定钢板固定,作为治疗股骨粗隆间骨折的首选方案。
手术方法:
手术时均采用硬膜外麻醉,患者仰卧于骨科手术床上,患髋垫高,取外侧切口入路,以股骨大粗隆顶点向远侧切开,显露股骨大小粗隆及下方部分骨干,先复位大、小粗隆,并用拉力螺钉固定之,再牵引复位骨折,见对位良好,患肢外展30°、内旋15°固定在手术台面上,用2枚克氏针临时固定大粗隆与股骨颈,在大粗隆下5~10mm处安置相应长度的解剖型锁定钢板,近端沿斜孔在螺钉导向套筒引导下向股骨颈先钻入1枚导针,然后沿导针钻孔,探针探测孔的四壁,确定四壁为骨质,旋入一枚锁定螺钉,再于钢板远端以1枚螺钉固定,防止远端旋转,于股骨近端用一枚螺丝钉固定,建立钢板于骨段的稳定框架;再分别于股骨近端沿斜孔在螺钉导向套筒引导下向股骨颈再钻入2枚导针,沿导针向股骨颈钻孔,探针测探钻孔四壁是否都是骨质,确定无误后分别再旋入头颈方向2枚锁定螺钉,螺钉长度要求距股骨头软骨面5~10mm;骨折远端依次拧入锁定螺钉,经C型臂透视确保骨折对位对线满意后关闭切口。
(二)药物治疗
1、外治
可以外敷膏剂、散剂等,也可采用熏、洗等方法。
骨折早期可外敷具有清热解毒、消肿止痛、活血化瘀的膏、散剂,如双柏膏(散)、消瘀止痛膏、金黄膏(散)。
骨折中后期可选用具有温筋通络、化瘀止痛中药汤剂熏洗局部。
我科选用活血止痛散(山东中医药大学附属医院方)(药物组成:
透骨草、延胡索、当归尾、姜黄、川椒、海桐皮、威灵仙、川牛膝、乳香、没药、羌活、白芷、苏木、五加皮、红花、土茯苓各10g)。
2、内服
按骨折三期辨证施治进行分期治疗。
(1)骨折初期(血瘀气滞证):
治法:
行气活血,消肿止痛。
方药:
桃红四物汤加减。
桃仁10g红花10g归尾10g赤芍15g
生地12g川牛膝20g灵脂10g丹参20g
泽兰30g泽泻30g木香10g苏木15g
中成药:
三七伤药片、活血止痛胶囊、接骨七厘片等。
(2)骨折中期(瘀血凝滞证):
治法:
和营止痛。
方药:
和营止痛汤加减。
当归尾12g赤芍15g川芎10g、桃仁10g
乳香10g没药10g苏木15g续断15g
乌药10g陈皮10g木通10g甘草5g
中成药:
接骨丹(本院制剂)等。
(3)骨折后期(肝肾不足证):
治疗方法:
补益肝肾。
方药:
壮筋续骨汤加减。
当归12g川芎10g白芍10g熟地10g
杜仲15g川断15g骨碎补12g补骨脂10g
菟丝子15g地鳖虫10g刘寄奴10g党参10g
炙黄芪20g怀牛膝20g陈皮g
中成药:
续断紫金丹等。
3、静脉用药
术后静脉给骨肽50—100mg/次,每天一次,以促进骨折愈合。
(三)康复锻炼
1、功能锻炼
无论患者是否手术,都应尽早进行功能锻炼,有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。
练功治疗是中医一大特色,有利于促进循环,消退肿胀;增强骨折部生理应力,促进愈合;促进肢体功能恢复;防止关节粘连和强直;防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。
早期练功活动应在不负重状态下开展,后期练功可借助康复器械锻炼。
(1)牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼,牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动;1~2周开始直坐床上抬臀运动。
3~4周后,两手拉吊环,健足踏在床上,作抬臀活动,臀部可完全离开床,使身体与大腿、小腿成一平线,以加大髋、膝关节活动范围。
(2)手术患者功能锻炼量化。
初期:
(术后1~2周)
以患肢的肌肉舒缩活动为主,目的是促进患肢血液循环,减轻肿胀,防止血栓形成、关节僵硬,利于骨痂生长,功能锻炼应循序渐进,以不感到疲劳和痛疼为主。
a、手术当日6小时后,指导患者进行主动或被动的足趾运动。
