医学继续教育鼻咽癌.docx

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医学继续教育鼻咽癌

第三讲鼻咽癌

鼻咽癌（nasopharyngealcarcinoma）是我国常见恶性肿瘤之一，在头颈部恶性肿瘤中占首位，发病率有明显的地区分布。

据估计，世界上80％的鼻咽癌病例发生在我国南方各省。

其病变首发于鼻咽黏膜上皮。

向上可侵及颅底，向下可转移到颈部淋巴结，临床表现复杂多变，易被患者及医务人员忽略及误诊、漏诊。

治疗首选放射治疗，放疗后总的5年生存率目前已超过80％。

一、临床表现

鼻咽癌发生部位隐蔽，又与眼、鼻、耳、咽、颅底骨和脑神经等重要组织器官相邻，具有易于在黏膜下向邻近器官直接浸润或淋巴转移的生物学行为，症状及体征变化多样，容易漏诊或误诊，医务人员应高度重视。

（一）颈淋巴结肿大

有40％～80％病人首先以颈淋巴结肿大为首发症状；绝大多数病例首先发现颈深淋巴结上群，即位于乳突尖下方或胸锁乳突肌上段前缘处的角淋巴结。

开始多为一侧，继而发展为双侧，无痛，质地较硬，活动度差，迅速增大及固定。

其后，下颌下淋巴结,颈侧中、下段淋巴结亦相继肿大，相互融合成巨大肿块，颈部肿块常被误诊为结核性淋巴结炎或慢性淋巴结炎。

前者常生长在胸锁乳突肌中段前缘处，呈串珠状分布。

（二）鼻出血及回吸性血涕

一般来说这是鼻咽癌的早期症状，患者多于晨起时发现回吸至口腔中的鼻腔分泌物带血丝，常误认为呼吸道炎症而不加重视，随肿块增大、溃烂，涕中血量增加。

（三）耳鸣和（或）听力下降

因肿瘤生长于咽鼓管附近，压迫咽鼓管引起单侧耳闷、耳鸣，耳鸣多为间断、低调嗡鸣声。

检查时可见鼓膜松弛部充血，紧张部有液平，亦有按渗出性中耳炎治疗而贻误诊断。

耳鸣、耳闷是鼻咽癌的早期症状。

（四）鼻塞

肿瘤堵塞后鼻孔，出现鼻塞，开始为一侧，严重时两侧均有鼻塞。

在成人这是一种较晚期症状。

（五）头痛

发生率约为57.2％，常发生于肿瘤破坏颅底或向颅内蔓延累及三叉神经时。

开始时疼痛部位为患侧颞、顶部，为间歇性，随着肿瘤进展，疼痛的程度逐渐加重、范围也逐渐扩大，部位也由间歇变为固定。

上颈部淋巴结巨大，由于压力加大，可反射性引起枕部疼痛，易误诊为神经痛。

（六）张口困难

为晚期症状。

提示肿瘤累及翼内、翼外肌所致，易误诊为颞颌关节病变。

（七）伸舌偏斜

由同侧舌下神经受累所致。

表现为伸舌偏向患侧，可伴有舌肌萎缩。

（八）其他脑神经症状

肿瘤经破裂孔向颅内蔓延，常先侵犯Ⅴ及Ⅵ脑神经，继而累及Ⅳ、Ⅲ及Ⅱ脑神经，除头痛外，还可出现面部麻木、下颌偏斜、复视、视物模糊、眼外肌麻痹、上睑下垂等，甚至眼球固定。

肿瘤可向后侵入茎突后区引起后组脑神经受损，依次为Ⅻ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经，出现伸舌偏斜，软腭麻痹，吞咽困难、声嘶等。

二、鼻咽癌的扩散与转移

（一）直接蔓延

鼻咽癌好发于咽隐窝和鼻咽顶壁，其次为侧壁、后壁、前壁，但底壁非常少见。

肿瘤向下可侵及咽侧壁、后壁、软腭、扁桃体等；向前侵及鼻腔后部、筛窦、上颌窦后壁；向上可侵入颅底、颅内。

有些病例甚至在原发灶尚不明显时，就出现颅内结构受损的表现。

鼻咽癌入颅主要有三条途径：

（1）直接侵入蝶窦、垂体和视神经，向两侧累及海绵窦；

（2）由破裂孔入颅，引起岩蝶综合征，其中前组颅神经最易受累，依次为Ⅴ、Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ对脑神经，三叉神经又以第二支最易受累；

