病案分析.docx
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病案分析.docx
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病案分析
Case1肺炎
病例摘要
男性,23岁,工人,因高热、咳嗽5天急诊入院。
患者5天前洗澡受寒后出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰少呈铁锈色,无痰中带血,无胸痛。
门诊给口服先锋霉素Ⅵ止咳、退热剂3天后不见好转,体温仍波动于38.5℃至40℃,病后纳差,睡眠不好,大、小便正常,体重无变化。
既往体健,无药物过敏史。
个人史家族史无特殊。
查体:
T39℃,P100次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。
急性热病容,神志清楚,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,咽(-),气管居中。
左中上肺叩浊音,语颤增强,可闻湿性啰音,叩诊心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音。
腹平软,肝脾未及,病理反射未引出。
实验室检查:
Hb140g/L,WBC12×109/L,N82%,L18%,PLT180×109/L;尿常规(-);粪便常规(-)。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据
本例初步印象是:
左叶肺炎(肺炎球菌性)。
其诊断依据是:
(1)病史中急性起病,着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。
(2)左中上肺叩浊音,语颤增强,可闻及湿性啰音。
(3)血WBC增高,中性粒细胞比例增高。
2.鉴别诊断
(1)其它类型肺炎①干酪样肺炎:
呈低热,痰中易找到结核杆菌;②葡萄球菌肺炎:
痰呈脓性量多,培养葡萄球菌阳性;③革兰阴性杆菌肺炎:
常为院内获得性感染,痰细菌培养可证实诊断。
(2)急性肺脓肿早期不易鉴别诊断,但随病程进展会咳出大量浓臭痰。
(3)肺癌多见于中年以上人群,病程长,感染中毒症状不重。
3.进一步检查
根据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应作:
(1)X线胸片,可见左肺炎症阴影。
(2)痰直接涂片或培养细菌学检查可证实致病菌。
4.治疗原则
(1)抗菌药物治疗首选青霉素,对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。
(2)对症支持治疗。
肺癌
病例摘要
男性,58岁,室内装修店主,因咳嗽、咳痰2个月,痰中带血1周入院。
患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽,咳少量灰白色粘液,伴右胸背胀痛,无发冷、发热、心悸、盗汗。
曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药,疗效不显着。
1周来间断痰中带血,有时血多痰少,但无大量咯血,即来院就诊。
发病以来无明显消瘦,近日稍感疲乏,食欲尚可,大小便正常。
既往无肺炎、结核病史。
吸烟30余年,每日1包左右。
近5年从事室内装修业务,经常检查装修情况。
查体:
T37℃,P82次/分,R20次/分,BP124/84mmHg。
发育正常,营养中等,神清合作。
皮肤巩膜无黄染。
双侧锁骨上未触及肿大淋巴结,气管居中,无声嘶。
双胸廓对称,叩清,右上肺可闻及干啰音,无湿啰音,左肺呼吸音正常,心率82次/分,律齐,无杂音。
腹平软、未及肝脾或肿物。
未见杵状指,膝反射正常。
未引出病理征。
辅助检查:
Hb120g/L,WBC×109/L,胸部X线片示,右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影,边缘模糊毛糙,可见细短的毛刺影。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据这是一份呼吸科咳嗽咯血病例,读完后初步印象是:
支气管肺癌(原发性)。
其诊断依据是:
(1)老年男性,有长期吸烟史及有机溶剂挥发气体吸入史。
