输血科医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核统一标准.docx
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输血科医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核统一标准
晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核原则
输血科质量管理有关目的及有关评价指标
(一)质量管理有关目的
1.贯彻《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《临床输血技术规范》等关于法律和规范。
2.设立输血科,具备为临床提供24小时配血、供血服务能力,满足临床需要,无非法自采供血。
3.建立输血质量全程监控,严格掌握输血适应症,科学、合理用血。
4.制定、实行控制输血感染方案,严格执行输血技术操作规范。
5.贯彻临床用血申请、登记制度,履行用血报批手续,执行输血前检查和核对制度。
完善输血反映及输血感染疾病登记、报告和调查解决制度。
(二)有关评价指标:
1.开展成分输血比例≥90%。
2.输血适应症合格率≥90%。
(三)输血科质量考核原则
项目
质量考核内容及原则
评分办法
组织管理
临床输血管理委员会每年至少召开两次输血管理工作会议;至少一次临床输血知识培训;输血科独立设立。
定期对临床用血状况进行考核并及时反馈或通报;
1.查会议记录,缺一次扣5分;2.培训缺1次扣10分;
3.查看资料,未开展考核或未向临床反馈或无书面通报扣10分;
制度管理
建立并贯彻有关制度;制定并严格执行输血技术操作规范;实行24小时供血服务;
1.查看文献资料,每缺一项制度或1项规范或1项职责扣5分;
2.检查有关工作记录本和现场观摩操作,发既有操作不规范现象扣5分;
3.查值班、交接班记录本,输血科24小时内存在脱岗现象扣20分;
合理用血
建立临床输血申请、用血审核、会诊及受血知情批准(输血治疗批准率达100%)制度;全血和成分输注适应症-≥90%、成分输血率≥90%;保证库存血量(周用血量50%),满足临床需要;开展自身贮血、自体输血,有质量和安全保障条件和办法;输血科发血和输注时执行双核对、双签字;
1.抽查输血病历,看输血申请、审核(主治以上医师审核,大量用血医务科与否审核),未规范填写输血申请或未履行审核手续每次扣10分;
2.无输血指征每次扣20分;每次输血未订立输血治疗批准书扣20分,填写不规范每次扣5分;输血记录不规范每次扣5分;输血完毕未将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上,每次扣5分;输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。
3.从抽查病历中,计算输血适应症和成分输血率,每下降1%扣责任科室10分;
4.现场查看库存量,库存量达不到规定扣10分;
5.现场查看临床输血:
输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分,科室输血前未进行两人核对扣20分;
6.现场检查,发现自身贮血、输血有不规范现象扣1分;
质量控制
建立质量管理小组并开展监控活动;开展常规项目室内质控和室间质评;血液出入库、储存保管、报废规范;出入库核对记录、有储血冰箱温度监控;血液交接过程中,严格履行交接手续。
1.现场查阅,无质控小组扣5分;未正常开展质评活动扣10分;无室内质控和未参加室间质评各扣20分;
2.查看出入库记录、储血冰箱温度监控等有关资料和记录,并现场查看出入库、储存保管、报废与否规范,缺一项记录扣10分;1项记录不规范扣5分;
防止感染
制定并实行防止输血感染方案;规范开展输血前检查项目:
血型(涉及RH(D)、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物,必要时检查不规则抗体;开展输血不良反映检测、登记、报告和调查解决。
1.查看资料未制定方案扣5分;2.现场查看有无开展输血前检查项目能力;
3.抽查输血病历,发现1例患者无端未进行输血前检查扣20分;
4.输血不良反映未及时报告到输血科扣10分,输血科未开展输血不良反映检测扣5分;发现1例未调查解决扣20分;
医疗服务安全和指令性任务
1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教诲,提高医疗服务安全意识。
少开展一次扣分;
2.及时报告、妥善解决医疗过错行为和医患纠纷。
未及时报告和解决扣分;
3.认真完毕政府指令性及卫生支农任务,积极参加政府组织社会公益性活动。
未完毕政府指令性及卫生支农任务扣分;
科室质量管理小组职责
1.医院科室质量管理专业性强、技术复杂,自身就构成了一种复杂技术系统。
科主任技术水平、管理能力在很大限度上决定着科室质量水平。
除同行专家评审,作为普通业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成全过程。