（3）肿瘤可直接由卵圆孔侵入颅内。

向外侵入咽旁间隙、颞下窝、引起张口困难，并可直接经咽鼓管进中耳、外耳。

向后外侵入茎突后区引起后组颅神经受累，临床表现为颈静脉孔综合征和Horner综合征。

（二）淋巴道转移

鼻咽癌以淋巴道转移率高、转移出现早、颈淋巴结转移范围广为特点。

据统计：

治疗前颈部淋巴结转移率为80％，单侧淋巴结转移占43.3％。

1.咽后淋巴结是鼻咽癌首先累及的淋巴结，主要转移到咽后外侧淋巴结，但临床检查难以发现，常被忽略，CT、MRI检查有助于诊断该处淋巴结受累情况。

2.乳突尖部下方深部的淋巴结也是临床上鼻咽癌首先受累的淋巴结，属于颈内静脉淋巴结上群的一部分，其次为下颌下淋巴结及副神经淋巴结受累。

随着病情发展可转移至锁骨上淋巴结，转移淋巴结可融合成团块，淋巴结越大，远处转移率越高，预后越差。

（三）血道转移

鼻咽癌容易发生血道转移，其发生率为20%～30％，尸检鼻咽癌血道转移率为51％～56％。

转移部位为骨、肝、肺。

骨转移中又以脊椎转移、骨盆转移为多见。

转移多发生在放射治疗后3年内。

三、辅助检查

（一）鼻咽镜

这是一种简便、快速、有效的检查方法。

应观察鼻咽腔左右是否对称、黏膜有无粗糙、局限性隆起、黏膜苍白等早期鼻咽癌表现。

鼻咽癌好发于鼻咽顶后壁或咽隐窝，肿瘤肉眼观可分为肿块型、菜花型、溃疡型、黏膜下型。

鼻咽镜有间接鼻咽镜和电子鼻咽镜或光导纤维鼻咽镜，均可进行检查。

（二）鼻咽活检

鼻咽纤维镜下经鼻鼻咽腔内活组织检查是鼻咽癌的确诊依据。

但在没有鼻咽纤维镜的单位可以考虑间接鼻镜下活检，具体操作：

1％地卡因喷于咽部、鼻咽部作表面黏膜麻醉，共3次，然后让患者用直角压舌板自行压舌。

检查者左手持鼻咽镜，右手持活检钳，咬取鼻咽部肿瘤组织。

动作应准确而敏捷，力争一次成功。

因反复活检不但增加病员痛苦，且因出血而掩盖肿瘤组织，造成定位困难，肿瘤巨大伴有张口困难者也可经鼻活检。

（三）影像学检查

1.CTCT扫描的密度分辨率较高，采用薄层扫描不仅可以观察鼻咽部表层结构及咽隐窝的形态，还可以观察鼻咽周围深层软组织有无侵犯，特别是颈动脉鞘区有无受累。

有利于临床分期，准确设计照射野、了解治疗效果，有利于长期随访观察。

（1）检查方法：

轴位扫描，扫描层面平行眶耳线或头略伸，使扫描层面与眶耳线成10°～15°角。

采用3～5mm层厚，患者平稳呼吸。

有条件最好再做冠状位扫描，可省去平扫，直接增强，每层均须软组织窗位和骨窗位。

（2）鼻咽癌的CT表现：

鼻咽癌的早期诊断困难，小的黏膜下肿瘤不能为窥镜查出，但CT可见鼻咽局部小的软组织隆起可帮助确定活检方向和位置，有利于早期诊断（也有报道CT扫描未发现异常而鼻咽镜检发现病灶，故两者不可偏废）。

肿块较大时可见咽隐窝变平、隆起、咽后壁软组织肿胀、密度增高、厚度增加、边界模糊，使中线部三角形或条状低密度脂肪间隙变形、移位、消失，两侧咽侧壁不对称，累及侧壁时咽旁间隙则变模糊。

