左侧鼻腔鼻窦弥漫性占位病变影像诊断鼻腔鼻窦鳞癌.docx
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左侧鼻腔鼻窦弥漫性占位病变影像诊断鼻腔鼻窦鳞癌
病史:
患者,女,75岁,头痛、鼻塞多年,近半年左眼突出明显。
如图1-19(1-3为CT软组织窗轴位,4-6为CT骨窗轴位,7-9为CT软组织窗冠状位,10-13为T2WI轴位及冠状位,14-16为T1WI轴位及冠状位,17-19为T1WI增强轴位、矢状位、冠状位,)
图1
图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
图10
图11
图12
图13
图14
图15
图16
图17
图18
图19
基础解剖影像:
以上为眼器示意图及前外侧视角眼部结构立体示意图。
与影像相关解剖可以分为眼球及球后,眼球包括眼环(包括巩膜、结膜、角膜、视网膜、脉络膜等)、晶状体、房水、玻璃体;球后包括眼外肌、视神经、血管及周围脂肪组织(又名眶脂体)。
4条眼直肌围成锥形体,以视神经孔为顶点,眼球为底部,称为肌锥,将球后分为肌锥内间隙及肌锥外间隙。
(引自《奈特人体解剖学》及《人体解剖》)
图20
图21
图22
图23
图24
图20-24为正常人眼球MRI图像(20为T2WI轴位,21为T1WI轴位,22为T1WI增强轴位,23为T1WI增强矢状位,24为T1WI增强冠状位),主要包括眼球(绿色箭头主要为玻璃体)周围见眼环低信号,内含房水及玻璃体(绿色箭头)、晶状体(棕色箭头),4条眼肌(黄色箭头)及肌腱共同构成肌锥分隔,眶内多见脂肪高信号,球后脂肪中间见直且长的视神经(白色箭头),信号均匀,视神经及外侧鞘无法区分,最后汇入视神经孔。
影像诊断:
如图1-19。
CT影像:
左侧鼻腔、上颌窦、筛窦、蝶窦、双侧额窦内见高密度影(绿色箭头),CT值36-71HU,病变突向左侧眼眶内,与左侧内直肌、视神经分界欠清(棕色箭头),左侧眼球突出,向下至鼻咽水平,与左侧咽鼓管圆枕、头长肌分界欠清。
左侧鼻甲显示欠清。
左侧上颌窦内侧壁、前壁、眼眶内侧壁、额窦前后壁、筛窦部分骨质欠连续(黄色箭头)。
CT诊断:
左侧鼻腔、上颌窦、筛窦、蝶窦、双侧额窦占位性病变,病变突入左侧眼眶,考虑恶性肿瘤,建议进一步检查.
MRI影像:
左侧鼻腔、筛窦、双侧额窦内见异常信号影(绿色箭头),T1WI呈稍低信号,T2WI及压脂像呈高信号,信号欠均,增强病灶呈不均匀明显强化,病变突入左侧眼眶内(棕色箭头),左眼内直肌、视神经受压、分界欠清,左侧眼球突出,向下至鼻咽水平,与左侧咽鼓管圆枕、头长肌分界欠清,病变与左侧额叶分界不清。
左侧鼻甲显示欠清。
左侧上颌窦见等T1等T2异常信号(白色箭头),左侧蝶窦见短T1稍短T2异常信号(黄色箭头)。
MRI诊断:
1.左侧鼻腔、筛窦、双侧额窦累及左侧眼眶,考虑恶性肿瘤,建议结合鼻部镜检。
2.左侧上颌窦、左侧蝶窦、右侧筛窦及额窦炎症。
知识点:
1.眼部测量正常数值
眼环厚度2-4mm。
视神经直径3-6mm。
脂肪CT值-40Hu~-120Hu。
2.眼球突出:
标准轴位层面,两侧颧突前缘连线,正常人眼球的1/3位于该线之后,如少于1/3时,指示有意义的眼球突出。
如图所示,右眼为正常眼球,约1/3以上位于连线后,左眼几乎完全位于连线前,提示眼球突出。
正常双侧眼球突出度相差1mm,如大于3mm提示有病理意义。
分析思路:
1.临床病史:
老年女性,病程长,进展突然,考虑良性或低度恶性肿物恶变可能。
2.年龄:
老年女性,需要考虑转移、恶性肿瘤可能。
中年女性,需要考虑Graves眼病、海绵状血管瘤。
年轻人需要考虑视神经炎症。
儿童需要考虑横纹肌肉瘤。
3.部位:
双侧眼球突出需要考虑Graves眼病,本例可以排除。
单侧眼球突出需要考虑肿瘤、炎症、感染、畸形等可能。