环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组职责及经常性工作。
2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员贯彻质量管理各项规章制度,并结合本科室质量教诲、检查等与质量管理关于规章制度执行状况,发现问题,及时纠正。
3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理关于资料,进行分析研究和总结,并定期向医疗质量管理委员会和质控科报告质量管理工作。
科室所发生质控扣分,质控小构成员承担50%。
年终质控扣分,末五名扣除该科科主任院长基金35%
科室医院感染管理小组职责
1.对关于防止和控制医院感染管理规章制度贯彻状况进行检查和指引;
2.对医院感染及其有关危险因素进行监测、分析和反馈,针对问题提出控制办法并指引实行;
3.对医院感染发生状况进行调查、记录分析,并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告;
4.对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理
科室所发生院感扣分,院感小构成员承担50%。
年终院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金15%
有关指标
患者、医师与护理人员对输血科服务满意度≥90%。
每月对医护人员及病人分别发放满意度调查表,满意度每下降1%扣5分
二、临床用血
质量考核内容及原则
评分办法
1.严格掌握输血指征;
无输血指征者,每次扣20分;
2.订立输血治疗批准书100%;
每次输血未订立知情批准书,每次扣20分,填写不规范扣5分。
3.输血前完善有关检查项目;规范填写输血申请单,履行审批(主治以上医师审核,大量用血医务科与否审核)手续。
无端未行输血前检查者,每次扣20分;未规范填写输血申请单,未履行审批手续,每缺一项扣10分。
4.严格遵守取血制度;输血前严格进行双人核对;输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。
输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分;输血前未进行双人核对,每违规一次扣20分;输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上,每违规一次扣5分。
5.输血记录精确及时。
输血记录不规范每次扣5分;
6.严格执行输血袋回收制度。
输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分。
7.成分输血率≥90%。
每下降1%扣10分;
8.规范开展输血注不良反映检测、登记、报告和调查解决。
输血不良反映未及时报告到输血科扣10分,发现1例未调查解决扣20分;
三、医院感染管理
质量考核内容及原则
评分办法
1.依照关于法律法规、《医院感染管理办法》规定,制定并贯彻医院感染管理各项规章制度;
未依照本科实际状况制定有关制度扣5分;制度未贯彻每项扣10分;
2.与否依照《医院感染管理办法》规定和医院功能任务,建立完善医院感染管理组织体系;
1.科室未建立感染管理小组扣5分;
2.院感小组未履行职责则科室所发生院感扣分,院感小构成员承担50%。
年终院感扣分,末五名扣除该科科主任院长基金15%
3.医院感染管理部门与否实行目的管理责任制,职责明确;
未建立目的管理责任制扣5分;责任一处未贯彻扣5分;
4.医院建筑布局、设施与否合理;
设施布局不合理扣5分;
5.工作流程与否符合医院感染控制规定。
工作流程不符合规定每项扣5分;
6.与否建立医院感染病例监测、消毒灭菌监测、必要环境卫生学监测和医院感染报告制度;
未建立制度扣5分;
7.与否按规定报告;
未按规定期限报告每例扣5分;漏报1例扣10分
8.与否有有关制度加强对医院感染控制重点部门管理,涉及感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、临床检查部门和消毒供应室等
未制定制度扣5分;
9.与否存在违背规范状况。
违背规范每次扣5分
10.与否有加强对医院感染控制重点项目管理,涉及呼吸机有关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析有关感染等。
上述医院感染率≤10%
每超过1%扣2分(总计10分);
11.与否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。
无制度扣5分;1项制度未贯彻扣10分;
12.与否存在违背手卫生规范状况。
违背手卫生规范,每次扣5分;
13.与否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具有关证明进行审核;
有关证明未进行审核,每次扣20分;
14.按规定可以重复使用医疗器械,与否实行了严格清洗、消毒或者灭菌;并进行效果监测。
重复使用医疗器械未实行严格清洗、消毒或灭菌,每件次扣20分;
15.监测效果与否达标。