茎突内侧软组织受侵，表现为密度增高、宽度增加，颈内动、静脉显示不清，呈一片密度较高且均匀的阴影。

咽顶部软组织受累时，原有小点状及条状低密度结构消失，呈一片均匀密度较高的影像。

咽旁间隙受累时可表现为三角形低密度区相应移位、变形、狭窄，有的呈向外凸的弧形，重者完全消失，两侧表现可不对称。

侵及鼻腔则显示后鼻孔的软组织肿块。

翼腭窝受累表现为翼内外肌肿大，肌间脂肪垫模糊、消失。

翼内外骨板破坏，上颌窦受侵犯则颞肌间脂肪界面消失，上颌窦后壁骨质变薄、骨壁破坏。

肿瘤侵及眼眶，表现为球后软组织块影。

侵犯蝶窦，可见蝶窦和斜坡骨坏死，颅底侵犯也可见大片骨破坏或增生，并可侵入颅内，在相应部位出现肿块影，此时冠状位直接增强CT扫描效果更好。

2.MRI检查对鼻咽肿瘤侵及颅内，特别是海绵窦区域，不用造影剂，MRI亦能提供确切的依据，因为海绵窦内的颈内动脉所在MRI扫描中所显示的无信号黑色影像非常清楚，根据双侧颈内动脉的形态，粗细和行径对照观察，可得出可靠的诊断。

MRI显示转移性淋巴结较CT清楚，转移性淋巴结在Ｔ1加权像呈低信号，Ｔ2加权像呈高信号，与邻近的肌肉有明显的对比。

放疗后纤维化改变在T1W1和T2W2多显示为低或稍低信号强度；肿瘤在T1W1上多显示低信号强度，但与纤维化有一定重叠；在T2W2上肿瘤信号强度明显增强，与纤维化区别最明显，有利于鉴别诊断，但肿瘤的信号强度变化缺乏特异性，放疗后水肿和炎症可有类似表现，应注意鉴别。

由于CT和MRI的诸多优越性，两者已取代了常规X线，成为鼻咽癌临床分期的主要依据。

与CT比较，MRI的优点是：

①MRI的软组织分辨力高，其显示的鼻咽癌境界较清晰；②MRI的骨皮质分辨力虽不及CT，但MRI能及时发现颅底骨的骨髓受累；③MRI不需注射造影剂增强，就能确切显示颅内受侵，尤其小脑桥脑角受累；④MRI的T2加权像能区别鼻腔、鼻窦内的肿瘤与炎症（包括黏膜增厚及积液）；⑤在MRI的T2加权像上鼻咽肿瘤、淋巴结、肌肉、血管的信号都不相同，故易于区分颈淋巴结与血管、肌肉，易于诊断咽后淋巴结转移，也能揭示颈动脉鞘区受累的原因；⑥MRI能显示三叉神经及其分支的受累增粗；⑦增强的MRI能显示硬脑膜（多见于斜坡后）受侵增厚；⑧MRI能同时提供直接的轴、冠、矢状位像，便于互相参照印证。

至于无临床特征的咽旁间隙、鼻窦、颅底骨、脑实质、硬脑膜等部位的受侵和咽后淋巴结的转移更必须依赖MRI或CT诊断。

由于MRI以上的优势，诊断鼻咽癌影像学首选MRI检查。

对于不能行MRI检查的患者推荐CT检查。

（四）免疫血清学检查

1.EBV抗体：

曾毅等（1979）对123037名健康人进行临床前瞻性观察研究，4年的随访中发现59例鼻咽癌，认为VCA-IgA抗体可先于鼻咽癌确诊前4～6个月出现，故提出：

①VCA-IgA滴度≥1∶40；②在VCA-IgA、EA-IgA、和DNA酶三项检测中有两项阳性；③任何一项指标持续阳性均应视为高危人群，应反复、仔细检查鼻咽部，必要时在咽隐窝及顶后壁“盲目”活检。

对颈部转移性癌，免疫血清学检查有助于寻找原发灶，张有望（1976）对69例原发灶不明颈部转移癌患者检测VCA-IgA抗体，抗体滴度1∶20以上52例，证实鼻咽癌37例，占71.9％。

