审核通过梁为民8大病种急诊服务流程.docx
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审核通过梁为民8大病种急诊服务流程
根据我院实际,医务科对8大病种的急诊服务流程进行了修正,现将修正稿下发征求意见,请急诊、ICU、外一、骨科、内二、内一、儿科、妇产科于8月16日之前将意见反馈至医务科,谢谢合作!
医务科。
时间目标
一、急性创伤急诊服务流程
●在接诊创伤患者的第1分钟内,完成意识状态的判断,
●根据足背动脉、桡动脉、股动脉、颈内动脉的搏动和张力初步判断血压的大致范围
1分钟
1
护士完成解剖创伤;
3分钟
●通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后,按如下四个步骤完成救治流程:
(l~3min内完成)
2
●D基础情况(年龄、心脏疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病态肥胖、妊娠等)。
●C评价有证据的损伤机制和高危因素(汽车一同摔出或同一环境内有死亡者);
●B评价解剖创伤;特别是颈椎
●A检查生命体征和意识水平
7分钟
3.
●系统查体三步骤进行快速伤情判断按照(CRASHPLAN方法进行)。
3~7min内完成。
简单的骨折固定、包扎和止血
附:
CRASHPLAN中每一个字母代表一个脏器或解剖部位,c为心脏(cardic),R为呼吸(respiration),A为胸腹部(abdomen),S为脊柱(spine),H为头颅(head),P为骨盆(pelvis),L为四肢(1imb),A为血管(artery),N为神经(nerve)。
生命体征不稳定
生命体征平稳
15分钟
●呼吸和循环支持
●相关检查
●送相应科室住院治疗
时间目标
二、农药中毒急诊服务流程
紧急评估气道阻塞①清除气道异物,保持气道通畅;
●有无气道阻塞吸痰
●
5分钟
有无呼吸,呼吸的频率和程度呼吸异常②气管切开或插管
●有无脉搏,循环是否充分
●神志是否清楚呼之无反应,无脉搏心肺复苏
无上述情况或经处理解
除危及生命的情况后
●脱去衣物,清水洗受染皮肤、毛发
●
10分钟
卧床,头偏向一侧,口于最低位避免误吸
●保持呼吸道通畅
●建立静脉通道
●进一步监护心电、血压、脉搏及呼吸
●吸氧、保持血氧饱和度95%以上
●完善相关检查
●促进易吸收毒物排除:
利尿剂的应用(呋塞米20~40mg肌肉注射或静脉注射)
●特殊解毒药的应用(阿托品、解磷定、纳洛酮等)
●对症治疗(保护胃粘膜,镇静,抗感染等)
清除体内尚未吸收的毒物:
●
30分钟
催吐:
物理催吐或药物催吐
●洗胃:
温水,反复洗胃至无异味或总量
2~5升为止
●导泻:
33%硫酸镁200ml或25%甘露醇
250ml灌胃
●中毒时间长可选全肠道灌洗
1小时
病情稳定者急诊科留观
三、急诊分娩急诊服务流程
“120”接到急救电话
5555
5min
妇产科出诊班医师出诊,并准备顺产包、新生儿吸氧面罩及妇产科专科药物
15min
病人家中(发病地点)
已分娩
未分娩
救护车直接送入妇产科住院部,途中做好接产及新生儿抢救准备。
产妇
新生儿
1min
1min
产房
测量生命体征,了解阴道流血情况
Apgar评分
10min
休克或存在意识障碍者
4分<评分<7分
<4分
值班医师
值班护士
助产士
测量生命体征,抽血
胎心监护,做好接产准备
5minn
了解病史,再次检查
迅速扩容,纠正休克
清理呼吸道、吸氧、保暖
立即进行新生儿心肺复苏
生命体征平稳
15min
5min
需手术者
非手术者
检查产道及胎盘
评分7-10分
剖宫产
告知病情,签署阴道分娩同意书,阴道试产
产房待产,助产士做好接产准备
30min
交代病情签署手术同意书,完善相关术前医疗文书,夜间需通知加班医师及时到场
做好术前准备,并通知相关科室(检验科、输血科、手术室)
值班医师
值班护士
20min
救护车直接送入妇产科住院观察,新生儿存在窒息者转儿科
阴道无活动性出血
产道有裂伤出血者纱布压迫止血或缝合止血,胎盘未娩出者等待自然剥离或人工剥离
30min
2min
保暖
.
