2季度护理质量综合督查汇总科室反馈2剖析.docx

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2季度护理质量综合督查汇总科室反馈2剖析

2012年2季度护理质量综合检查分析、反馈汇总

时间段：

2012年4-6月

检查方式：

护士长夜查、护理部薄弱时段查、专项检查、季度护理质量检查。

检查内容：

护理人员执行值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、输血安全管理制度、急救药品管理、消毒隔离制度、危重患者护理、护理记录、护士行为规范、优质护理服务、病区管理、护理技术操作、住院患者满意度调查、三甲医院评审标准实施细则中患者安全、护理质量持续改进等内容进行全面检查。

综合分析：

一、存在问题

1．制度的培训、学习落实不到位。

2．健康教育知晓率低。

3．专科应急预案、专科护理常规落实不到位。

4．压疮、跌倒/坠床评估及其他项目评估有缺项、不准确。

5．操作前后告知、安全防护告知不到位。

6．消毒隔离执行落实不到位。

7．护理人员对优质护理服务内涵及相关内容知晓率未达标。

8．执行输血时血袋上无受血者信息，输血过程监控落实不到位，夜间输血无双签名。

9．病区各区域的抹布、拖把未严格区分，晨间护理扫床毛巾

未做到一床一巾。

10.安全管理不到位，评估高风险患者防护措施不能全部落实。

二、原因分析

1．护理管理者对护理质量环节、流程管理意识不强。

2．未认真学习、掌握、理解三甲医院评审标准中的护理质量持续改进的重点内容。

3．护士在职培训力度不强。

4．行政事务多，监管不到位，力度差。

5．防范护理风险意识不强。

6．少部分护士责任心不强。

三、整改措施

1．护理部加强护理管理人员对新建制度、措施、流程及培训。

2．各科室在7月份内对护理部、科室新建、完善的制度，应急预案、压疮、跌倒/坠床、护理不良事件的培训、学习、达到人人知晓。

3．组织护理人员对优质护理服务内涵和三甲标准护理人员需要知晓掌握的内容进行学习、考核。

4．护理部、科室加强护理人员对患者的入院介绍、健康教育、出院指导的督查、指导力度。

5．督促护理人员认真执行各项操作规程，做好操作前后告知工作。

6．改变护理质量质控督查模式，由原来的每季度分组检查改

为每月由质控组人员包干检查指导。

附件：

1.薄弱时段、夜查房、专项检查考核分析表

2.各组护理质量质控考核分析表

3.季度综合质量检查扣款统计

护理部

2012年7月17日

附件1

二季度薄弱时段、夜查房、节假日检查考核分析表

主题

2012年2季度护士长夜查房、薄弱时段督查；危重患者护理、护理记录、查对制度、分级护理制度、输血管理制度落实

检查时间

4-6月每周2次夜间查房、每月2次中午、节假日、查房

督查科室

全院临床、医技及专科门诊

主持部门

护理部

参与人员

全院护士长、护理部人员、科室部分副高以上护理人员

存在问题

1.危重患者护理：

晚间护理执行不到位，值班护士对患者十知道掌握不全，床单污染不能及时更换，部分引流管无表示，评估压疮、跌倒等高风险患者防护措施落实不到位，使用安全警示标示未告知患者或家属。