2．EBV-DNA：

研究表明，检测患者EBV-DNA的表达水平对鼻咽癌筛查、早期诊断、预测复发、转移等方面均有重要临床价值和意义。

临床上通常以血浆EBV-DNA≥500copies/ml为阳性。

血浆样本EBV-DNA分析有助于早期无症状鼻咽癌的筛查。

治疗后如果鼻咽癌患者EBV-DNA升高往往提示肿瘤进展，并且早于影像学检查。

外周血EB病毒DNA检测对判断局部复发或残留优于MRI检查。

另外，Guo等（2018）等研究表明应将EBV-DNA拷贝数纳入TNM分期系统，以评估EBV相关的鼻咽癌患者。

四、诊断

早期发现，早期诊断，对提高鼻咽癌的疗效十分重要。

鼻咽癌的诊断有一定的困难，这是由于鼻咽部位置隐蔽、深在，鼻咽癌的早期症状不明显也无特殊性，容易被患者忽略，医务人员漏诊及误诊较多，因此，在临床工作中，必须认真询问病史和症状，仔细检查是否有肿瘤侵及耳、鼻、眼部、颅底及颅神经的相应表现，是否已有淋巴结转移及远处转移存在。

仔细检查鼻咽腔及颈部，是防止误诊和漏诊的重要措施，凡是有单侧头痛、单侧耳部症状及鼻部症状，持续2周以上须详细检查鼻咽腔。

必要时密切随访，反复检查鼻咽腔。

1.常规检查：

（1）头颈部检查、鼻咽纤维喉镜检查、原发部位活检。

（2）血常规，血型，出、凝血时间。

（3）尿常规。

（4）生化常规、肝炎十项、USR（梅毒）和HIV抗体。

（5）EB病毒血清学检查：

VCA/IgA、EA/IgA、DNA酶抗体和EBV-DNA拷贝数。

（6）鼻咽+颈部MRI（平扫＋增强）扫描，特殊情况才选择CT扫描。

（7）B超检查：

包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查。

（8）肺部CT。

（9）心电图。

（10）全身骨扫描。

（11）放疗前口腔处理。

（12）KPS评分。

2.选择性检查项目：

（1）颈部淋巴结穿刺或切取（除）活检：

适用于鼻咽多次活检未能获病理确诊者。

对多次未获得病理诊断而临床可疑鼻咽癌的病例，应组织有关专家会诊。

（2）对有可疑远处转移的患者，建议行其它相关的影像学检查如PET-CT等。

（3）粪常规。

（4）N3患者做纵隔CT扫描。

五、鉴别诊断

（一）鼻咽部肿块：

1.鼻咽增殖体鼻咽顶前中央形成几条纵形嵴状隆起，色泽与正常黏膜一样红润，有时表面增生形成结节，明显者可形成肉芽样结节。

当结节的体积较大，或表面黏膜有溃烂，应考虑为癌变。

2.鼻咽结核少见，但近年有上升趋势，表现为顶部黏膜肉芽样隆起，苍白，表面有高低不平之鼠咬样改变，患者常伴有其他脏器活动性结核，如扁桃体结核、喉结核、肺结核等，活检可明确诊断，亦有结核伴有肿瘤者。

3.鼻咽脊索瘤为胚胎脊索残余组织恶变而成。

好发于斜坡和骶尾部。

肿块多含黏液及伴瘤内较多钙化。

颈部淋巴结转移罕见，病理检查为惟一鉴别的方法。

4.鼻咽纤维血管瘤常见于15～25岁男性青年，瘤中含有多量血管，容易出血，鼻咽镜下可见表面光滑圆形或呈大结节状肿块，表面可见血管纹，手指触诊质韧而易出血，一般不做活检，必要时可从鼻腔取材，以便填塞出血。

5.鼻咽坏死性肉芽肿目前认为其多为恶性淋巴瘤（外周T细胞淋巴瘤）。

常伴有发热、恶臭，检查时发现鼻腔、鼻咽、口腔多部位黏膜溃烂，鼻中隔、硬腭软骨、骨质破坏，表面附有多量污秽之白色伪膜，而鼻咽癌无此表现。

本病很少出现颅底骨破坏及颈淋巴结肿大。

（二）颈部肿块

伴有颈部转移的鼻咽癌误诊率很高，即使局部穿刺，也会由于穿刺至转移淋巴结液化坏死区，未发现癌细胞而延误诊断，所以对因颈部肿块就诊的患者应详细询问鼻咽癌可能出现的症状，避免误诊。

