整理第67章定稿.docx

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整理第67章定稿

第67章骨折、脱位与韧带损伤

第一节治疗原则

第二节开放性骨折与脱位

第三节骨折固定的基本技术

第四节拇指

一、Bennett骨折

（一）闭合穿针

（二）切开复位

（三）并发症

二、Rolando骨折（第一掌骨基底部粉碎性骨折）与累及第一腕掌关节的其它骨折

切开复位与内固定

三、拇指的腕掌关节脱位

复发性脱位的韧带重建术

四、拇指的掌指关节脱位

切开复位－掌侧入路

五、拇指掌指关节尺侧副韧带断裂

（一）缝合修复

（二）陈旧性尺侧副韧带断裂的修复

六、桡侧副韧带损伤

第五节内侧的四个掌骨

一、指列的腕掌关节骨折脱位

二、第五掌骨基底部关节内骨折

三、各指的掌指关节脱位

切开复位

四、掌骨干或颈骨折

五、掌骨头骨折

（一）切开复位与钢板固定

（二）切开复位与螺丝钉固定

（三）微型髁钢板固定

六、应用于长骨骨折的钢丝固定技术

第六节指骨

一、中节或近节指骨骨折

切开复位

二、近侧指间关节的骨折－脱位

（一）闭合复位

（二）切开复位

（三）力偶夹板复位（Force-CoupleSplintreduction）

三、指间关节脱位

（一）继发于陈旧性副韧带断裂的近侧指间关节不稳

（二）漏诊的指间关节脱位

（三）远侧指骨骨折

（四）锤状指

第七节关节内骨折

第八节手部骨折的并发症

一、骨折畸形愈合

掌骨颈畸形愈合的矫正

二、骨不连

掌骨骨不连的矫正

三、挛缩

（一）掌指关节

（二）近侧指间关节

尽管身体各部位创伤处理的一般原则相同，但手作为一个与周围环境相互影响的特殊结构，对功能障碍特别敏感。

例如，在骨折治疗中，解剖性复位尤其是X线片下完美的复位，并不总能带来正常的功能。

通常，更明智的选择是接受一个比骨折的解剖位置稍差的复位，并通过适当的夹板固定和早期活动，以获得手部总体上的良好功能。

一般而言，手部骨折和脱位的闭合处理要优于手术治疗，需要手术治疗时，应该选择最简单的手术以达到所期望的功能要求。

在手部损伤治疗中，除少数特例，一般不宜进行长时间制动（超过3周）。

由于骨折的临床愈合常可早于X线愈合表现数周，当确保获得临床稳定性后，可鼓励进行早期活动。

在进行骨折复位时，成角和对位不良要比旋转移位直接且明显的多。

骨折部的旋转畸形仅在愈合后可以重新握拳时才变得明显；即表现为一指骑跨于另一指或手指偏向一侧（图67-1）。

在骨折固定时观察指甲平面有助于判断有无旋转（图67-2）；内固定术后同时被动屈曲所有手指也可帮助观察复位的情况，而且将邻近的一根手指同时固定于敷料内有助于防止旋转畸形（见本章第八节手部骨折的并发症）。