b、术后第1~2天,开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动,每日3~4次,一天约完成500个;指导患肢股四头肌和臀肌的等长舒缩(静力舒缩)运动,每日3~4次,一天约完成500个。
c、术后第3~5天,可抬高上身20~30°,可逐渐进行膝关节的伸屈运动,动作轻柔,被动逐渐转为主动活动,同时可进行全身的功能锻炼,患肢平卧或半卧,患肢外展中立,健侧下肢屈膝支撑床面,双手拉住吊环,并协助患者下身,臀部做引体向上运动,一般每次活动10分钟,术后早期定时按摩下肢肌肉,促进血液循环,防止肌肉萎缩及静脉血栓形成。
中期:
术后2~4周。
一般术后2周拆线,逐渐被动活动髋关节,但屈曲不易超过90°,并在初期运动的基础上增加运动量和强度,同时做直腿抬高训练,足跟距床20cm,在空中停留5~10s放下,每次30~50下,每天3~4次,在不负重的情况下进行各关节的功能锻炼,4周后床边活动及扶双拐或步行架不负重练习。
后期:
术后5~12周。
术后5~12周,对症锻炼,使肢体功能尽快恢复。
6周内避免髋关节主动内收及屈曲;8周后根机X线骨折愈合情况,有骨痂形成及内侧骨折线模糊者,可开始部分负重;12周后自由负重,严禁患侧卧位及骨质疏松者过早负重,术后功能锻炼应延续至出院骨折完全愈合时。
后期膝或踝关节粘连可以选用CPM等康复设备进行康复治疗,每日1次~2次,每次30分钟。
注意事项:
(1)扶拐行走要领:
先挪拐,后走路,患肢走一步,健肢跟半步。
(2)循序渐进,负重练习。
一般不宜负重太早,应据X照片显示愈合情况,再考虑患肢逐步负重锻炼。
(四)中医特色疗法
红外线治疗仪、电脑骨伤治疗仪、电脑骨折愈合仪等理疗,以促进炎症消散、提高药效、改善血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。
每日1次~2次,每次30分钟。
(五)并发症及防治
1、下肢深静脉血栓:
下肢深静脉血栓,是老年股骨粗隆间骨折常见的高危并发症之一,围手术期预防很重要。
下肢行主被动锻炼、术后给低分子肝素钙治疗腹部皮下注射、发挥中医药特色,活血化瘀,补气通脉,利水消肿。
下肢深静脉血栓的预防方案:
(1)基本预防措施
a手术操作轻巧、精细,避免损伤静脉内膜。
b规范使用止血带。
c术后抬高患肢,防止深静脉回流障碍。
d对患者进行预防静脉血栓知识教育,鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作。
e术中和术后适度补液,避免脱水而增加血液黏度。
(2)物理预防措施
a足底静脉泵(VFP)、间歇充气加压装置(IPC)均利用机械HFS,髋部骨折手术性原理促使下肢静脉血流加速,避免血液滞留,降低术后下肢DVT发病率,与药物预防联合应用疗效更佳。
单独使用物理预防适用于合并凝血异常疾病,有高危出血因素的患者。
对于患侧肢无法或不宜采取物理预防的患者,可在对侧肢实施预防。
建议应用前筛查禁忌。
以下情况禁用物理预防措施:
充血性心力衰竭,肺水肿或腿部严重水肿。
下肢深静脉血栓症、血栓(性)静脉炎或肺栓塞;
间歇充气加压装置不适用于腿部局部情况异常(如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术)、下肢血管严重的动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。
b腓肠肌挤压:
术后24小时不间断人力挤压腓肠肌,挤压时操作者手掌贴附于表面后外侧,有节律地从下往上、由轻到重,反复挤压腓肠肌,频率为40/分左右,以患者感觉舒适、不引起痛疼为宜。
(3)药物预防措施
有出血风险患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血危险的关系。
a低分子肝素钙:
低分子肝素钙,是目前公认的用于预防下肢深静脉血栓预防的首选药物。