监测效果不达标,每次扣10分;
16.与否开展耐药菌株监测,指引合理选用抗菌药物。
未按规定进行病原学检查和药敏实验,每例次扣5分;
17.与否按检查成果选用抗菌药物;
未按检查成果选用抗菌药物,每例次扣10分;
18.与否按规定进行耐药菌株监测
按规定进行耐药菌株监测,每少一次扣5分;
19.与否建立员工职业安全制度;
未建立员工职业安全制度扣5分;制度未贯彻扣10分;
20.发生职业暴露与否及时报告
发生职业暴露未报告扣10分;
21.有关评价指标
①医院感染现患率≤10%,特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15%
每超过1%扣5分;
②医院感染现患调查实查率≥96%。
每下降1%扣2分;
③医疗器械消毒灭菌合格率100%。
每下降1%扣10分;
四、患者安全目的管理
质量考核内容及原则
评分办法
目的一、严格执行核对制度,提高医务人员对患者身份辨认精确性
1.多部门共同合伙制定精确确认病人身份制度和程序。
健全与完善各科室(各部门)患者身份辨认制度。
在标本采集、给药或输血前等各类诊断活动前,必要严格执行核对制度,应至少同步使用二种患者身份辨认办法,如姓名、床号等(禁止仅以房间或床号作为辨认唯一根据)
每一环节执行不到位每次扣10分,由此导致差错扣每次扣30分;
2.实行任何介入或有创诊断活动前,实行者应亲自与患者(或家属)沟通,作为最后确认手段,以保证对对的患者实行对的操作
执行不到位每次扣10分,由此导致差错扣每次扣30分;
3.完善核心流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程)患者辨认办法
核对制度每一环节执行不到位每次扣10分,由此导致差错扣每次扣30分;
4.建立使用“腕带”作为辨认标示制度,作为操作前、用药前、输血前等诊断活动时辨识病人一种有效手段(ICU、急诊急救室、手术室、新生儿科/室)
ICU、急诊急救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分,由此导致差错扣每次扣30分;
5.职能部门(医务处、护理部、门诊部)贯彻督导职能,有记录
每个部门贯彻不到位扣10分;
目的二、提高用药安全
1.诊断区药柜内药物管理,有误用风险药物管理制度/规范
药柜无专人管理扣10分,误用风险药物无醒目的志并分区放置扣10分;由此导致差错扣每次扣30分;
2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序,且有签字证明
未认真核对每次扣10分,由此导致差错扣每次扣30分;
3.在开据与执行注射剂医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌
发现一次存在药物配伍禁忌扣20分,由此导致差错扣每次扣30分;
4.输液操作规范与安全管理制度、有防止输液反映办法、医院能集中配制、或病区有配制专用设施
输液配制和输注违法规范每次扣20分;由此导致差错扣每次扣30分;
5.病区应建立药物使用后不良反映观测制度和程序,医师、护士知晓并能执行这些观测制度和程序,且有文字证明
考核各科医护人员对惯用药物不良反映不理解扣每次5分,临床使用药物时未加强巡视和观测扣11分;
6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药办法、药物信息及用药不良反映征询服务指引
临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分;1例药物不良反映临床药师未提供征询服务扣5分。
7.合理使用抗菌药物
每一例不合理使用抗菌药物扣20分;
目的三、严格执行在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序,做到对的执行医嘱
1.在普通诊断活动中医务人员之间有效沟通,做到对的执行医嘱,不使用口头或电话告知医嘱
除紧急急救外执行口头或电话医嘱每次扣10分,由此导致差错扣每次扣30分;
2.只有在对危重症患者紧急急救急特殊状况下,对医师下达口头暂时医嘱,护士应向医生重述,在执行时实行双重检查
紧急急救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实行双重检查每次扣10分;由此导致差错扣30分;
3.接获口头或电话告知患者“危急值”或其他重要检查成果时,接获者必要规范、完整记录检查成果和报告者姓名与电话,进行复述确认无误后方可提供医师使用
接检查科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述,并提供应医师使用每次扣10分;由此导致差错扣每次扣30分;
目的四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1.择期手术在手术医嘱下达之时,表白该手术前各项准备工作已经所有完毕
发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分;由此导致差错扣每次扣30分;
2.建立手术部位辨认标志制度
手术部位未标志每次扣10分;