2.护理记录：

少数有缺项、涂改，护理计划与记录不吻合，专科记录内涵差，动态和连续性差，危重患者多的科室不能按时和及时记录。

需要双签名的皮试医嘱、输血医嘱执行不到位。

3.分级护理制度执行不到位，有时不年按时巡视病房。

4.查对制度：

执行输液医嘱后输液带上打钩签名不全，没有使用手腕带参与查对。

5.输血安全管理：

双人执行不到位，少数科室夜间输血记录不全。

值班护士回答应急预案不全。

原因分析

1.中午、夜间值班护士慎独意识不强。

2.人力资源不足

3.护士综合素质不齐。

4.防范分析意识不强。

5.科室、职能部门培训教育不到位。

6.夜班包干制夜班护士不分管患者。

整改措施

1.按整体护理要求加强薄弱时段值班人员。

2.严格禁止一名护士值夜班

3.多渠道、多形式的进行护士基本知识、基础理论培训，提高护士队伍整体素质

4.定期进行护理人员安全警示教育。

5.科护士长、病区护士长加强对危重患者、护理记录、分级护理、输血安全制度、查对制度的督查力度和考核力度。

主题

2012年2季度优质护理质量督查

时间

6月9—10日

督查科室

全院临床科室

主持部门

护理部

参与人员

包丽芬、孟月仙、王萍仙、李惠英、季美莲、刘惠林、李芳、王红丹、刘琴

存在问题

1、一级护理病人擦背、洗脚、剪指（趾）甲，除重症监护及科室ICU病房外，其他均由家属或自聘护工完成。

2、只有重症监护病房及科室ICU有探视管理制度，其他科室均无。

3、外科楼配餐间热水器部分有醒目的防烫伤标志，其余没有，存在安全隐患。

4、科室护士重视一级护理病人，二级护理病人“十知道”多数护士答不全或完全不知晓，扣分较多。

5、患者及家属对健康教育指导知晓率低（≤60%），多个科室未能针对个体情况提供针对性、个性化的护理服务。

6、护理记录缺乏内涵，未体现专科特点及病情动态。

7、全院无投诉调查处理记录。

8、满意度调查表记录不规范（存在问题、整改措施、效果评价）。

9、.科室优质护理服务实施方案只有才开展当年的，缺开展后的各年工作方案。

方案中缺工作目标、进度安排、重点任务、保障措施的内容。

10、.科室的培训计划无具体的培训安排、培训内容、无培训实施记录，三年的资料缺。

重点缺新护士、护理骨干培训计划。

11、医院护士绩效考核制度或方案未以红头文件形式下发，科室欠缺的较多，有的科室未侧重护士的实际工作能力、护理工作数量、质量、技术难度、患者满意度等要素。

原因分析

1、科室护士长对优质护理服务内涵和要求没有完全理解。

2、对优质护理服务重视程度报告。

3、部分科室人床比未达标。

4、职能科室未整理统一的资料目录。

整改措施

1、护理部制作统一的优质护理规范的目录，科室填充内容。

2、在院周会上进行强调。

3、科护士长对所分管片区存在问题大的科室加大指导、督导力度。

4、科室加强对护理人员应知应会、制度、流程、专科护理、危重患者护理技术、生命支持仪器操作的培训。

5、要求科室严格执行护士分层级使用方案，上级护士做好传、帮、带的作用。

6、向社会招聘合同护士50名补充科室。

附件2

二季度各组护理质量质控考核分析

主题

2012年2季度护士长工作质量考核

检查时间

6月24—28日

督查科室

全院临床、医技及专科门诊

主持部门

护理部

参与人员

孟月仙、刘惠林、李惠英、

季美莲、马光兰、马玲

存在问题

1.护理计划内容不具体，与本年度工作脱节，无三甲工作重点内容。

2.大部分科室对开展整体护理工作落实不到位，排班模式不能体现

责任制护理。

3.专科护理常规、工作流程落实不到位，护理人员知晓率低。

4.护理人员不能全面掌握核心制度和护理应急预案。

5.护理人员继续教育与培训落实不到位。

6.护理质量管理小组活动和记录不规范，未能把握核心和重点。

原因分析

1.工作计划拟定在先，工作会议在后，未根据会议精神好要求进行

修改补充。

2.管理理念未完全转变，对优质护理服务的内涵和工作要求理解偏

差。

3.忙于三甲医院及优质护理病房验收工作，忽视基础工作。

4.护理人力资源相对不足，行政事务多。

整改措施