四、急性心肌梗死急诊服务流程
1
怀疑缺血性胸痛
2
清除气道异物,保持气道通畅;大管径管吸痰
气管切开或者插管
气道阻塞
紧急评估
有无气道阻塞
有无呼吸,呼吸的频率和程度
有无脉搏,循环是否充分
神志是否清楚
呼吸异常
呼之无反应,无脉搏
心肺复苏
无上述情况或经处理解除危
及生命的情况后
3
稳定后
如无心肌梗死或缺血证据,允许出院
早期介入治疗的适应症和时机存在争议。
给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血才介入治疗
停止活动,绝对卧床休息,拒探视
大流量吸氧,保持血氧饱和度95%以上
阿司匹林160~325mg嚼服
硝酸甘油0.5mg(舌下含化),无效5~20µg/min静脉滴注
胸痛不能缓解则给予吗啡2~4mg静脉注射,必要时重复
建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸
90分钟内
30分钟内
20分钟内
10分钟内
是
是
否
否
21
19
16
12
10
22
18
15
14
20
17
13
9
11
8
7
6
5
4
溶栓治疗
入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟
收住内二或者急诊留观病房:
连续心肌标志物检测
反复查心电图,持续ST段监护
精神应急评估
诊断性冠脉造影
是否进展为高中危心绞痛或肌钙蛋白转为阳性
收住内二科进行危险分层,高危:
顽固性缺血性胸痛
反复或继续ST段抬高
室性心动过速
血流动力学不稳定
左心衰竭征象(如气紧、咯血、肺啰音)
胸痛发作时间≤12小时
辅助治疗**(根据禁忌症调整)
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
辅助治疗**(根据禁忌症调整)
硝酸甘油
β-受体阻滞剂
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
他汀类
辅助治疗**(根据禁忌症调节)
β-受体阻滞剂(禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15~20mg缓慢静脉推注)
氯吡格雷
普通肝素/低分子肝素
血管紧张素酶抑制剂(ACEI)
他汀类
不能延迟心肌再灌注治疗
ST段抬高性心肌梗死
(STEMI)
非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)或高危性不稳定型心绞痛(UA)
中低危性不稳定型心绞痛(UA)
ST段和T波正常或变化无意义
ST段压低或T波倒置
ST段抬高或新出现(或可能新)的LBBB*
回顾初次的12导联心电图
快速评估(<10分钟)
迅速完成12导联的心电图
简捷而有目的询问病史和体格检查
审核完整的溶栓清单(参见《急救流程》一书)、核查禁忌证
检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能
必要时床边X线检查
转上级医院介入治疗(有无溶栓禁忌症)
早期PCI:
入院-球囊介入≤90分钟
CABG:
(冠状动脉搭桥手术)
LBBB:
左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物:
β-受体阻滞剂:
普奈洛尔10~30mg/次,3~4次/日或1~3mg缓慢静脉注射;美托洛尔6.25~25mgTid
氯吡格雷:
首剂300mg,此后75mg/d,连续8天
普通肝素60U/kg静脉注射,后继12U/(kg·h)静脉滴注;低分子肝素3000~5000U皮下注射,Bid
GPⅡb/Ⅲa拮抗剂:
阿昔单抗0.25mg/kg静脉推注,继以10µg/(kg·h)静脉滴注12小时;替罗非班10µg/kg静脉推注,继以0.15µg/(kg·min)维持48小时
ACEI/ARB:
卡托普利6.25~50mgTid,氯沙坦50~100mgQd,厄贝沙坦150~300mgQd
他汀类:
洛伐他汀20~40mgQn,普伐他汀10~20mgQn,辛伐他汀20~40mgQn;也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀
五、急性脑卒中急诊服务流程
经病史询问(明确发病时间)及查体、监测生命体征、判断意识、神经定位体征考虑脑卒中病人,开放静脉通道,采血送检血常规、血凝四项、血糖、电解质、肝肾功能,心电图。
