急诊病历书写制度与规范_精品文档.doc
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急诊病历书写
(1)、急诊病历书写规范
急诊病历由急诊首诊医师书写。
应当在患者就诊时立即完成。
一、急诊病历的内容及要求
1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。
2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。
4、就诊时间应当具体记录到分钟。
5、抢救危重患者时,应记录抢救时的生命体征,书写抢救记录。
6、对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
7、对法定传染病,应注明疫情报告情况。
二、急诊病历记录格式
1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别
2、主诉
3、现病史
4、既往史及重要的相关病史
5、查体:
T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征
6、辅助检查结果
7、初步诊断
8、处理意见与建议
9、医师签名(可辨认的全名)
三、急诊抢救病历
(一)急诊抢救病历的要求与内容
1、病历书写要及时、准确、全面。
2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。
但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。
抢救无效患者死亡时,还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。
3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写,也可以使用专用病历。
专用病历由以下内容组成
(1)生命体征趋势图,包括体温、脉搏、呼吸、血压。
(2)医嘱单:
记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。
(3)急诊病历记录及抢救记录(相当于病程记录)。
(4)辅助检查结果、会诊单、配(输)血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。
(5)护理记录单。
(二)急诊抢救病历记录格式
1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别
2、主诉(代主诉)
3、现病史
4、既往史及重要的相关病史
5、查体:
T、P、R、BP,主要阳性体征及必要的阴性体征
6、辅助检查结果
7、初步诊断
8、抢救措施
9、医师签名(可辨认的全名)
10、病情变化及进一步抢救的记录
四、急诊留观病历
(一)急诊留观病历的要求
急诊留观病历的书写基本同入院记录,但要及时准确、简明扼要、重点突出。
(二)急诊留观病历的内容
1、生命体征趋势图
2、医嘱单
3、急诊留观记录及病程记录
4、辅助检查结果、会诊单、配(输)血单、各种知情同意书单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等
5、护理记录单
(2)、急诊病历书写制度
(一)急诊病历书写简明扼要,重点突出、及时、准确、字迹清楚、不得涂改
(二)体格检查部位既要全面仔细,又要重点突出,并及时记录。
大致包括:
1、要有全身一般状况及生命体征的记录。
2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。
3、疑脑部病变时,应有神志、呼吸、瞳孔、颈项、反射等记录。
4、心、肺、腹部、生命体征等,应写具体数据或内容,不能以“正常”代替。
5、中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量,来院时间,以及神志、睡孔、
心、肺、体征等。
6、急腹症病人要记录腹痛时间、部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等情况。
7、女性腹痛病人要有月经史记录,必要时请妇产科会诊。
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(三)急诊病历一律按24小时制记录,每项医嘱,治疗以及病程记录均要注明时间。
(四)留观病人如病情稳定,交接班时病程记录至少各记一次,病情变化随时记录。
(五)留观病人出院时必须在急诊病历上写明离院时病情,包括血压、脉搏、呼吸等生命体征,写明医嘱,并交待注意事项。
(六)因抢救当时来不及记录者,必须认真追记。
并在4小时内完成。
(七)死亡病历由急诊科统一保管。
(八)实习医师书写的病历、处方、病假单一律要经带教医师复核签名,方可有效。
签名要清楚,并签署全名。
2012.1修订
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