1.颈部淋巴结炎急性炎症有红、肿、热、痛的表现，同时并有急性炎症病灶，容易鉴别，慢性炎症常伴有咽炎、慢性扁桃体炎、龋齿，肿大的淋巴结较光滑，活动，体积一般不很大，抗炎治疗可缩小或消失，若缩小的淋巴结又再次迅速增大，应仔细检查鼻咽部。

2.颈淋巴结结核以颈部肿块就诊的患者，常被诊断为颈淋巴结结核而延误治疗。

颈淋巴结结核多同时累及颈深、浅组淋巴结，胸锁乳突肌后缘肿大的淋巴结呈串珠样改变。

穿刺抽出干酪样物质时可诊断为结核，但应警惕颈淋巴结结核与转移癌同时存在。

3.颈部淋巴结其他转移癌寻找原发灶的方法有：

①根据颈部淋巴结转移部位和淋巴引流的解剖关系追查原发肿瘤。

②根据颈淋巴结转移灶的病理组织类型来判断。

4.恶性淋巴瘤病程较短，发病较急，年轻患者较多，颈淋巴结肿大迅速，常为双侧性，常伴有腋窝、腹股沟淋巴结肿大，淋巴结质地较软，有弹性感，确诊依据为淋巴结切除病理检查。

六、临床分期

美国癌症联合委员会（AJCC）鼻咽癌TNM分期（第8版，2017年）

原发肿瘤（T）

Tx原发肿瘤无法评估

T0未发现肿瘤，但有EBV阳性且有颈部转移淋巴结

Tis原位癌

T1肿瘤局限于鼻咽，或侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙侵犯

T2肿瘤侵犯咽旁间隙，和/或邻近软组织侵犯（翼内肌、翼外肌、椎前肌）

T3肿瘤侵犯颅底骨质结构，翼状结构，和/或鼻旁窦

T4肿瘤侵犯至颅内，有颅神经、下咽、眼眶、腮腺受累，和/或有超过翼外肌外侧缘的广泛软组织侵犯

区域淋巴结（N）

NX无法评估区域淋巴结

N0无区域淋巴结转移

N1颈部淋巴结单侧转移和/或咽后淋巴结单侧或双侧转移，最大径≤6cm，位于环状软骨下缘上方

N2颈部淋巴结双侧转移，最大径≤6cm，位于环状软骨下缘上方

N3颈部淋巴结单侧或双侧转移，最大径>6cm，和/或扩展至环状软骨下缘下方

远处转移（M）

M0无远处转移

M1有远处转移

解剖分期/预后分组

0期TisN0M0

I期T1N0M0

II期T0，T1N1M0、T2N0，N1M0

III期T0~T2N2M0、T3N0~N2M0

IVA期T4N0~N2M0、任何TN3M0

IVB期任何T、任何N、M1

七、病理分类

常规鼻咽活检组织送病理检查（必要时行免疫组化检测）。

WHO鼻咽癌组织学分类为：

角化性鳞状细胞癌（Squamouscellcarcinoma,orKeratinizingsquamouscellcarcinoma）和非角化性癌（Non-keratinizingcarcinoma）两大类,其中后者根据肿瘤细胞的分化程度又分为分化型非角化性癌（Differentiatednon-keratinizingcarcinoma）和未分化型非角化性癌，或鼻咽型未分化癌（Undifferentiatedcarcinoma,orundifferentiatedcarcinomaofnasopharyngealtype）。

八、治疗

1．无远处转移的初治患者：

实施以放射治疗为主的分层综合治疗。

（1）放射治疗靶区：

靶区：

包括原发灶区、亚临床病灶区和受累淋巴结区。

①原发灶区：

指影像学所见的鼻咽肿瘤及其侵犯的区域。

②亚临床病灶区：

指鼻咽癌可能扩展、侵犯的区域如颅底、鼻腔后1/3、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙和阴性淋巴结引流区等；颈部照射范围应超出淋巴结转移部位1～2个颈区。