DVT开始预防的时间和时限:
骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后12~24h,一阶段DVT并没有明显的临床表现,但后果严重,对DVT的预防应尽早进行。
DVT开始预防的时间:
选择DVT药物预防的时间窗选择应权衡风险与获益:
理论上,越接近手术给药,血栓预防的效果越好,但同时发生出血并发症的危险越高。
对于大部分接受低分子肝素预防的骨科大手术患者,术前给药和术后给药抗凝疗效相似,但术前给药出血风险相对较高。
术后开始预防时间距离手术越近,抗凝疗效越显著,但同时也会带来更高的出血风险。
物理预防措施不会增加出血风险,可以在骨科大手术前、术中或术后应用。
预防DVT时限:
骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周,术后DVT的危险性可持续3个月。
因此,在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于7~10d,必要时可延长至28~35d。
低分子肝素钙的用法用量:
用法:
应皮下注射,不能用于肌肉注射。
腹壁垂直皮下注射法:
在距脐部上下5cm,距脐部左右10cm,避开脐周1cm,用左手捏起腹部皮肤形成以皱褶,右手持注射器,针头应垂直进针,而不是斜着进入捏起的皮肤皱折。
回抽无回血,缓慢注入,注射时间30s,注射期间保持皱褶,直到注射完成。
注射完毕用棉签按压,按压时间在10min以上或更长。
力度以皮肤下陷1cm为准,按压时不可揉擦,忌热敷,嘱患者用整个指腹按压。
采用以患者脐部为中点,作十字线将腹部分成四个象限,注射时自患者的腹壁从左向右、自上而下,四个象限顺时针轮换注射,间距大于2cm,可减少皮下出血发生率及出血面积。
用量:
对于骨科手术,硬膜下麻醉方式者术前2至4小时慎用。
第一天术前12小时,术后12小时及24小时各皮下注射给药40AXaIu/kg。
术后第2、3天每天给药40AXaIu/kg,术后第4天起每天给药60AXaIu/kg。
至少持续10天。
(规格:
1ml5000AXaIu、0.5ml5000AXaIu,我院是前一种规格。
)
实际应用时可参考下列剂量。
体重术前至术后第3天(AXaIu)术后第4天起(AXaIu)
<50kg0.4ml(2000)0.6ml(3000)
50-70kg0.4ml(2000)0.8ml(4000)
≥70kg0.6ml(3000)1.4ml(6000)
附:
药物预防禁忌证:
绝对禁忌证。
①大量出血:
指能够改变患者治疗过程和治疗结果的出血,对于大量出血病例,如未开始抗凝,应推迟;如已经开始,应立即停止,同时停止康复训练,并予以制动。
明确的活动性出血或多发创伤病情不稳定的患者是抗凝的禁忌证;②骨筋膜室综合征;③肝素诱发血小板减少症;④严重头颅外伤或急性脊髓损伤。
相对禁忌证。
①既往颅内出血;②既往胃肠道出血;③急性颅内损害/肿物;④血小板减少或凝血障碍;⑤类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血。
b中药针剂预防:
行脉络宁或复方丹参注射液20ml加生理盐水250ml静脉点滴。
(4)功能锻炼:
术后应指导和鼓励患者进行科学正确功能锻炼,以加快静脉血流速度,减少水肿,改善血流动力学,防止红细胞聚集,防止血栓形成,术后6h可环行按摩并轻捏小腿肌肉,足趾做屈伸活动。
术后第1天起,指导患者上下午进行各50次双侧踝关节背伸和跖屈交替运动及双侧股四头肌收缩运动,术后第2天,抬高床头30度左右做小腿运动如关节背伸、背屈及旋转,第3天引流管拔除后,患者在主动锻炼的同时可持续被动运动锻炼。
术后第5天,进行坐位练习。
术后第7天,患者可由坐位到立位,双手拉住床上吊环,移至健侧床边,重心在健侧,缓缓移到床边下垂,健肢负重。
(5)护理干预
心理护理:
股骨粗隆间骨折最多见于老年人,而这些患者往往心理调节能力、心理承受能力都较差;他们害怕手术;有些甚至掺杂家庭因素,对这些病人在护理工作中,根据每个患者的特性,多查房,及时给予耐心的解释和安慰,关心体贴患者,及时解决其生活问题、舒适问题、疼痛问题、睡眠障碍问题,取得其信任以增强或保持其战胜疾病的信心。
多列举成功的例子,甚至可以将其与成功手术的同病种患者安排在同一间病房,充分利用现有的资源进行术前心理安慰。
疼痛护理:
骨折本身、手术后都可带来疼痛,在临床护理工作中,疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征,日益引起人们的重视。
疼痛往往导致内分泌紊乱,失眠,精神差,疼痛致使患者主动活动明显减少,尤其是合并有高血压、糖尿病等的情况下更可能增加血栓形成的风险。
一旦出现症状,除了心理安慰外,骨折处适当制动,根据情况给予肌松药或止痛药。
饮食调节:
股骨粗隆间骨折病人卧床时间长,往往都合并有一定程度的胃肠道功能紊乱,消化、吸收能力差,住院期间应该以高蛋白、高纤维素、低脂饮食为主,适当补充维生素。
高脂饮食不仅难以消化同时增加血液的粘稠度,从而更易形成血栓。
体位护理:
抬高患肢,血液回流增加,减少在患肢血管内停留时间从而较少血栓形成。
(6)发挥中医优势特色。
血栓的形成,属于中医瘀血的范畴,病因不外外伤直接致血脉损伤,瘀血内阻;内伤不过是阴阳气血失调,老年人元阴元阳本已虚亏,阴不足则血化生乏源,致血少而滞涩成瘀;阳不足则血失温煦鼓动,致血运迟而滞涩成瘀。
气滞直令血滞,气虚无力行血,阴血亏少粘滞,复加血少无以载气等等,悉皆致瘀阻血脉。
外伤骨折直损脉气,复加老年阴阳本虚,故极易导致血脉瘀阻。
治疗当谨守病机,各司其属,标本兼治,化瘀行气,不离气血阴阳;利水消肿,随机适度,不可损及其本。
中医早期以桃红四物汤加减方为基础。
桃仁10g红花10g归尾10g赤芍15g
生地12g川牛膝20g灵脂10g丹参20g
泽兰30g泽泻30g木香10g苏木15g
舌瘀点、下至瘀肿、脉沉或弦涩者,加地龙12g,水蛭5g(焙干研末,分二次温水冲服)生黄芪60g,以破瘀通脉,补气通络。
兼肾阴虚证者,合左归丸加减。
兼肾阳虚证者,合右归丸加减。
2、创伤性急性精神障碍的治疗
创伤性精神障碍是由于创伤导致大脑能量供应不足、脑缺氧、毒素作用、水电解质与酸碱平衡紊乱、应激反应、中枢神经递质的改变而出现的一类精神性疾病。
常表现为数天内发生的一种可逆的急性精神紊乱,包括意识、认知、记忆定向、精神运动行为及睡眠等方面的紊乱。
临床表现:
患者多有48h未眠史。
躁动型患者主要表现为:
烦躁、躁动、谵妄谵语、认知障碍、不能分辨周围人群、具有盲目性的精神运动性亢奋。
抑郁型患者主要表现为:
萎靡、木讷、对人事木然、谵语、意向性活动减少、食欲减退。
病机:
脑为元神之府,心主血脉而藏神,老年人元阴元阳本虚,肾主藏精,精能生髓充脑;阳气者精则养神,阴亏阳虚,阴阳失调,脑失濡润温养,则神志为之动变。
创伤致瘀血阻脉,瘀阻心窍,心不藏神,则神志为之动变。
故创伤后精神障碍,其本不离心肾阴阳,其标不离瘀血内阻。
故治当补肾之阴阳,以令心肾相交神安其宅,兼活血化瘀通脉以令心窍通达,神归其府。
证见烦躁、躁动、谵妄谵语、认知障碍、不能分辨周围人群、具有盲目性的精神运动性亢奋,舌红少苔、少神、烦躁、脉弦细者,主以三甲复脉汤合桃红四物汤加减,填补肾阴,以滋阴潜阳;活血通脉以通窍安神。
生地20g、麦冬10g、阿胶10g、生龟板30g
生鳖甲20g、生牡蛎30g生白芍15g炙甘草10g
桃仁10g红花10g归尾10g赤芍15g
川牛膝20g灵脂10g丹参20g
如舌干红少苔,扪之少津,口干燥,食少,脉细弱者,加太子参30g,石斛30g,乌梅10g,以酸甘化阴,补养胃阴。
证见萎靡、木讷、对人事木然、谵语、意向性活动减少、食欲减退,舌淡胖,苔白滑,脉沉无力者,主以桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤合右归丸加减。
