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慢性阻塞性肺病程模板.docx
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慢性阻塞性肺病程模板
2021-03-1115:
54第一次病程录
患者***,女,76岁
病例特点:
1.因“咳嗽、气促10年余,再发加重1周”入院。
2.患者于10余年前出现咳嗽咳痰,冬春季好发,每年发作时间累计超过3个月,以后症状反复发作,近1年来平地快步行走时及攀爬楼梯时感气促,休息后可逐渐缓解,病情逐渐加重,未正规诊治,1周前因受凉出现咳嗽咳嗽,咳少量白色黏痰,痰不易咳出,并有发热,感胸闷气促,活动后加重,稍感乏力,活动耐力明显下降,无夜间端坐呼吸,胃纳不佳。
3.入院查体:
T℃,P94次/分,R19次/分,BP138/80mmHg;神志清,精神可,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿,神经系统检查无异常。
4.辅助检查:
今日我院门诊胸部CT示:
两肺纤维灶,慢支伴感染、肺气肿征象,肺大泡形成;心电图示:
窦性心律,轻度ST-T改变;
初步诊断:
慢性阻塞性肺疾病伴急性加重;
诊断依据:
1.老年患者,有长期吸烟史及慢性咳嗽史,因“咳嗽、气促10年余,再发加重1周”入院。
2.入院查体:
T℃,P94次/分,R19次/分,BP
138/80mmHg;神志清,精神可,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿,神经系统检查无异常。
3.辅助检查:
今日我院门诊胸部CT示:
两肺纤维灶,慢支伴感染、肺气肿征象,肺大泡形成;心电图示:
窦性心律,轻度ST-T改变;
鉴别诊断:
1.肺结核:
反复咳嗽咳痰,双肺干湿罗音,需考虑肺结核,但患者无低热盗汗等结核毒性症状,既往否认结核病史,可进一步行痰菌检查以排除之;2.肺癌:
老年患者,咳嗽气促,需排除肿瘤,可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查以排除之;3.冠心病,左心衰竭:
活动后气促,老年患者,需考虑左心衰,但患者无高血压,动脉硬化等易发因素,进一步行BNP测定及心超等辅助检查明确患者病情。
诊治计划:
1.完善血尿粪三大常规、血生化、痰培养及药敏试验、痰找抗酸杆菌、凝血功能、上腹部B超等相关辅助检查;2.予头孢他啶针bid静滴联合左氧氟沙星针静滴抗感染,氨溴索针静滴及口服切诺胶囊祛痰,多索茶碱针静滴平喘等对症支持治疗;3.密观患者病情,及时完善治疗措施。
医师签名:
***
2021-03-1210:
48***主治医师查房记录
患者昨晚6时许上茅厕后显现胸闷气促加重,伴头晕头痛,测体温℃,即予心电监护、吸氧,双肺听诊闻及哮鸣音及干湿性啰音,心电监护示心率134次/分,BP198/81mmhg,考虑慢阻肺急发、心功能不全,予甲强龙针40mg静注、并予雾化吸入平喘祛痰,静注速尿针20mg,以后病症减缓。
今晨诉仍感咳嗽咳痰,胸闷气促较前好转,无畏寒发烧,无恶心呕吐,无胸痛咯血,食欲可。
查体:
T37℃
,口唇无发绀(吸氧中),双肺可闻及少量干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,双下肢无水肿。
血常规:
白细胞,*10^9/L,中性粒细胞计数,*10^9/L,红细胞,*10^12/L,血红蛋白,100g/L,血小板,56*10^9/L,超敏C反映蛋白,L;病房生化全套:
葡萄糖,L,总胆红素,μmol/L,白蛋白,L,谷丙转氨酶,L,尿素氮,L,肌酐,μmol/L,尿酸,338μmol/L,钾,L,钠,L,氯,L;今日B超示左肾钙化点;患者既往有慢性咳嗽气促史10余年,这次显现病症加重入院,昨伴有发烧,结合胸部CT考虑为慢阻肺急性发作、肺大泡形成,昨晚间显现胸闷气促加重,考虑为肺功能较差,归并感染等所致,但发作时血压较高,需排除心衰可能,今继予抗感染、平喘祛痰等医治,并停用心电监护,予监测血压,注观。
医师签名:
***
2021-03-1310:
15***副主任医师查房记录
***主任医师查房:
患者为老年女性,既往有长期抽烟史及慢性咳嗽史,因“咳嗽、气促10年余,再发加重1周”入院。
今查房,患者仍有咳嗽咳痰,有胸闷气喘。