③受累淋巴结区：

指临床和/或影像学观察到符合诊断标准的肿大淋巴结所在区域。

（2）综合治疗原则：

（以鼻咽癌TNM分期（AJCC第8版）为依据）

①T1-2N0-1M0：

单纯外照射治疗或外照射加鼻咽腔内后装治疗。

单纯外照射治疗：

鼻咽总剂量66～70Gy/6.5～7周。

颈淋巴结阳性者根治量60～70Gy/6～7周；颈淋巴结阴性者预防剂量50～56Gy/5～5.5周。

外照射+后装：

外照射56～60Gy后，再给予鼻咽腔内照射2～3次，每周三次，每次5Gy。

其中N1患者可酌情考虑配合化疗。

②T1-2N2-3/T3-4N0-3M0：

以外照射治疗为主，配合以同步放化疗为主的综合治疗。

化疗首选含顺铂或卡铂的方案。

2．远处转移患者：

（1）入组临床试验为首选。

（2）选用以化疗为主的多学科综合治疗。

（3）骨转移局部病灶可行局部姑息放疗。

（4）其他器官单个病灶可配合手术、介入、射频消融、X刀、外照射等治疗或其他姑息性治疗方法。

3．未控或复发患者

（1）根治剂量放疗后的残留病灶，视残留病灶大小和部位选择常规缩野推量、后装、X刀、三维适形放疗、IMRT、手术切除或射频消融治疗。

并视病病情可考虑配合化疗。

（2）鼻咽局部复发者，可给予二程放疗。

根据病灶部位及大小选用不同照射技术和方法或手术治疗等。

肿瘤范围较大者可配合诱导化疗和/或同步放化疗。

（3）根治性放疗后颈部淋巴结残留,观察3个月仍不消失者，建议手术治疗。

（4）放疗后颈淋巴结复发者，首选手术治疗，然后视手术情况考虑是否需要术后放疗；不能手术者酌情放疗或化疗，视治疗效果选择进一步治疗方案。

4.治疗中复查项目：

（1）治疗中常规检查：

①鼻咽、头颈部检查。

②EBV-DNA拷贝数检测

③血常规。

④肝肾功能。

⑤肺部CT。

⑥B超检查：

包括肝、脾、双肾、腹主动脉旁淋巴结检查。

（2）治疗中选择性检查：

鼻咽、颈或可疑部位影像学检查。

九、放射反应及处理

放射治疗其射线能杀灭肿瘤亦能杀伤被照射的正常组织，随着放射总量的不断累积会不断出现全身和局部的放射反应。

鼻咽癌的放射反应大多数病人均能耐受，给予对症处理不必中断治疗，只有极少数年老体弱、病情较晚的患者或合并化疗者、放射范围较大，可出现明显的急性反应，需暂停放疗，给予对症处理、支持治疗，促进恢复后再继续放疗。

放射治疗过程中出现的急性反应包括：

1.口干面颈野包括了全部腮腺组织，照射1～2次后，患者即感腮腺区肿胀、疼痛，张口困难，这是腮腺局部充血、水肿、阻塞腮腺导管，涎腺排泄不畅淤积所致，此为腮腺急性反应，症状轻者不必特殊处理，患者注意口腔卫生，朵贝尔液或口泰含液漱口，症状可逐渐消失。

但随着放疗的进行，口干进一步加重，不能进食、需用汤水送饭，照射后腮腺功能受到明显破坏，一般来说患者放疗后一年部分口干略有好转，近年来人们在研制腮腺保护剂，效果不明显。

2.口腔、口咽黏膜急性放射反应面颈联合野放疗20～30Gy即出现咽干痛，下咽困难，随着放射剂量递增，症状不断加重，检查时可见鼻咽、口腔颊黏膜、口咽黏膜尤其是软腭、腭弓、咽后壁区域充血、糜烂、大片白色伪膜形成，多数病人可以耐受，不需中断放疗，给予大量维生素C、复合维生素B、维生素E、高蛋白饮食，注意口腔卫生，待放疗缩野后反应逐渐减轻，放疗结束前大多数病人口腔反应消失，少数病人反应特别严重，难以进食甚至伴有脓性分泌物、发热等，可给予补液、加强支持治疗，配合使用抗生素、激素，减轻急性反应，以保证放疗的顺利进行。

3.放射性皮肤反应常规X线或电子线照射时，由于皮肤量最大，反应较明显，剂量在30～40Gy左右即出现湿性皮肤反应（表皮肿胀浮起、水泡、溃破），一旦出现明显的湿性皮肤反应，应暂停放疗，保持局部皮肤干燥、清洁，外用氢地油、金因肽等药，忌用凡士林软膏或湿敷，以及酒精、碘酒、红汞、胶布等。