熟地12g炒山药10g山茱萸10g鹿角胶10g
当归10g杜仲10g肉桂10g制附子10g
生龙骨30g生牡蛎30g桃仁10g红花10g
川牛膝20g灵脂10g苏木15g石菖蒲10g
如兼舌淡胖,食少便溏,畏寒,脉沉无力者,去熟地加炒山药至30g,炒白术10g,干姜10g,党参12g,以温补脾肾阳气。
如兼舌淡胖,面色萎黄,乏力少神,食欲低下、脉缓或少力者,加生黄芪30g,党参15g,以补气。
(六)护理
股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症,易导致严重后果,因此,护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。
1、骨折早期护理
(1)心理护理:
老年患者顾虑多,对预后缺乏信心,对治疗反应消极,护理应重点从心理上解除顾虑,与患者建立融洽友好的关系,取得患者的信任,使其积极配合治疗。
(2)生活护理:
给予安静舒适的环境,保证其充足的睡眠,给予易消化食物,并注意预防卧床所带来的并发症,如肺炎、褥疮、泌尿系感染等。
(3)牵引护理:
注意牵引针孔的护理,牵引的体位应始终保持患肢外展中立位,牵引重量一般为8~10kg。
(4)做好术前准备:
术前准备对股骨粗隆间骨折甚为重要,应详细了解入院者的病情,听其主诉时应向家属询问清楚。
患者反应迟钝对病伤不敏感易掩盖临床症状,检查时应详细全面了解其是否存在合并症或内科疾病,针对其合并症,术前及早给予对应处理。
2、骨折中期护理
(1)搬运及卧位:
术后病人麻醉作用未完全消失,肢体仍处于无自主状态,搬运时注意患肢体位切勿过度伸、屈及外展活动,一般采取三人平托搬运,必要时给予牵引。
(2)牵引针口的护理:
注意观察针口的渗出、感染情况,渗出多时应及时更换敷料,针口感染多在术后3~7天出现,局部红肿、疼痛是早期感染表现,怀疑针口感染时,应及时对症处理。
(3)指导患者及时恢复功能锻炼:
具体锻炼方法应根据患者全身健康情况、伤情及手术固定稳定性而区别制定。
(4)术后常见并发症的预防与护理:
术后常见并发症为肺炎、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外及针口感染等,针对这些并发症精心护理非常重要。
3、骨折晚期护理
(1)下床活动时,务必有家人保护,注意安全,以防跌倒再次损伤。
(2)加强功能锻炼,预防各种并发症。
(3)定期门诊复查,X线片骨折愈合牢固后,可弃拐负重行走。
(4)因在家活动量减少,故平时应多饮水,防泌尿系感染。
(5)平时注意营养,多晒太阳,逐渐日常生活自理。
三疗效评价
(一)疗效评价标准
1、疗效评价参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。
治愈:
骨折对线对位满意,有连续性骨痂通过骨折线,局部无压痛、叩痛,伤肢无明显缩短,骨折成角小于5°,膝关节屈伸功能受限在15°内,踝关节屈伸活动受限在5°以内。
好转:
对线对位尚可,骨折线模糊,伤肢短缩小于2cm以内,成角小于15°,膝关节活动受限在30°~45°以内,踝关节屈伸活动受限在10°~15°以内。
未愈:
骨折对位对线差,髋内翻25°以上,患肢缩短2cm以上,膝关节活动受限在45°以上,踝关节屈伸活动受限在15°以上,伤肢不能负重者。
2、参照髋关节Harris评分系统评定。
将髋关节的情况分为疼痛(44分)、功能(47分)、活动范围(4分)、畸形(5分)四项,共100分(详细见附表1)。
(二)疗效评价方法
一般根据治疗前后X线表现,及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价。
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