经评估病情稳定者
经评估病情不稳定着立即组织科内人员抢救
1、呼吸减弱或停止:
吸氧、建立人工气道、机械通气。
2、休克血压:
给予林格氏液扩容,必要时加血管活性药物。
3、收缩压大于200mmHg和(或)舒张压大于110mmHg,酌情给予降压药。
4、脑疝形成:
给予甘露醇脱水,必要时加速尿。
5、立即下病危、做好沟通。
请神经外科急会诊(有手术指征收外一,无手术指征收内一或ICU)
30分钟内CT检查
CT提示脑出血
CT未见出血,考虑缺血性脑卒中,收内一
大面积脑梗死
腔隙性脑梗死
心源性脑栓死
符合溶栓适应症,排除禁忌症
脑分水岭梗死
与家属沟通转上级医院进行溶栓治疗
入住监护病房;保持呼吸道通畅;脱水治疗;鼻饲保证营养;留置尿管;给予胃黏膜保护剂、预防感染等并发症;病因治疗,脑卒中二级预防。
控制血压,禁用抗凝剂,病因治疗,脑卒中二级预防。
抗凝治疗;脑卒中二级预防。
如果是大面积脑梗死。
不轻易降血压;扩容;病因治疗,脑卒中二级预防(抗血小板聚集:
阿司匹林或氯吡格雷,稳定斑块:
他汀类)。
急性颅脑损伤
六、急性颅脑损伤急诊服务流程
紧急评估紧急处理
1.呼吸心跳是否停止
2.气道有无异物、梗阻
3.体表有无活动性出血
4.有无颈椎损伤可能
立即进入心肺复苏抢救流程
呼吸心跳停止
清除异物,畅通呼吸道
气道异物、梗阻
立即止血
体表活动性出血
处理后相对稳定
无上述情况
上颈托,保护颈椎
颈椎损伤可能
测血压、脉搏、指脉氧饱和度
吸氧
开通静脉
监测处理循环氧合状况
休克
1.开通有效静脉扩容
2.抽血查血常规、输血系列、血型、交叉配血
询问病史(外伤史、既往史)
体格检查
是否有多发伤
格拉斯哥(GCS)评分
颅脑损伤分型
相应处理
有
轻型中型重型特重型
脱水降颅压
开放气道
气道管理
急诊头颅CT
初步明确诊断
神经外科急会诊
必要时
急诊头颅CT
神经外科急会诊
初步明确诊断
收外一科治疗
收外一科(有手术指征)
收重症医学科(无术
指征、病情危重)
格拉斯哥昏迷评分(GCS):
是昏迷指数,医学上评估病人昏迷程度的指标,
睁眼反应折叠
4分:
自然睁眼(spontaneous)
3分:
呼唤会睁眼(tospeech)
2分:
有刺激或痛楚会睁眼(topain)
1分:
对于刺激无反应(none)
语言反应
5分:
说话有条理(oriented)。
4分:
可应答,但有答非所问的情形(confused)。
3分:
可说出单字(inappropriatewords)。
2分:
可发出声音(unintelligiblesounds)。
1分:
无任何反应(none)。
肢体运动折叠
(M,Motorresponse)
6分:
可依指令动作(obeycommands)。
5分:
施以刺激时,可定位出疼痛位置(localize)。
4分:
对疼痛刺激有反应,肢体会回缩(withdrawal)。
3分:
对疼痛刺激有反应,肢体会弯曲(decorticateflexion)。
2分:
对疼痛刺激有反应,肢体会伸直(decerebrateextension)。
1分:
无任何反应(noresponse)。
昏迷程度
昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估,得分值越高,提示意识状态越好,14分以上属于正常状态,7分以下为昏迷,昏迷程度越重者的昏迷指数越低分,3分多提示脑死亡或预后极差。
轻型:
13分到15分。
中型:
9分到12分。
重型:
3分到8分。
特重型:
3分以下
七、高危妊娠孕产妇急诊服务流程
时间目标
5分钟
急诊科
妇产科医生到急诊科救治(紧急会诊)
10分钟
如需抢救,由妇产科医师通知妇产科主任
妇产科通知医务科或总值班
(正常上班时间通知医务科,
非正常上班时间通知总值班)
30分钟
产科主任到场指挥抢救,其他科室协助抢救,医务科
和总值班负责协调
转院
相关科室住院
送产科住院
时间目标
八、高危新生儿急诊服务流程
5分钟
保温
密切注意观察或用监护仪监护心率和呼吸率,必要时吸氧
生命体征不平稳
生命体征平稳
10分钟
在医护人员的陪同下转送儿科就诊
儿科医生到急诊科抢救(紧急会诊),急诊科值班医生配合抢救工作
收住儿科
30分钟
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