查体:
T℃,P88次/分,R19次/分,BP100/60mmHg;神志清,精神可,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少量干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿,神经系统检查无异样。
辅助检查:
胸部CT示:
两肺纤维灶,慢支伴感染、肺气肿征象,肺大泡形成;心电图示:
窦性心律,轻度ST-T改变;血常规:
白细胞,*10^9/L,中性粒细胞计数,*10^9/L,红细胞,*10^12/L,血红蛋白,100g/L,血小板,56*10^9/L,超敏C反映蛋白,L;病房生化全套:
葡萄糖,L,总胆红素,μmol/L,白蛋白,L,谷丙转氨酶,L,尿素氮,L,肌酐,μmol/L,尿酸,338μmol/L,钾,L,钠,L,氯,L。
谈主任查房:
一、结合病史和查体,患者目前诊断为慢性阻塞性肺病急性发作肺大泡
需辨别:
(1)肺结核:
反复咳嗽咳痰,双肺干湿罗音,需考虑肺结核,但患者无低热盗汗等结核毒性病症,既往否定结核病史,可进一步行痰菌检查以排除之;
(2)肺癌:
老年患者,咳嗽气促,需排除肿瘤,可进一步行血肿瘤标记物及纤支镜等检查以排除之;(3)冠心病,左心衰竭:
活动后气促,老年患者,需考虑左心衰,但患者无高血压,动脉硬化等易发因素,进一步行BNP测定及心超等辅助检查明确患者病情。
二、完善相关检查,医治上继续予头孢他啶针bid静滴联合左氧氟沙星针静滴抗感染、平喘祛痰等医治,继观。
医师签名:
**
2021-03-1510:
53
患者今感咳嗽咳痰较前好转,痰为白色粘液样,不易咳出,活动后稍感胸闷,伴头晕,无恶心呕吐,无畏寒发烧,无胸痛咯血,食欲一样。
查体:
T℃,BP140/80mmhg,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少量干湿性啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。
患者目前病症有所好转,今起停用甲强龙针组,继予抗感染、祛痰平喘医治,注观。
医师签名:
***
2021-03-1713:
20***主治医师查房记录
患者今诉咳嗽咳痰及胸闷气促较前改善,一样活动不受限,无头晕头痛,无恶心呕吐,无胸痛咯血,无腹胀腹痛腹泻等不适;查体:
BP130/80mmhg,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少量细湿啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。
血常规:
白细胞,*10^9/L,中性粒细胞计数,*10^9/L,中性粒细胞百分比,%,红细胞,*10^12/L,血红蛋白,95g/L,血小板,103*10^9/L,超敏C反映蛋白,L;肾功能电解质:
尿素氮,L,肌酐,μmol/L,钾,L,钠,L,氯,L;今***
主治医师查房示:
患者现病症改善,血常规提示炎症未完全吸收,血电解质检测提示低钾低氯血症,予口服补钾纠正电解质代谢紊乱,余抗感染等对症支持医治不变,继观。
医师签名:
***
2021-03-1913:
06***主治医师查房记录
患者现略有咳嗽咳痰,活动后稍感胸闷气促,一样活动不受阻碍,无畏寒发烧,无胸痛咯血,无心悸心慌,无恶心呕吐,无头晕头痛,胃纳及睡眠可,大小便无殊。
查体:
颈软,气管居中,颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少量细湿啰音,心律齐,未闻及杂音;腹平软,肝脾肋下未及,全腹无压痛、反跳痛,未及包块,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。
血常规:
白细胞,*10^9/L,中性粒细胞计数,*10^9/L,中性粒细胞百分比,%,红细胞,*10^12/L,血红蛋白,93g/L,血小板,150*10^9/L,超敏C反映蛋白,L;电解质(全套)/7项:
钾,L,钠,L,氯,L;今***主治医师查房示:
患者现咳嗽咳痰及胸闷气促病症较前改善,医治有效,病情好转,一样情形可,今予以出院。
医师签名:
***
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