图67-1

图67-1任何掌骨或指骨骨折的旋转移位必须予以矫正。

A、正常时，握拳后所有手指尖指向舟骨。

B、骨折后旋转移位会引起患指偏斜。

图67-2

图67-2与对侧正常手指比较，观察指甲平面的排列，有助于判断骨折旋转移位，A、正常指甲排列，B、环指旋转移位时的指甲排列。

小指在正常情况下有交迭于环指的倾向。

只有当小指部分屈曲而环指完全屈曲时，这种情形方变得最明显。

这种手指的重叠是由第5腕掌关节的可旋转性所决定的。

在引起小指屈曲受限的骨折中，只有当了解了小指在完全屈曲时才能达到与环指相同的排列时，患者及医生才能不再担心存在畸形。

一旦小指完成了完全屈曲，则不可能出现外旋，但可以出现内旋。

因此，有时骨折部位明显的内旋可能并非真实情况（图67-3）。

图67-3

图67-3A、注意正常小指的排列。

B、正常小指可与环指交迭，在不完全屈曲时，这种交迭可被误认为旋转畸形。

C、小指在腕掌关节处的旋转在被动性帮助下可更加明显。

D、小指在正常排列位置下，不可能外旋。

E、环指（原文如此，译者认为应为小指）的不完全屈曲，当其趋向与小指（原文如此，译者认为应为环指）交迭时，可模拟出旋转畸形。

复位前后准确的前后位和侧位X线片对于判断骨折的位置是必须的。

为防止手指侧位影像相互重叠而使各指处于不同屈曲度的侧位影像，最多也只可证实只有一根手指处于真正的侧方投照位。

斜位像通常有助于评价关节骨折复位的情况。

拍摄环指和小指掌骨的真正侧位像时，可将手置于旋后10°，示指和中指旋前10°。

使用夹板时，有时需要用矢状面的侧位断层X线片以评价移位程度。

即便在直视下行骨折复位时，X线片也可防止骨折对线的失误，并可显示复位前没有发现的小骨碎片。

当关节不能完全伸直时，通过将关节以远的骨折段平行于胶片放置，可更加精确地予以显示。

第一节治疗原则

对于大多数掌骨与指骨骨折来说，闭合复位、适当的夹板固定和在保护下活动将会带来良好的功能疗效。

然而也有一些例外，此时治疗必须包括切开复位和内固定或闭合复位经皮穿针固定，固定通常采用细克氏针。

经皮穿针应在水肿掩盖体表标志前进行。

如果有必要，复位和穿针前，可将肢体抬高24～48小时。

一些固定方式常用于下列情况。

1．骨折移位累及关节面大部分时（需要准确的复位以恢复平滑的关节活动）

2．骨折是大的韧带或肌腱撕脱的一部分时

3．骨折移位明显，断端嵌有肌腱或其它软组织，妨碍手法复位时（图67-4）

图67-4

图67-4由于肌腱的嵌入，不可能闭合复位的指骨骨折。

A、7岁男孩近端指骨基底部骨折。

B、屈肌腱位于指骨干背侧，并嵌入骨断端间，使得不能闭合复位。

（引自VonRafflerW:

JBoneJointSurg46-B:

229，1964.）

4．多发骨折，不经内固定，手不能维持于功能位时

5．骨折为开放性（内固定可使术后在保持复位的情况下进行伤口护理）

严重的闭合性粉碎性骨折通常不应该进行切开复位，因为众多的骨折碎片不可能进行内固定。

有时可采用有限的经皮穿针固定。

大多数脱位都可容易地通过手法复位和早期功能锻炼得到治疗。

许多可自行复位，通过将脱位的关节“紧密地缠绕”到邻近的手指一般可产生良好的疗效。

然而，重要的是要仔细检查伴随的韧带损伤或肌腱撕脱。

下列情况下最常需要手术治疗。

1．拇指或其它手指腕掌关节的不稳定性脱位

2．拇指掌指关节脱位伴尺侧副韧带的完全断裂，这常表现为捏夹无力和不稳定

3．肌腱卡入脱位的关节间，妨碍了手法复位

4．陈旧性、漏诊的脱位

5．“钮眼式”脱位

第二节开放性骨折与脱位

当伤口已清洗、检查、并制订出伤口闭合的计划后，若存在骨折，则应随后予以考虑。

通常应将骨折复位，如果需要，可用细克氏针给予固定以便在软组织愈合后尽早允许手指活动；这种固定方法也有利于观察伤口和更换敷料，而不会影响骨折的对线。

手部创伤严重时，通常不需要另外的切口以显露骨折处。

用克氏针可在直视下或经皮固定骨折，以维持正常的解剖位置。

在管状骨的节段性缺损时，用钢丝弯成U型占位器可防止伤口愈合过程中的骨塌陷。

应判断伤口是否足够洁净，以便确定是进行初期闭合还是只能进行清创。

当存在怀疑时，不应闭合伤口。

进一步地，创伤和受损的皮缘在张力下进行缝合可引起坏死，因为在第一个48小时内，水肿的加重将产生更大的张力。

伤后48小时时，可在手术室重新评价伤口，决定是否闭合伤口。

治疗的目标是在肉芽组织形成和挛缩出现前的最初4-5天内，争取闭合伤口。

失去腱旁组织或腱鞘的裸露的肌腱，如果不给予适当的覆盖，不久将会出现坏死（见第65章有关皮肤闭合方法与指征的讨论）。

除非出现严重的、较长时间的污染，否则在急诊室我们不再对急性手部开放性损伤进行常规培养。

对开放性手指骨折，文献中有关常规使用预防性抗生素的问题尚存在争论。

尽管近来的报道建议，初次治疗时进行彻底的冲洗和清创就足够了，但在冲洗与清创后，伤口组织的活力可疑且仍存在污染时，则应使用抗生素。

第三节骨折固定的基本技术

目前有多种器械可用于骨折的内外固定，应进行慎重的判断以选择那些能够恢复正常功能的最佳器材。

过去设计的

型指骨管状骨钢板可导致皮肤糜烂、肌腱断裂或其它并发症。

外固定器可撞击肌腱或韧带，而影响功能。

即便采用经皮或闭合穿针，在旋转钢针的周围，神经也可能受到损伤，而且肌腱或韧带也可能被钢针穿入骨中。

弹性、预弯的髓内针或克氏针也只在有限范围内使用，然而，我们并未发现这些器材是必需的。

尽管又有了张力带钢丝和管状骨的90/90钢丝固定，给外科医生提供了更大的灵活性，但是克氏针或外部夹板能提供足够的固定，很少需要其他更多的固定。

处理手部骨折时，除了微型骨折钢板和螺丝钉以及外固定器械外，常常需要一些小型器械。

用于处理软组织的器械也可用于处理骨质；直Kocher钳或巾钳足以处理掌骨干，止血钳足以处理较小的骨折片。

由于手部骨骼较小，牙科凿、小锉和小骨刀都非常有用。

克氏针的两端都应磨尖，以便在一个方向钻入骨质中后，需要时可逆行钻入。

为准确打入钢针，需使用小型手摇钻或电池驱动钻，不要使用笨重的气动钻。

Namba、Kabo与Meals展示的一种尖锐套管钢针比菱形或斜面钢针具有更大的初始固定力量；此外，尖锐套管钢针以锐角放置时较为容易。

建议钢针以低速打入。

绝对不要使钢针伸出于钻头5cm以上，以免打入过程中，钢针变弯；当需要超过5cm时，先打入第一个5cm，然后再将钻在钢针上移动。

钢针插入后，应将其末端剪平，将其很好地埋于皮下；在这种情况下，末端截断钢针钳（ted-cuttingwirenippers）是一种有用的工具。

克氏针的拔出通常可在诊室里进行，在局麻下使用带槽的，带波纹的和钳牙平行的尖嘴拔出器。

附有金刚石（碳化钙）尖端的持针器是抓牢和拔除细克氏针的有用工具。

治疗骨折时，一枚斜行克氏针通常比两枚交叉克氏针更为常用，因为单独使用一枚钢针可在骨折部产生一些加压，而两枚钢针却倾向于使骨折断端分离。

然而，有时需要第二枚克氏针来控制旋转。

两枚平行、纵向的克氏针也可用于控制旋转，同时可避免交叉克氏针可能造成的分离。

第四节拇指损伤

拇指腕掌关节的完整性在拇指和全手的功能中远比其它关节重要。

除非进行准确的复位，否则持续脱位或累及该关节的掌骨骨折可引起活动受限、疼痛以及手的捏、抓无力。

一、Bennett骨折

1982年，爱尔兰外科医生EdwardH.Bennett描述了一种骨折线通过第一掌骨基底部的关节内骨折，在这种骨折中，掌骨干在拇长展肌的无拮抗牵拉下向外侧脱位（图67-5），但内侧突上的掌斜韧带附着部仍保持原位。