(2)有持续2个月的刺激性咳痰史,及近期咯血史,伴有右胸闷痛。
(3)右上肺可闻局限性干啰音,此处右上叶前段X线片显示较典型的病变。
2.鉴别诊断
(1)肺炎,起病急骤,有畏寒发热等症状。
(2)慢性气管炎,持续时间久,抗菌药物一般有效。
(3)肺结核,年轻时患病较多,病灶密度高,有时可有钙化点或有空洞,或有纤维包膜,边界清楚。
3.进一步检查
(1)胸部CT片进一步鉴别,并了解淋巴结转移及支气管阻塞情况,提供治疗依据。
(2)纤维支气管镜及活检,协助诊断。
(3)痰脱落细胞检查,或癌胚抗原(CEA)检测,供诊断参考。
(4)腹部B超,除外肝转移,提供治疗参考。
4.治疗原则
(1)手术切除,如病人情况许可,无远处转移,应开胸手术切除病变肺叶。
(2)化疗、放疗配合,根据病情及病理结果选用,并可加用中药及免疫调节制剂等,综合治疗。
高血压病
病例摘要
男性,56岁,干部,因间断头晕、头痛1年余来诊。
患者于1年多以前发现劳累或生气后常有头晕、头痛,头晕非旋转性,不伴恶心和呕吐,休息后则完全恢复正常,不影响日常工作和生活,因此未到医院看过,半年前单位体检时测血压140/90mmHg,嘱注意休息,未服药,一直上班。
发病以来无心悸、气短和心前区痛,进食、睡眠好,二便正常,体重无明显变化。
既往体健,无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病史,无药物过敏史。
吸烟30余年,不嗜酒,父亲死于高血压病。
查体:
T36℃,P80次/分,R18次/分,BP145/95mmHg。
一般状况可,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,心肺(-),腹平软,肝脾肋下未触及,未闻及血管杂音,下肢不肿。
实验室检查:
Hb135g/L,WBC×109/L,N70%,L30%,PLT205×109/L;尿常规(-),粪便常规(-)。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据本例初步印象是:
高血压病Ⅰ级,因为病例摘要中检查资料不全,故尚难确定危险度分层。
其诊断依据是:
(1)病史中有间断头晕、头痛,曾测血压高于正常,患者男性和吸烟是危险因素,有高血压家族史。
(2)查体血压145/95mmHg,达到Ⅰ级高血压的标准,腹部未闻及血管杂音。
(3)化验尿常规阴性可基本除外肾性高血压或高血压病肾损害。
2.鉴别诊断
需与继发性高血压鉴别,如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄等,继发性高血压均可查到引起高血压的原因,不难鉴别。
3.进一步检查
(1)确定高血压危险度分层的检查血脂、血糖、肾功能、X线胸片、心电图和眼底检查,必要时做超声心动图检查。
(2)除外继发性高血压的检查如血钾等。
(3)动态血压监测有条件者可用仪器自动监测24小时或更长时间的血压变化,有助于诊断和治疗。
4.治疗原则
(1)非药物治疗包括合理膳食、减轻体重、适当运动、气功和戒烟等,适于患者高血压病的全过程。
(2)降压药物治疗需合理选药,终身用药,保持血压在理想水平。
冠状动脉粥样硬化性心脏病
病例摘要
男性,55岁,工人,因胸骨后持续性疼痛3小时紧急入院。
患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛,压榨性,向左肩部放射,有濒死感,休息与口服硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、无心悸、气短,二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史。
吸烟20余年,每天1包,不嗜酒。
查体:
T36.8℃,P100次/分,R18次/分,BP130/70mmHg。
急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和发绀,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,颈静脉无怒张,叩诊心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,未闻及杂音和心包膜擦音,肺清无啰音,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿。