3.多部门共同合伙制定手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程
未制定扣5分。
目的五、严格执行手卫生,贯彻医院感染控制基本规定
1.手部卫生。
贯彻并贯彻医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实行规范,配备有效、便捷手卫生设备和设施,为执行手部卫生提供必须保障与有效监管办法
每一环节不合规定扣5分;
2.操作。
医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范,保证临床操作安全性
未遵循无菌操作规范每次扣10分;由此导致感染每次扣30分;
3.器材。
使用合格无菌医疗器械
使用不合格无菌医疗器械每次扣10分;由此导致感染每次扣30分;
4.环境。
有创操作环境消毒,应当遵循医院感染控制基本规定
不合规定扣10分;
5.手术后废弃物。
应当遵循医院感染控制基本规定
手术后废弃物未按感染性废物解决每次扣10分;
目的六、建立临床实验室“危急值”报告制度
1.制定出适合本单位“危急值”报告制度
未制定或不合实际扣5分;
2.“危急值”报告应有可靠途径且检查人员能为临床提供征询服务。
“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门急危重症患者
每一环节不合规定扣5分;
3.“危急值”项目可依照医院实际状况认定,至少应涉及有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化某些凝血活酶时间等
包括项目不符合实际状况扣5分;
4.对属“危急值”报告项目实行严格质量控制,特别是分析前质量控制办法,如应有标本采集、储存、运送、交接、解决规定,并认真贯彻
每一环节不合规定扣5分;
目的七、防范与减少患者跌倒事件发生
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者,特别是小朋友、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,用语言提示、挽扶、请人协助或警示标记等办法防止患者跌倒事件发生
对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒办法扣10分;
2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序
未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分;
3.认真实行有效跌倒防范制度与办法
未认真实行防范跌倒办法每个环节扣10分;
4.护理服务有适当人力资源保障,与服务对象配备合理(开放床位与出勤护士比为1:
0.4)
护理人员配备局限性扣5分;
目的八、防范与减少患者压疮发生
1.建立压疮风险评估与报告制度和程序
未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分;
2.认真实行有效压疮防范制度与办法
未认真实行防范压疮办法每个环节扣10分;
3.有压疮诊断与护理规范实行办法
无压疮诊断与护理规范扣5分;
目的九、积极报告医疗安全(不良)事件
1.建立积极倡导医护人员积极报告医疗安全(不良)事件制度(非惩罚性)与办法
发现1例医疗安全不良事件未积极报告扣10分;
2.勉励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全(不良)事件报告系统》网上报告活动
3.进行“医院安全文化”建设活动
未进行“医院安全文化”建设活动扣5分;
4.将安全信息与医院实际状况相结合,从医院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性持续改进
未进行针对性医疗质量持续改进扣10分;
目的十、勉励患者参加医疗安全
1.针对患者疾病诊断信息,为患者(家属)提供有关健康知识教诲,协助患方对诊断方案理解与选取
未对患者(家属)提供有关健康知识教诲每次扣5分;
2.积极邀请患者参加医疗安全管理,特别是患者在接受手术(或有创性操作)前和药物治疗时
在手术前(或有创性操作)前未积极邀请患者或家属确认患者身份每次扣10分;
3.教诲患者在就诊时应提供真实病情和真实信息,并告知其对诊断服务质量与安全重要
未告知每次扣5分;
4.公开本院接待患者投诉主管部门、投诉方式及途径
未公开扣5分;
五、临床用血管理委员会职责
1.制定各种临床输血治疗用血原则。
2.评估输血科记录资料。
3.定期检查临床输血病历,以输血适应症、输血知情批准书、输血前九项检查,审核院内不正惯用血状况。
4.分析全血和成分用血使用状况。
5.估算输血科储备血或输血比例。
6.评估输血反映及输血后感染症。
7.对院内关于输血医、护、技人员进行教诲培训,每年至少一次。
8.协调沟通输血科与各科室间关于输血工作事宜。
注:
输血科作为临床用血管理委员会下设科室,每项职责履行不到位扣10分。
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