本例病灶主体位于左侧鼻腔、筛窦,向左侧眼眶内突入致眼球突出,提示实性肿瘤。
CT对骨质破坏细节显示清晰,左侧鼻腔、鼻窦及眼眶壁多处骨质破坏,提示恶性肿瘤可能。
海绵状血管瘤可以位于眶内球后,也可以位于海绵窦,不会呈弥漫生长形态,本例不符,可以排除。
4.信号:
本例病灶分为两部分,左侧鼻腔、筛窦、双侧额窦并突入左侧眼眶,为实性软组织成分,呈稍长T1长T2信号,信号不均,其内可见小片状长T1长T2信号影,提示小囊变影,病灶主体考虑恶性肿瘤。
淋巴瘤信号均匀,本例概率减低。
左侧上颌窦、双侧额窦病灶在CT与MRI影像表现完全不同,说明MRI清晰展现软组织细节能力,左侧上颌窦呈等T1等T2信号,提示炎症;双侧额窦呈短T1长T2信号,提示内部含大分子蛋白等物质,考虑炎症或粘液囊肿。
5.增强:
病灶整体明显不均强化,提示恶性肿瘤,其内见小囊变影,考虑合并坏死。
淋巴瘤增强中等均匀强化,本例不符,可以排除。
横纹肌肉瘤中等以上不均强化,可见多发囊变影,概率减低。
海绵状血管瘤渐进向心性强化,本例不符,可以排除。
小结:
本例老年女性,左侧眼球突出,病变主体位于左侧鼻腔、鼻窦,突破翼腭窝侵犯眼眶,稍长T1长T2,信号不均,增强明显不均强化。
考虑恶性肿瘤,以鳞癌可能。
病理结果:
鼻腔鼻窦鳞癌。
知识巩固:
鼻窦鳞癌
1.临床表现:
来源于鼻腔或鼻窦粘膜上皮的恶性肿瘤,多起于上颌窦、筛窦、鼻腔。
多老年人,男性多见,因症状隐匿,多延迟诊断。
多面部疼痛、牙齿疼痛、头痛、鼻塞等就诊。
2.影像表现:
CT表现为鼻腔、鼻窦不规则软组织肿物,密度不均,可伴有出血囊变,边界不清,周围骨质弥漫性破坏。
MRI鼻腔、鼻窦不规则软组织肿物,信号不均,增强轻度以上强化,可见小片状囊变坏死。
鉴别诊断:
1.Graves眼病:
表现为甲状腺相关性免疫眼眶病,是指甲状腺功能亢进伴有眼部病变。
临床症状包括眼球突出,可有眼睑肿胀、复视及视力减退,好发于中年女性。
分为三型:
I型为甲状腺功能亢进合并眼球病变;II型为甲状腺功能正常合并眼球病变;III型为甲状腺功能低下伴有眼部病变。
影像表现:
CT表现为眼球突出,眶脂体密度不均,眼外肌肌腹增粗,肌腱不增粗。
MRI表现为增粗肌腹呈稍长T1稍长T2信号,多为双侧、对称发病。
顺序依次为下直肌、内直肌、上直肌、外直肌、斜肌。
增强轻度以上强化。
2.横纹肌肉瘤:
起源于未分化横纹肌的未成熟间叶细胞,儿童最常见的肉瘤。
常见于鼻腔及筛窦。
起病急、进展快,临床症状多鼻出血、上颌麻木、牙齿松动,病变常蔓延至眼眶、颅底。
预后差。
影像表现:
CT平扫鼻腔及筛窦软组织肿物,形态不规则,边界清晰,窦壁骨质破坏,可以侵犯入颅。
MRI肿物等及稍长T1长T2信号,增强中等以上强化,信号不均,可清晰显示与临近组织结构关系。
3.眼眶海绵状血管瘤:
又称海绵状血管畸形,有包膜静脉畸形,为成年人最常见的眶内原发肿瘤。
临床症状无痛性眼球突出,视力一般无改变,好发于中年女性。
影像表现:
CT平扫为球后边界清晰软组织肿物,80%位于肌锥内间隙,密度均匀,可见钙化,增强中等以上强化。
MRI平扫等及长T1信号,长T2信号。
增强呈渐进性强化,信号不均,为特征性表现。
4、淋巴瘤:
鼻腔、鼻窦常见非上皮样恶性肿瘤,好发于老年人。
临床症状包括鼻塞、鼻出血、头痛、眼球突出。
影像表现:
CT表现多样,局限于鼻腔淋巴瘤最常见,以中线为主,临近组织结构破坏,骨质破坏明显。
MRI等长T1稍长T2信号,增强轻中度强化,信号均匀,中心坏死不强化,清晰显示周围软组织结构关系。
病例小结:
本例主要讲述眼球突出疾病的鉴别诊断分析方法,重点讲解了鼻窦鳞癌的临床表现及影像特点,为临床工作提供了鉴别诊断方法。
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