心电图:
STⅠ、Ⅲ。
avF升高呈弓背向上型,QRSⅡ、Ⅲ、avF呈Qr型,T波倒置和室性期前收缩。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据
本例初步印象是:
冠心病,急性下壁心肌梗死,室性期前收缩,心功能Ⅰ级。
其诊断依据是:
(1)典型心绞痛而持续3小时不缓解,休息与含化硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)。
(2)查体有期前收缩,无心力衰竭表现。
(3)心电图示急性下壁心肌梗死,室性期前收缩。
2.鉴别诊断
(1)心绞痛疼痛持续时间短,多在15分钟内,休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解,心电图呈缺血表现。
(2)主动脉夹层疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢,超声心动图有助诊断。
(3)急性心包炎疼痛常与发热同时出现,早期即有心包膜擦音,心电图无异常Q波。
3.进一步检查
根据初步诊断和鉴别诊断,为确诊和有助治疗应作:
(1)继续心电图检查,以观察其动态变化。
(2)血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。
(3)化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。
(4)凝血功能检查,以备溶栓和抗凝治疗。
(5)恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危患者,做冠状动脉造影与介入性治疗。
4.治疗原则
(1)监护和一般治疗包括卧床休息、保持大便通畅;吸氧;持续心电监护。
(2)接触疼痛用哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油等。
(3)溶栓治疗发病在6小时内(本例3小时)若无出凝血障碍及溶栓禁忌症,可用尿激酶或链激酶静脉溶栓,或急诊冠状动脉造影与冠状动脉内溶栓。
(4)消除心律失常首选利多卡因
(5)抗凝治疗溶栓后用肝素抗凝,口服阿司匹林。
结核病
病例摘要
男性,30岁,技师,因低热伴咳嗽1个月来诊。
患者于1个月前受凉后出现低热,下午明显,体温不超过38℃。
咳嗽,咳少量白色粘痰,无咯血和胸痛,自认为感冒,服用各种抗感冒药和止咳药,无明显好转,因工作忙未去医院检查,但逐渐乏力,工作力不从心,有时伴夜间盗汗。
病后进食和睡眠稍差,体重稍有下降(具体未测量),二便正常。
既往体健,无结核和支气管、肺疾患史,无药物过敏史。
平时不吸烟,有肺结核接触史。
查体:
T37.8℃,P86次/分,R20次/分,BP120/80mmHg。
一般情况无明显异常,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,咽(-),气管居中。
右上肺叩诊稍浊,语颤稍增强,可闻及支气管肺泡呼吸音和少量湿性啰音,心腹检查未见异常。
实验室检查:
Hb130g/L,WBC×109/L,N68%,L32%,PLT138×109/L,ESR35mm/h;尿常规(-),粪便常规(-),PPD试验强阳性。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据
本例初步印象是:
右上叶侵润型肺结核。
其诊断依据是:
(1)病史中有低热、咳嗽、咳少量白色粘痰、乏力、有时伴盗汗等结核中毒症状,有结核病接触史。
(2)右上肺叩诊稍浊,语颤稍增强,可闻及支气管肺泡呼吸音和湿性啰音。
(3)化验血沉增快。
PPD试验强阳性。
2.鉴别诊断
(1)肺炎球菌肺炎起病急骤、高热、寒战、咳铁锈色痰,抗生素治疗有效。
(2)肺脓肿病变多位于下叶,咳嗽有大量浓臭痰。
(3)肺癌虽有消瘦、乏力,但无明显感染中毒表现,常有刺激性咳嗽。
3.进一步检查
根据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应作:
(1)X线胸片可见右上肺有边缘模糊的片状、絮状阴影,可帮助确定病变的部位、范围和性质,如有无干酪样坏死和空洞形成等。
(2)痰结核杆菌检查直接涂片、集菌法或培养法检查痰中结核杆菌,若阳性不但可肯定诊断,而且说明有传染性。
4.治疗原则