骨折容易牵引复位，但复位难以维持。

通过穿过近侧指骨的横行克氏针的橡胶带牵引并不可靠，固定也不完全且通过X线透过覆盖的管型石膏来证实骨折端的对线也比较困难。

采用管型石膏对掌骨基底部施压以维持复位后的位置也难以达到满意的结果，压力太大可造成皮肤坏死，太小容易再移位。

关于可接受的移位限度还存在着一些争论。

如果能达到骨折愈合且关节稳定，那么1~3mm的关节移位似乎是可接受的。

图67-5

图67-5在Bennett骨折中，第一掌骨因肌肉的斜向牵拉而发生移位。

由Wagner（图67-6至67-8）介绍的闭合穿针技术是一种较好的方法，但如果复位不满意，则有切开复位的指征。

图67-6

图67-6Bennett骨折中的Wagner闭合穿针技术（见正文）。

图67-7

图67-7用一枚克氏针闭合穿针治疗Bennett骨折。

图67-8

图67-8Bennett骨折中，采用闭合穿针方法治疗第一掌骨近侧骨干骨折。

（一）闭合穿针术

手术方法（Wagner）：

手法牵引并加压维持骨折复位后的位置，将一枚克氏针钻入掌骨的基底部，穿过关节并钻入大多角骨。

通过X线片检查复位情况，如果复位准确，在靠近皮肤处剪断克氏针。

然后使用前臂管型石膏，将腕关节固定于伸直位、拇指外展位，露出拇指远侧关节。

（二）切开复位

手术方法（Wagner）：

从第一掌骨桡侧背面开始做一弧形切口，在腕横纹处弯向掌侧（图67-9）。

显露骨折部，部分剥离掌骨干近端软组织，切开腕掌关节。

用较大骨折块的关节面与较小的关节面对齐，在直视下将一枚钢针穿过关节，维持复位。

如果采用一枚钢针不可靠，可加用第二枚钢针（图67-10）。

也可采用Foster和Hastings所介绍的另一种方法，即用一枚2mm或2.7mm螺丝钉进行固定。

伤口关闭后，使用如前所述的前臂石膏管型进行固定。

图67-9

图67-9用于显露拇指腕掌关节的Wagner皮肤切口。

图67-10

图67-10切开复位治疗粉碎性Bennett骨折。

必须用两枚克氏针使骨折片关节面复位。

术后处理：

术后2～3周时打开石膏检查伤口，但需更换石膏并重新固定，直至术后4周才能拆除，但仍需制动2～4周以上。

如果使用螺丝钉固定，病人可在术后10～14天开始主动的关节活动度练习并给予间断夹板固定。

（三）并发症

畸形愈合伴持续性半脱位可发展为腕掌关节疼痛性关节炎。

在6周后则不应再尝试复位。

对在退行性变之前发现的畸形愈合，Giachino提出了一种截骨矫正术（图67-11）。

一旦出现退行性关节炎，应行关节融合术或关节成形术。

手术方法（Giachino）：

通过显露拇指腕掌关节的桡侧切口，进入到第一掌骨基底部和大多角骨。

在第一掌骨干的桡侧标出要切除的骨块。

骨块应稍大于在关节面形成的台阶，而且长度应足以进行内固定而不发生劈裂。

用微型矢状锯在掌骨上做两个横向切口，两个锯口间的距离应稍长于要切除的台阶。

建议多切除2mm，以便将骨块连接在一起，因此距离应为b+2mm（图67-11，A）。

内收拇指，观察对位不良的关节面。

平行于掌骨干打入骨凿，游离出骨块。

保留图中画点区域的骨块用于骨移植，以及近端骨块以便重新对位。

外展拇指，将近端骨块上移与标记骨的区域（a）排成一线，这部分骨质是愈合于不良位置的原始骨软骨片（图67-11，B）。

在最终位置，掌骨关节面（1与3）应与大多角骨关节面相匹配（2与4）（图67-11，C）。

稍加旋转以便适当地对位关节面。

用克氏针暂时将骨块3固定至骨块1，以便检查关节面，确保其相互匹配。

用一枚螺丝钉固定，缝合关节囊，采用拇指人字型石膏外固定。

术后处理：

应采用拇指人字型石膏固定6周。

图67-11

图67-11畸形愈合的Bennett骨折的复位。

（引自GiachinoAA:

JHandSurg21-A:

149,1996.）

二、Rolando骨折（第一掌骨基底部粉碎性骨折）与累及第一腕掌关节的其它骨折

1910年，Rolando描述了一种累及第一掌骨基底部的Y型骨折，该骨折不引起如Bennett骨折中的骨干移位（图67-12）。

由于这些骨折或垂直关节内多角形骨折后有产生创伤后关节炎的可能性，因而准确复位非常重要。

多数骨折可通过牵引和开放或闭合穿针固定得以复位。

如果关节内骨折片具有足够的大小，一些作者建议进行切开复位并使用微型T形钢板进行内固定。

图67-12

图67-12Rolando骨折。

（MarvinLeventhal,MD.提供）

另一方面，Howard则认为张力带钢丝和外固定器的联合使用可保证关节的正常活动。

外固定器可用于粉碎性骨折的对线并恢复长度，且张力带钢丝可提供稳定性（图67-13）。

如果骨折稳定，则可除去外固定器；否则外固定器应保留在适当的位置8周。

图67-13

图67-13Rolando骨折（A）使用外固定牵开器（B）和张力带钢丝（C）治疗。

因为骨折不稳定，牵开器需保留在位8周；这样可获得最佳的腕掌关节与掌指关节功能。

（经RobertBelsole,MD.和ThomasGreene,MD.允许）

Buchler、McCollam与Oppikofer提出了一种治疗严重粉碎性骨折的方法，即联合使用外固定、有限内固定和骨移植的方法；这种方法表明，尽管遗留有关节不规整，但疗效良好。

尽管复位质量与晚期出现的症状和骨性关节炎改变没有关系，我们仍建议尽可能将骨性结构恢复至正常。

切开复位与内固定

手术方法（Foster与Hastings）：

做一类似于Bennett骨折的掌桡侧切口。

沿拇指掌骨干向远端延长切口的桡侧端。

保护桡神经分支，防止形成痛性神经瘤。

将基底部两块大的骨折片复位（图67-14，A与B）并临时用一枚克氏针将它们固定在一起（图67-14，C）。

在拇指掌骨上用一个T型或L型钢板固定，使用2.7mm螺丝钉。

将T型钢板的横行部置放于掌骨的基底部（图67-14，D）。

原先固定的克氏针应通过钢板横行部的两孔之一。

如果不这么做，则应平行于钢板横行部的两孔之一打入第二枚克氏针，并除去第一枚克氏针。

用一个2mm钻头经钢板横行部的空闲孔钻入，穿过背侧与掌侧的骨折片（图67-14，E）。

用2.7mm的丝锥攻丝，用一个2.7mm钻头在背侧骨折片扩孔，从而得到一个拉力螺丝钉的效果。

拧入一枚长度适宜的2.7mm的皮质骨螺丝钉，将掌侧关节面骨折片压向背侧关节面骨折片（图67-14，F）。

在钢板近端第二个螺丝钉孔重复相同操作。

实际的骨折类型变化很大，需要在远离钢板孔处使用一枚拉力螺丝钉，或将两枚螺丝钉偏心穿过近端两个钢板孔置于偏中心部，使关节面的骨折片压在一起。

将掌骨复位至已稳定的关节面骨折片上，并用2.7mm的螺丝钉将其贴于T型或L型钢板的纵行部固定（图67-14，G）。

恰当闭合切口，用松软敷料加压包扎，使用拇指人字形夹板外固定。

图67-14

图67-14采用T形微型钢板和螺丝钉的Rolando骨折复位与内固定技术。

A，骨折。

B，复位与牵引。

C，用克氏针临时固定。

D，钢板的置放。

E，两个近端螺丝孔的偏置钻孔。

F，拧紧两个近端螺丝钉，压紧近端骨折片。

G，将掌骨的剩余部分固定至近端骨折片。

（重绘自FosterRJ,HastingsHII:

ClinOrthop214:

121,1987.）

术后处理：

5～7天内开始主动关节活动度练习。

手术方法（Buchler等）：

将AO微型外固定器呈四边形置于拇指与示指掌骨之间。

通过手掌桡侧入路行切开复位，将鱼际肌从其腕掌关节的起始部翻开，显露拇指的腕掌关节（图67-15，A）。

在外固定器轻轻牵开的状态下，轻柔地将移位、受压的骨软骨关节面骨折片提起并对线，用相对的关节面作为模板进行复位（图67-15，B）。

根据骨折形状，在骨折块间用螺丝钉、克氏针或两者结合进行固定。

松开外固定器，调整位置，直至拇指掌骨骨折远端的屈曲畸形消失。

通常这样会在近端干骺与骨干结合部的掌侧产生一个较大的骨缺损，需行骨移植以减少继发的骨折后遗症。

图67-15

图67-15Buchler手术方法。

A，通过手掌桡侧入路显露拇指腕掌关节。

B，用大多角骨关节面作为模板及骨移植方法。

（源于BuchlerU,McCol-lamSM,OppikoferC:

JHandSurg16-A:

556,1991.）

术后处理：

平均保留外固定在确切位置上6.5周（范围5～12周），直至骨折达到适当的稳定性。

应间断拍摄手掌X线片或断层片以评价愈合过程。

去除外固定器后，应开始主动及被动活动度练习。

应继续使用可拆卸的拇指人字形夹板6～12周。

三、拇指腕掌关节脱位

拇指的腕掌关节脱位是一种罕见的损伤，所有报道的病例均为背侧脱位。

根据Strauch的尸体研究结果，桡背韧带和掌斜韧带是防止脱位的最重要韧带。

当这种损伤不伴有骨折并早期确诊时，应进行复位并将关节制动4～6周，以防止复发。

复位后应立即仔细地检查关节的稳定性。

Watt与Hooper发现损伤当天即予复位且复位后当即检查稳定性良好者，采用管型石膏制动，足以维持复位且能防止晚期的不稳定。

如果复位后关节不稳定，要获得关节较好的稳定性，必须进行切开复位与克氏针内固定，并且修补桡背韧带。

韧带修补后需要制动6周。

如果复位延迟3周以上，建议进行韧带重建。

在拇指掌指关节复发性脱位或半脱位中，无论是自发性的还是创伤性的，必须进行韧带重建以加强关节的深层关节囊。

当然，当关节不稳并疼痛，同时关节面的退行性改变很轻时，手术是最为有效的手段。

若为了缓解由骨性关节炎引起的症状或半脱位，则不应做这类手术。

韧带重建治疗复发性脱位

手术方法（Eaton与Littler）：

沿第一掌骨的近半侧做一桡背侧切口，并沿鱼际隆起基底部，平行于腕关节远端屈曲皱褶，将切口近端弯向尺侧。

然后，骨膜下显露拇指腕掌关节，骨膜外显露大多角骨掌侧。

在大多角骨嵴的尺侧上，分离尺侧腕屈肌腱的远侧部。

然后，在前臂远端经一个纵行切口显露上述肌腱，并从其桡侧劈开一条长6cm的肌腱束；向近端游离此肌腱束，继续向远侧劈开，保留肌腱束附着于第二掌骨基底部的部分（图67-16）。