钴-60或高能X线照射时表面剂量低、很少出现湿性皮肤反应，但目前由于多采用面罩固定技术，因此皮肤的剂量相应增加，放疗过程中也有可能出现湿性皮肤反应。

但常见的皮肤反应为色素沉着、脱发，而且放射后期皮下纤维化反应明显，表现为皮肤弹性差，皮下软组织变硬。

十、随访

1.时间安排：

临床随访复查根据肿瘤消退情况，要求1-3个月复查一次；肿瘤全消的病例，通常在治疗后的1-2年内，每3个月复查1次，第3-5年，每半年复查1次，5年以后每年复查1次。

2.随访内容：

（1）常规检查：

常规鼻咽、头颈部检查；EBV-DNA拷贝数检测；腹部B超、肺部CT3-6个月复查一次，全身骨ECT每年复查一次。

（2）放疗结束后3个月必须复查MRI，以后每半年-1年复查一次MRI。

（3）参考检查：

鼻咽内镜检查、EB病毒血清学检测、CT、ECT、听力检查、垂体激素水平检测等。

（4）随访记录：

①肿瘤消退情况：

消退时间，如有残留，记录部位、有关检查结果、处理方法。

②复发情况：

复发部位、时间、检查与处理手段、结果。

③远处转移情况：

部位、时间、检查与处理手段、结果。

④并发症与后遗症：

放射性脑脊髓病、放射性耳损伤、骨坏死、皮肤粘膜损伤、张口困难、继发癌等。

⑤生存时间：

每次随访时间，死亡时间，死因。

⑥其它重要的临床表现。

附测试题

1、是非题：

1.鼻咽癌治疗的主要手段是放射治疗。

（）

2.鼻咽癌有一侧第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ与Ⅴ的第一分支颅神经麻痹，该征侯群谓之眶尖综合征。

（）

3.鼻咽癌患者在放疗期间的急性口腔、口咽粘膜反应，多在20-30Gy照射剂量期出现。

（）

4.鼻咽癌最常见的转移部位为骨、肝、脑。

（）

5.鼻咽癌首程放疗后70-80%的肿瘤复发在放疗后2-3年。

（）

6.鼻咽癌颅底骨破坏，海绵窦受侵时最易影响的一支颅神经是动眼神经。

（）

7.鼻咽原发灶经放疗后已消失，残留的颈部淋巴结观察3个月仍不消失者首选手术治疗。

（）

8.患鼻咽癌时最常见的颈部淋巴结转移的部位是锁骨上淋巴结组。

（）

9.MRI在鼻咽癌的诊断及了解病变侵犯范围较CT更有价值。

（）

10.鼻咽癌随访要求在治疗后的1-2年内，每3个月复查1次；第3-5年，每半年复查1次，5年以后每年复查1次。

（）

二、选择题：

1.鼻咽癌出现前组颅神经受损常提示（）

A.鼻腔受侵

B.筛窦受侵

C.眼眶受侵

D.咽旁间隙受侵

E.颅内受侵

2.鼻咽癌治疗中加用颅底野主要用于（）

A.颅底骨受侵时补量用

B.鼻咽顶壁肿瘤补量用

C.鼻咽旁间隙肿瘤残留补量用

D.鼻腔、后鼻孔肿瘤残留补量用

E.口咽受侵补量用

3.鼻咽癌好发于哪个壁或部位（）

A.顶壁

B.后壁

C.咽隐窝

D.前壁

E.底壁

4.鼻咽癌上颈淋巴结转移，下颈、锁骨上是否作预防照射（）

A.不需要

B.可作可不作

C.照射20-30Gy已足

D.应给予足够的预防剂量

E.应给予根治剂量

5.鼻咽癌早期出现的症状是（）

A.鼻堵，鼻衄，面颧部肿痛

B.血涕，耳鸣，头痛

C.鼻堵，面肿，复视

D.咳嗽，音哑，痰血

6.鼻咽癌低分化鳞癌约占各种病理类型的百分数为（）

A.50%

B.60%

C.70%

D.85%-90%

E.100