(1)抗结核化疗原则是早期、联用、适量、规律和全程用药。
(2)对症治疗。
消化道肿瘤
病例1食管癌
病例摘要
男性,63岁,汽车司机,因吞咽困难2个月入院。
患者2月前每于进食较快后,即发噎,感胸骨后灼痛,哽塞不适,需停止进食、拍背,并少量饮水后方能缓解。
此后症状反复发作,时轻时重。
由于进干的固体饮食后明显,患者以进流食或半流食为主。
近1个月来病情逐渐加重,发作时伴恶心,呕吐少量食物。
2周来每日只能进少许流质饮食,同时有轻度咳嗽,吐白色粘液痰。
发病来体重减轻6kg,进食少,2~3日大便一次,小便尚可。
既往体健,无明确的胃病或结核病史,家族中无类似疾病患者。
查体:
T37.0℃,P84次/分,R22次/分,BP128/85mmHg。
一般情况较差,营养不良,巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及,胸廓对称,两肺呼吸音稍低,未闻啰音,叩诊心界不大,律整,心率84次/分,未闻杂音。
腹平软,无压痛,肝脾未触及,肠鸣正常。
实验室检查:
Hb102g/L,WBC×109/L,大便潜血(-)。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据
诊断为食管癌,其诊断依据是:
(1)老年病人出现进行性加重的吞咽困难症状,伴恶心、呕吐。
(2)体重下降伴有营养不良和贫血等,均为恶心肿瘤的表现。
2.鉴别诊断
可能发生类似症状需加鉴别诊断的疾病有:
(1)贲门失弛缓症可有反流和吞咽梗阻,但病程较长,进展缓慢,全身情况良好。
(2)反流性食管炎可有明显的反酸、胃灼热、胸骨后痛,但病程更长,吞咽困难不明显,可并发呼吸道症状。
(3)其他导致吞咽困难的病变,如食管裂孔疝、平滑肌瘤或纵膈肿瘤外压等,亦应鉴别。
3.进一步检查
为与上述病变相鉴别,并确诊应作:
(1)食管钡餐造影可见食管充盈缺损、狭窄和管壁僵硬等表现。
(2)内镜检查可直视肿瘤病变,并可取组织作病理学检查、确诊病变。
(3)胸片或加作CT了解有无纵膈肿物或转移,以协助确定治疗方案。
4.治疗原则
(1)手术治疗条件允许时,应尽可能行根治性切除术。
(2)姑息治疗如放置食管支架等。
(3)放射治疗可作为辅助治疗或姑息治疗。
消化性溃疡
病例摘要
男性,35岁,农民,因间断上腹痛5年、加重1周来诊。
患者自5年前开始间断出现上腹胀痛,空腹时明显,进食后可自行缓解,有时夜间痛醒,无放射痛,有嗳气和反酸,常因进食不当或生气诱发,每年冬春季节易发病,曾看过中医好转,未系统检查过。
1周前吃凉白薯后再犯,腹痛较前重,但部位和规律同前,自服中药后无明显减轻来诊。
发病以来无恶心、呕吐和呕血,饮食好,二便正常,无便血和黑便,体重无明显变化。
既往体健,无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史,无手术、外伤和药物过敏史。
无烟酒嗜好。
查体:
T36.7℃,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg。
一般状况可,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染。
心肺(-),腹平软,上腹中有压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾肋下未触及,Murphy征(-),移动性浊音(-),肠鸣音4次/分,双下肢不肿。
实验室检查:
Hb132g/L,WBC×109/L,N70%,L30%,PLT250×109/L。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据
本例初步印象是:
消化性溃疡(十二指肠溃疡)。
其诊断依据是:
(1)周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的特点,而空腹痛、夜间痛醒和进食后缓解支持十二指肠溃疡。
(2)查体上腹中压痛。
2.鉴别诊断
(1)慢性胃炎可有间断上腹胀痛和嗳气、反酸,但腹痛无规律,于进食后更明显。
(2)胃癌有上腹痛,但无规律,多以上腹饱胀为主要表现,进食后加重,常伴消瘦。
(3)慢性胆囊炎、胆石症腹痛部位是右上腹,并向右背部放射,Murphy征阳性,常伴有发热。
3.进一步检查
根据初步诊断和鉴别诊断,为确诊应作:
(1)X线钡餐检查可见龛影或十二指肠球部激惹和变形。
