30万机组事故事例分析.docx
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30万机组事故事例分析
前言
XXX发电厂从1992年建厂到现在,风风雨雨已经经历了13个春夏秋冬,为XX供电事业、为XX经济效益提供了良好的保障与巨大的贡献——总装机容量已达到180万KWh、年发电量已突破120亿大关、全厂连续安全运行3500多天、各台机组的经济运行指标在全国同类型机组中名列前茅,专业技术达到了较高水平!
2005年8月20日运行部创造了“连续三年安全生产无事故”新记录,这是全体运行员工共同努力的结果。
回顾所经历的每一个白、中、夜循环班,深深地体会到这点成绩的确来之不易,也因此有了对过去经验、知识进行归纳、总结、推广的想法。
这样作不但可以提升以后的工作,同时还可以作为资料供新老员工学习、借鉴和交流。
本书共分五章,第一、二章简单阐述电力生产事故的概念、事故致因等理论知识;第三章根据十多年的运行生产经验,结合理论知识总结出300MW发电机组事故处理操作要点;第四章从班组安全管理工作中,总结出事故预想制度、事故处理分工这些行之有效的安全管理方法;第五章汇总了我厂历年来37件典型事例,以时时警示大家。
本书在编写过程中,得到了X厂长、X部长的大力支持和指导;XX部长、XXX值长和XXX、XXX、XX三位专工为本书提供了非常宝贵的资料和建议,并参与了审核与审定工作,在此一并表示感谢!
因本人水平有限,书中难免存在不妥或错误,恳请大家批评指正。
编者
2005-12-11
第一章
电力生产事故概述
事故是指个人或组织在为实现某一目的而进行活动的过程中,由于突然发生了与人们意志相反的情况,迫使原来的行为暂时地或永久地停止下来的事件。
事故可能导致物质损失,甚至人员伤亡。
一次事故的后果是否出现伤害以及伤害程度如何,这完全是个偶然性的问题。
事故的后果是随作业状态、作业条件等因素的变化而不同的。
事故不等同于伤害,事故后果的严重程度具有不稳定性和偶然性。
电力企业安全生产是各项工作的基础与前提,电力安全关系到国民经济的发展、社会秩序的稳定和人民群众的正常生活。
在一个电力系统内,发电、供电和用电在电磁上相互连接和耦合。
因此,在任何一点发生事故或任何一个设备出现问题,都会在瞬间影响和波及全系统,如果处理不及时和控制不当,往往会引起连锁反应,导致事故扩大,在严重情况下会使系统发生大面积的停电事故,给社会带来巨大损失。
电力生产事故大致上可以分为人身伤亡事故、设备损坏事故、电网瓦解事故三大类。
人身伤亡事故。
电力生产人身伤亡事故是指在电力生产过程中因为某种原因发生的人身死亡、人身伤害事故,一般表现为在电力生产过程中发生的触电、高空坠落、机械伤害、急性中毒、爆炸、火灾、建筑物倒塌、交通肇事等。
电力生产设备事故。
电力生产设备事故是指电力生产设备在运行过程中发生异常、故障或发生损坏而被迫停运,一定时间内造成对用户的少供电,或少供热,或者被迫中断供电供热的事故。
电网瓦解事故。
电网瓦解事故是指因各种原因造成系统非正常解列成几个独立的系统。
电网一旦发生事故且不能迅速消除时,很可能导致大范围、长时间的停电,后果十分严重。
下面列出的是我国历年来一些重大停电事故:
1)浙江。
1972年7月20日电网瓦解事故,损失负荷35万KW(占事故前全电网负荷的71%),经济损失约200万元。
2)湖北。
1972年7月27日大面积停电事故,造成武汉、黄石、黄冈地区全部停电,经济损失2400万元。
3)安徽。
1980年7月27日大面积停电事故,造成合肥以南及皖南大部分地区停电。
4)华中。
1982年8月7日电网稳定破坏事故。
造成湖北地区大面积停电,武钢、冶钢等重要用户严重受损。
5)贵州。
1989年8月4日大面积停电事故,造成北部电网和清镇、贵阳、水城、都匀等电厂与主网解列,损失负荷47万KW。
6)广东。
1990年9月20日大面积停电事故,造成广东北部电网与主网解列,北部电网频率崩溃,韶关、清远、肇庆三市全部停电,韶关、广州、南水、长湖四厂失去厂用电。
事故历时3小时,损失负荷80万KW,损失电量177万KWh。
7)新疆。
1993年3月14日大面积停电事故,造成系统瓦解,系统解列成三片运行。
8)海南。
1993年4月24日大面积停电事故,造成海南全网瓦解,烧毁高压开关柜6面,波及16面,损失电量137万KWh。
9)宁夏。
1995年9月9日大面积停电事故,损失负荷42万KW。
10)西北。
1997年2月27日大面积停电事故,造成西安东部、咸阳、渭南地区大面积停电,商洛地区全部停电。
11)海南。