1.护理计划不符合要求的6月30日前按科室护理工作计划、护理

质量计划、护士在职培训计划三方面内容补充完善。

2.科室加强对护理人员核心制度、应急预案、专科护理、基础理论、

三甲知识及内容、优质护理等进行培训、学习、演练。

3.护士长加强自身护理管理知识学习，把握工作重点，做到三甲工

作、推进优质护理工作与日常工作相结合，达到齐头并进。

4.向社会招聘见习、合同护士补充科室，缓解护士的工作压力，降

低护理风险。

主题

2012年2季度病区管理质量考核

检查时间

6月12—13日

督查科室

全院临床科室

主持部门

护理部

参与人员

杨英、查仁慧、林琼芬、施丽香、李艳、普会荣、

存在问题

1.本季度抽查《药物过敏性休克应急预案》，绝大多数护士不能完

全知晓和掌握。

2.患者健康教育知晓程度不高；

3.清洗间各区域用物（拖把、抹布等）标识不规范，清洁工不能严

格按要求分开使用，存在交叉使用现象。

原因分析

1.科室重视程度不够

2.培训力度不够。

3.人力资源不足，工作量大，只能完成基础工作。

4.与其它职能部门沟通协调不够。

整改措施

1.护理应急预案培训工作建议采取科室培训与个人学习相结合，提

高知晓率，最终达到提高护理工作中应急能力。

2.加强护士与患者及家属的沟通与交流，多贴近患者，针对患者及

家属相关疾病知识的需求，尽量为患者提高个性化的健康教育，并通过多种健康宣教方式，如：

科室患者活动区板报宣传、病房健康教育资料册、多媒体讲座等方式，提高患者健康教育知晓率。

3.建议后勤管理中心进一步规范清洁工管理、培训和督导，科室加

大监管力度，共同做好病区清洁工作的常态化规范管理。

主题

2012年2季度消毒隔离质量考核作考核

检查时间

6月13—14日

督查科室

全院临床、医技科室

主持部门

护理部

参与人员

马玲、聂红、周宇辉、太月仙、

太琼志

存在问题

1.消毒小毛巾未做到一床一巾；

2.压脉带未做到一人一根；

3.安尔碘三天用不了一瓶，剩余较多，大多数科室盖未拧紧；

4.中午下午检查时，各科室无菌方盘内的一次性注射器检查人员无

法确认摆放时间；

5.大多数科室酒精消毒沙轮盒内的纱布偏干；

6.治疗室动态消毒每日1-3次不等，照射时间30-60分钟不等。

原因分析

1.毛巾备用较少；

2.压脉带备用较少；

3.安尔碘瓶包装较大；

4.放盘内的使用注射器管制不明确规范；

5.管理消毒沙轮盒的责任人责任心差；

整改措施

1.备足够的小毛巾

2.备足够量的压脉带，并统一由供应室消毒发放

3.进小包装的安尔碘或安尔碘棉签

5.规范方盘内一次性注射器的管理，并写明启用时间

6.对责任者加强责任心教育，护士长加强细节管理

7.治疗室动态消毒时间可以规定为每天一次、每次一小时

8.注射器能否不用毁型了，以免二次污染医务人员及患者

9.做消毒隔离考核标准标识在明细一点，并与感染科统一，如：

空

气、物表手写为每季培养一次，而感染办要求的是“眼科、耳鼻喉科、儿外科、门诊、介入等手术室及感染科每季度监测一次，其他重点科室要求每月1次；普通科室每年监测2次

主题

2012年2季度基础护理、危重患者护理质量考核

检查时间

6月14日

督查科室

全院临床科室

主持部门

护理部

参与人员

刘琴、赵友兰、郑美仙、

李春芳、杨微、潘丽娟

存在问题

1.大多数科室存在病人指甲长的问题。

2.外科片区的病区环境较内科差，床单元不整齐。

3.大多数科室患者对责任护士姓名的知晓率低，大多都不知道名字叫

什么，只知道跟他说过但是忘记了。

4.大部分科室健康教育不到位，只局限于简单的饮食指导；做操作时

无沟通、无告知。

5.危重患者各种管道散乱，没有理顺绑好。

6.使用微量泵几乎都没有使用重点药物警示牌，大多患者都不知道注

意事项。

原因分析

1.护士长管理不到位

2.分级护理制度不到位

3.护士综合素质不齐。

4.防范分析意识不强。

5.科室、职能部门培训教育不到位。

6.夜班包干制夜班护士不分管患者

整改措施

1.严格按照护理部要求规范使用床头卡，并告知患者