(2)胃镜可直接见到溃疡,并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺杆菌(Hp)。
(3)粪便潜血试验若每日溃疡部位少量出血(>5ml~10ml),可潜血阳性而无黑便。
(4)腹部B超可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。
4.治疗原则
(1)一般治疗包块劳逸结合和注意饮食
(2)抗溃疡病药物治疗溃疡活动期首选奥美拉唑,若有Hp感染,可加用甲硝唑等抗生素治疗。
病例2胃癌
病例摘要
女性,49岁,因上腹部隐痛不适3个月入院。
患者3个月前开始上腹部隐痛不适,进食后明显,伴饱胀感,食欲逐渐下降,无明显恶心,无呕吐或呕血,在当地医院按“胃炎”进行治疗,自觉稍好转。
近两周来感到乏力,体重较发病前下降4kg,近日发现大便黑色,来院就诊,查2次大便潜血(+),末梢血WBC×109/L,Hb95.2g/L,为进一步诊治收入院。
患者有20年吸烟史,10支/天,其姐死于“消化道肿瘤”(具体不详)。
查体:
一般状况尚可,锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结,皮肤无黄染,结膜、甲床苍白,心肺未及明确病变。
腹平坦,未见胃肠型或蠕动波,腹软,肝脾不大,未及包块,剑突下区域有深压痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常,直肠指检未发现异常。
辅助检查:
腹部B超检查未见肝脏病变,胃肠部分检查不满意。
上消化道造影显示,胃窦小弯侧似有约2cm大小龛影,位于胃轮廓内,周围粘膜僵硬粗糙。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据
(1)诊断诊断为胃癌。
(2)诊断依据是①腹痛、乏力、食欲下降、消瘦、呈慢性渐进性过程;②结膜,甲床苍白,剑突下深压痛,便潜血2次(+),均提示上消化道病变伴有出血;贫血(Hb↓);③上消化道造影显示胃部龛影,此病变可解释患者的临床表现。
2.鉴别诊断
与本例有类似表现的疾患主要有:
(1)胃溃疡胃溃疡也有可能伴有出血,甚至贫血。
(2)慢性胃炎或为平滑肌瘤等,亦应考虑到,因也可有上腹疼痛或上消化道出血的表现。
3.进一步检查
根据初步诊断与鉴别诊断以及决定治疗方案,应作:
(1)胃镜检查,同时取组织标本,送病理检查,以获取可靠的诊断。
(2)CT检查,可了解肝或腹腔淋巴结有无转移和转移情况与部位,以协助制定治疗步骤。
4.治疗原则
(1)开腹探查,胃癌根治术,若不能彻底根治,也要争取切除胃部病变,缓解失血情况。
(2)树后应进行辅助化疗,以巩固疗效。
病例3结肠癌
病例摘要
男性,52岁,因排便次数增加,大便带血3个月就诊。
患者3个月前开始出现排便次数增多,无明显诱因,3~6次/天,不成形,便中间断带有暗红色血迹。
有时伴有中、下腹疼痛,但无发热,进食尚可,3个月来体重共下降近5kg,进来感到明显乏力、头晕。
无明显腹胀及恶心、呕吐。
既往体健,家族中无类似疾病患者。
查体:
T37.4℃,P82次/分,R18次/分,BP120/78mmHg。
一般状况稍差,皮肤无黄染,结膜苍白,浅表淋巴结未及肿大,心肺无明显异常。
腹平软,未见胃肠型及蠕动波,无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。
右下腹深部似可及约3cm×4cm×6cm纵向质韧包块,可推动,边界触不清,移动性浊音(-),肠鸣音大致正常,指肠指诊未及异常。
化验室检查:
大便潜血(+),血常规:
WBC×109/L,Hb86g/L,查血CEA42ng/ml(42μg/L)。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据
诊断为结肠癌伴有贫血。
其诊断依据是:
(1)排便习惯改变,便次增加,显示病变与结直肠有关。
(2)大便带暗红色血迹,便潜血(+)。
(3)伴消瘦、乏力、头晕、血红蛋白↓。
(4)体检触及右下腹肿物,CEA↑。
2.鉴别诊断
病人便次增加伴间歇血便,属大肠病变,应鉴别:
(1)结肠炎症性患者如溃疡性结肠炎,Crohn病,慢性痢疾等。
(2)回盲部结核可伴有全身结核中毒症状、消瘦乏力等。
(3)结肠息肉亦可腹泻、便血。
3.进一步检查
为鉴别与确诊应作:
(1)钡剂灌肠造影,可了解全结肠情况,有无肿瘤等。
(2)结肠镜检,可发现病变,并取组织作病理检查。
(3)腹部B超或CT,发现肿瘤,并了解有无肝或腹腔淋巴结的转移。
4.治疗原则
(1)病理证实为结肠癌后行根治性手术,病理结果可从结肠镜活检获取,或在开腹探查时证实。
(2)术后应进行辅助化疗。
甲状腺功能亢进
病例1Graves病
病例摘要
女性,35岁,工人,因多食、多汗、怕热1个半月,双眼球突出1周来诊。
患者1个半月前无明显诱因容易饥饿,食量由原来的每天250g逐渐增至500g多,同时怕热多汗,体温不高,说话多,易怒,失眠,在当地医院化验血糖正常,给镇静药治疗无好转。
近1周家人发现双眼球突出,视物正常。
病后大便每天两次、成形,体重减轻5kg,小便正常。
既往体健,无药物过敏史,月经14—430~6—LMP在一个半月前,家族中无类似患者。
查体:
T37℃,P108次/分,R20次/分,BP135/60mmHg。
发育正常,消瘦,皮肤潮湿,浅表淋巴结无肿大,双眼球突出,闭合障碍,伸舌有细颤,甲状腺Ⅱ度肿大,质软,无结节,两上极可触及震颤,可闻及血管杂音。
肺(-),叩诊心界不大,心率108次/分,律齐,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音。
腹软,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
双下肢不肿,伸手有细颤。
实验室检查:
Hb120g/L,WBC×109/L,N68%,L32%,PLT240×109/L;尿常规(-),粪便常规(-)。
分析步骤:
1.诊断及诊断依据
初步诊断是:
Graves病。
其诊断依据是:
(1)病史中有多食、多汗、怕热、消瘦和突眼,病后未来月经。
(2)查体发现脉压大、脉率快和眼球突出征,甲状腺弥漫型Ⅱ度肿大,质软有震颤和血管杂音,伸舌和双手有细颤。
2.鉴别诊断
(1)继发甲亢均有继发原因和相应化验异常,如碘甲亢有过量碘摄入史,甲状腺摄131I率低;亚急性甲状腺炎可伴甲亢,除有病史外,甲状腺摄131I率亦低;TSH甲亢有垂体TSH瘤或TSH细胞增生,同时有血清TSH升高等。
(2)单纯性甲状腺肿又称地方性甲状腺肿,主要由缺碘引起,临床无全身症状,基础代谢率正常。
3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应作:
(1)血清T3、T4和TSH测定。
(2)甲状腺摄131I率。
(3)自身抗体包括TsAB、TGAb、TPOAb等。
4.治疗原则
(1)一般治疗包括休息、加强营养和镇静等。
(2)抗甲状腺药物治疗。
(3)放射性131I治疗或手术治疗药物治疗不满意时可选用。
病例4肝癌
病例摘要
男性,47岁,工人,因右上腹痛半年,加重伴食欲不振,上腹包块1个月。
患者半年前无明显诱因出现右上腹钝痛,为持续性,有时向右肩背部放射,无恶心、呕吐或其他不适,自服去疼片可缓解,未予注意。
1个月来,腹痛加重,服止痛药效果不好。
并觉右上腹饱满,似有包块,伴腹泻、食欲不振、恶心,曾做腹部B超示肝脏占位。
发病以来,无呕吐、腹泻,偶有发热(体温最高37.8℃),大小便正常,体重下降约5kg。
既往有乙型肝炎病史多年,无结核病史,无烟酒嗜好,无药物过敏史。
已婚,家人体健,家族中无类似疾病或遗传性疾病史。
查体:
T36.8℃,P79次/分,R19次/分,BP114/70mmHg。
发育正常,营养可,合作,皮肤无黄染,未触及浅表肿大淋巴结,巩膜轻度黄染,结膜略苍白,无水肿,口唇苍白无发绀,颈无抵抗,甲状腺不大,气管居中,心肺(-)。
腹软,无腹壁静脉曲张,右上腹饱满,轻度压痛,无肌紧张。
肝脏肿大,肋下5cm。
边缘钝、质韧,有触痛,Murphy征(-),脾未触及,腹叩鼓音,无移动性浊音,肝上界叩诊在第5肋间,肝区叩痛,听诊肠鸣可闻,8次/分,双锁骨上窝未触及肿大淋巴结、肛门指诊未发现异常。
辅助检查:
Hb88g/L(8.8g/dl),WBC×109/L(5500/mm3),ALT84IU/L,TBILL,DBILL,ALP188IU/L,GGT64IU/L,α-FP880ng/ml,CEA24ng/ml。
腹部B超:
肝右叶实性占位,直径约8cm,肝内外胆管不扩张。
分
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- 关 键 词:
- 病案 分析