职业卫生档案.docx
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职业卫生档案
表A1.1职工基本情况表
填报单位:
编号:
职工情况及所接触职业危害因素分类
年
年
年
年
年
总计
男
女
总计
男
女
总计
男
女
总计
男
女
总计
男
女
职工人数
职工总人数
在册职工人数
非在册职工人数
接触职业危害人数
在册职工人
粉尘
毒物
高温
噪声
放射线
高频、微波
其它
合计
非在册职工
粉尘
毒物
高温
噪声
放射线
高频、微波
合计
说明:
1.本表供公司、厂级使用,上市和非上市公司分开填报
2.登记时间:
每年统计一次,每年以12月工资表(在册、非在册)人数为准;
3.在册职工:
指调查时在编的本企业职工;非在册职工:
指调查时在岗的临时工、短期合同工、聘用工、外包工;
4、接触职业危害人数:
指调查时在岗直接从事生产的,接触一种或一种以上有害因素的实际人数,其中也包括同岗位的辅助工、同基层单位专职维修工
表A1.2职业卫生机构工作人员情况表
填报单位:
编号:
年度
医师
技师
工程师
其它
工人
备注
高级
中级
初级
高级
中级
初级
高级
中级
初级
高级
中级
初级
说明:
1、本表供公司使用,上市和非上市公司分开填报;
2、本表统计内容包括被聘用人员,每年统计一次,以12月工资表(在册、非在册)人数为准;
3、认为有需要说明的内容在备注栏内填写。
表A1.3平面布置图
填报单位:
编号:
卫
三
路
制图部门:
制图人:
制图日期:
备注:
○表示有害作业●表示噪声源△表示监测点↑表示气体放空↓表示排入下水道□表示放射性▲表示生产性热源
表A.1.4工作场所监测结果汇总表
填报单位(盖章):
编号:
4
企业二级单位
有害因素名称
测定岗位数
测定点数
样品数
卫生标准
备注
应测
实测
监测率%
合格
合格率%
MAC
STEL
TWA
审核人:
填表人:
填表日期:
说明:
1、本表供公司使用,上市和非上市公司分开填报;
2、有害因素包括毒物、粉尘、物理因素。
表A.1.5工作场所监测超标汇总表
填报单位(盖章):
编号:
企业二级单位
岗位
监测点
有害因素
测定样品数
测定结果
超标
卫生标准
备注
最高
最低
样品数
均值倍数
MAC
STEL
TWA
审核人:
填表人:
填表日期年月日
说明:
1、本表供公司使用,上市和非上市公司分开填报;
2、有害因素包括毒物、粉尘、物理因素。
表A.1.6职业健康检查工作量统计表
填报单位(盖章):
编号:
职工人数
应检人数
实检人数
受检率%
接触毒物
接触粉尘
接触噪声
接触射线
接触其他有害因素
备注
应检人数
实检人数
受检率%
应检人数
实检人数
受检率%
应检人数
实检人数
受检率%
应检人数
实检人数
受检率%
应检人数
实检人数
填表人
填表日期
审核人:
填表人:
填表日期年月日
说明:
1.本表为上报表。
上市和非上市分开填报。
2.此表可累计不同年月的体检工作;
3.人数应包括合同工和临时工人数,但应注明;
4.率:
保留小数点后1位。
表A.1.7职业病及疑似职业病登记表
填报单位(盖章):
编号:
二级单位
基层单位
姓名
性别
出生日期
工种
职业病名称
接触职业病危害因素情况
诊断
转归
现岗位
填报人
备注
危害因素名称
接触时间
接触强度
接触工龄
单位
日期
说明:
1.本表供公司、厂级使用,由公司职业卫生管理部门填写。
上市和非上市公司分开填报;
2.接触强度分级,按相关国际分级进行;
3.转归栏,选择“痊愈、好转、未愈、死亡”填写;
4.疑似职业病需在备注栏注明;
5.无职业病或疑似职业病则零报告;
6.非在册职工需在备注栏注明。
表A.1.8职业禁忌症登记表
填报单位(盖章):
编号:
二级单位
基层单位
姓名
性别
出生年月
工种
接触职业病危害因素名称
所禁忌的作业
职业禁忌症诊断
对其处理情况
填报人
备注
名称
单位
日期
说明:
1.本表供公司、厂级使用,上市和非上市公司分开填报;
2.处理情况,指根据相关法律法规、标准、规范等要求对职业禁忌症的处理情况。
表A.1.9年度新建卫生防护设施一览表
填报单位(盖章):
编号:
项目名称
基层单位
防护设施
竣工
年月
投资
(万元)
职业危害因素名称
控制效果评价
使用
维修
填报人及
填报日期
名称
数量
常用
不常用
不用
定期
不定期
无
审核人:
填表人:
填表日期:
年月日
说明:
1.上市和非上市公司分开填报
2.使用及维修情况用“√”表示;
3.本表为职防中心年报表。
表A.1.10建设项目职业卫生“三同时”登记表
填报单位(盖章):
编号
建设项目概括
建设项目名称
类别:
新建()、改建()、扩建()
总投资万元
建设工期年起年止
主要职业危害因素
填报人
及日期
备注
卫生审查意见
可研批复
预评价
初步设计
竣工验收
说明:
1.上市和非上市公司分开填报
2.类别用“√”表示;
3.填写主要职业卫生意见和批复文号;
4.本表为职防中心年报表。
表A.1.11放射性同位素登记表
单位名称:
填报时间:
序号
放射性同位素或射线装置名称
半衰期(年)
额定活度(Bq)或额定管电压(KV)
用途
生产厂家
购入日期
工作所在装置或场所(移动使用的源库位置)名称
设备使用情况
源库情况
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
审核人:
填表人填表日期年月日
填表说明:
1、本表所称放射性同位素及射线装置是指企业内部所拥有的和使用的放射源(包括医用的);
2、“额定活度”指出厂时所标明的活度(换算公式:
1居里(Ci)=3.7×1010贝可(Bq));
3、“额定管电压”指X射线机的额定管电压;
4、“用途”指所使用的放射性同位素及射线装置的用途,如测井、探伤、料位计、密度计、厚度计和医用;
5、“设备使用情况”指目前该放射性同位素及射线装置运行情况,如正常使用、报废等;
6、“备注”可填写其他需说明的内容;
表A.1.12射线装置登记表
填报单位(盖章):
编号
序号
射线装置名称型号
额定管电压
用途
生产厂家
购入日期
所在场所
设备使用情况
备注
审核人:
填表人:
填表日期:
年月日
说明:
1.本表供公司、厂级使用,上市和非上市公司分开填报;
2.“额定管电压:
指X射线机的额定电压;
3.“用途“指所使用的射线装置的用途,如探伤和医用等;
4.“设备使用情况“指目前该射线装置运行情况,如正常使用、闲置、待报废或报废等;
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- 关 键 词:
- 职业 卫生 档案