在进一步操作之前，将第一掌骨复位于大多角骨上，并用一枚克氏针穿过此关节，同时将其保持在合适的方向上。

放置克氏针时必须小心，不要影响下一步在第一掌骨横形钻孔的部位，最终肌腱转移将通过该孔。

现在改变原来从大多角骨嵴后方发出的肌腱束的途径，将其从第二掌骨基底部直接送至第一掌骨基底部。

然后，从拇指腕掌关节的深层关节囊的正常附着部开始，向背侧钻一个孔穿过第一掌骨基底部，从拇短伸肌腱的尺侧穿出。

然后，将肌腱条穿过此孔，由拇长展肌腱深部绕回、拉紧，在其出口附近缝合至骨膜。

最后，将肌腱束在其止点附近绕过桡侧腕屈肌，并将其缝合至第一掌骨基底部。

图67-16

图67-16用来自桡侧腕屈肌腱的肌腱束进行掌侧与桡侧韧带重建，保留肌腱束在第二掌骨基底部的附着。

肌腱束的路径加强了关节的掌侧、背侧与桡侧。

（重绘自EatonRG,LittlerJW:

JBoneJointSurg55-A:

1655,1973.）

术后处理：

将拇指制动于伸直外展位4周。

四、拇指掌指关节脱位

任何掌指关节的脱位可能由过伸型的损伤引起，但拇指掌指关节的背侧脱位是掌指关节脱位的最常见类型（图67-17）。

这些损伤被分为单纯型（可通过闭合术复位）或复杂型（通过闭合技术不能复位）。

单纯型脱位表现为掌指关节存在过伸畸形，而复杂型脱位显示在近节指骨与掌骨间更为平行。

掌板、籽骨或屈肌腱可发生嵌顿，而阻止复位。

如果将拇指维持于内收位以松弛其固有肌，则早期复位较为容易。

有一种方法，尽可能使用最小的张力，使掌指关节过伸，检查者用其拇指在掌骨头末端的上方向前推近节指骨的近端。

这样可减少牵引力集中的掌骨颈上的钮眼作用。

屈曲拇指指间关节也有助于松弛拇长屈肌。

复位后，应检查副韧带的稳定性。

单纯背侧脱位者极少发现有副韧带不稳定。

应将拇指固定于屈曲20°位4周。

如果这种方法不成功，不宜反复尝试；应行切开复位，以使掌骨头脱离前关节囊上的钮眼裂隙与拇短屈肌。

可选用掌－桡或背侧入路进行手术。

1876年，Farabeuf建议采用背侧手术入路治疗拇指掌指关节的不可复位性脱位。

背侧入路可显露背侧移位的掌板，这些掌板是复位的主要障碍，并被紧紧地栓在掌骨头与颈的上方。

掌板是一个纤维软骨样结构，外观类似于关节软骨；它在拇指中线分裂，因此它能围绕掌骨头周围滑动，并允许指骨的复位。

术后数天内开始活动。

图67-17

图67-17拇指掌指关节脱位。

掌骨头穿透关节囊；如果牵引拇指，掌骨颈将被关节囊卡住，而无法复位。

不要进行牵引；而应内收掌骨，并将脱位的关节过伸，同时将近节指骨的近端推离掌骨头，然后再推向掌骨头上方。

切开复位－掌侧入路

手术方法：

在关节的桡侧与掌侧做一横向弧形切口，显露指骨与掌骨关节面。

指骨的基底部位于掌骨头与颈的背侧，掌骨头突出并穿过前关节囊。

分离拇短屈肌，游离掌骨头。

屈曲拇指，推动掌骨头穿过关节囊上的裂隙从而完成复位。

在关节屈曲20°位，用一枚克氏针固定。

只有在极少情况下，掌板与近端指骨分离，需进行手术修复。

术后处理：

用石膏托将拇指固定于中度屈曲位。

4周后拆除石膏与克氏针，开始主动活动。

拇指近节指骨的掌侧脱位极为罕见，但有时它为不可复位性的。

Gunther与Zielinski报道了1例脱位（图67-18至67-20），其掌骨头被卡在拇长伸肌与拇短伸肌肌腱之间。

切开复位时须打开背侧筋膜，重新恢复伸肌腱的位置。

也可出