2005年9月26日台风“达维”对海南电力设施造成严重破坏,导致罕见的全省范围大面积停电事故。
另外,根据事故性质又可将电力事故分为一般事故、重大事故、特大事故三种。
第二章
电力生产事故致因
第三章事故致因理论概述
从事故致因理论研究的发展历史来看,对事故致因的研究经历了一个从最初的简单单因素理论到后来的复杂因素系统理论的过程。
1919年的格林伍德、1926年的纽伯博尔德、1939年的法墨和凯姆,都提出了“事故倾向论”。
认为一个有事故倾向的人具有较高的事故率,而与工作任务、环境和经历等无关。
1957年科尔提出了社会—环境模型,他认为工人来自社会和环境的压力会分散注意力导致事故的发生。
这些压力包括:
工作变更、领导同事变更、婚姻、死亡、生育、分离、疾病、噪音、照明不良、高温和寒冷、时间紧迫、上下催促等等。
海因里希的多米诺骨牌模型把事故致因归为五个因素:
社会环境和管理欠缺(A1)、人为过失(A2)、不安全动作或机械物质危害(A3)、意外事件(A4)、人身伤亡事件(A5)。
五个因素的连锁反应构成了事故(A5)(见图2—1)。
伤害事故之所以发生是由于前面因素的作用。
通过对图2—1的认真观察分析,我们可以找到安全工作的重心,就是在于减少和控制人为的不安全动作,消除机械的或物质的危害(A3)。
从图中移去中间因素A3,将使系列环节中断,前级因素也就失去了作用(见图2—2)。
图2—1伤亡事故的五因素
图2—2拿开中间因素A3使系列中断,前级因素失去作用
第四章电厂运行中的人因失误
为什么我们要单独分析人因失误?
首先让我们看一些资料。
资料一:
1998—2001年国家电力公司共发生电力生产人身死亡事故125次,死亡136人,其中由于不严格执行安全工作规程、违章指挥、违章操作或装置性违章引起的人身死亡人数有112人,占死亡人数的80.4%。
资料二:
某省电力公司十年(1991—2001)63起事故统计分析结果见表2—1。
表2—1某省电力公司十年(1991—2001)事故统计分析
序号
原因分类
主要原因数
比例
备注
1
人为因素
48
76.2%
2
设计、制造
3
4.8%
3
安装
2
3.2%
4
运行
28
44.4%
5
检修
26
41.3%
6
电气保护误动或不动
4
6.3%
7
总统计事故数
63
显然从上面的一系列数据中可以看到人因失误(76.2%)成了电力生产事故发生的主要原因。
在电力行业中对人因失误的分析显得越来越重要,通过科学系统地对“人因失误”的分析研究,我们可以发现人因失误与环境因素、心理因素、技术水平、身体状况、管理水平等有关。
由此我们可以制定出相应的措施,尽量避免失误、特别是重大的人因失误事故的发生。
一、人因失误的概念及基本特征
人因失误从广义上讲是指分析人在系统中的功能、作用和影响。
其狭义是指人对系统可靠性的影响,包括传统的人的可靠性分析、人因失误分析、人—机界面分析、人的特性分析等。
我们这里所指的人因失误是在人—机环境中,人为地使系统发生故障或发生机能不良的事件,它可能发生在设计、制造、安装、操作、检修、运行等电力生产的各个环节。
人的失误就倾向性而言,与机器有一定的类似,一般具有以下特征:
1、人因失误的重复性。
人因失误可能经常在不同条件下重复。
2、人引发事故的潜在性。
人存在着潜在的引发事件的可能。
3、人的失误具有可修复性。
人的失误可能导致系统故障或失效,然而在很多情况下,由于人在系统状况下的参与,可有效缓解或克服事件的后果,使系统恢复正常状态。
4、人具有学习的能力。
人可以通过提高工作效率,适应环境和工作的需要,在这一点上人是明显区别于机器。
由于人因失误有了上述特征,使得分析研究人因失误的根本原因,寻求人因事故的防范方法,提高系统的安全可靠性成为可能。
二、人的不安全行为
人的不安全行为是指可能引起事故的、违反安全规程的行为,是导致事故的直接原因。
安全行为的种类很多,安全规程不可能把所有的事情都包括进去,只能列举出经常出现、后果较为严重的不安全行为。
因此,安全规程可能漏掉很多不安全行为。
我国国标GB6441—1986规定的不安全行为见表2—2。
表2—2CB6441—1986附录A规定的不安全行为
1、操作错误、忽视安全、忽视警告
2、造成安全装置失效
3、使用不安全设备
4、手代替工具操作
5、物体存放不当
6、冒险进入危险场所
7、攀坐在不安全位置
8、在起吊物下作业、停留
9、机器运转时加油、修理、检查、焊接、清扫等
10、有分散注意力的行为
11、在必要使用个人防护用品、用具的作业或场所
12、不安全装束
13、对易爆易燃等危险品处理错误
三、电厂运行人员行为特征
有专家采用关键事件法对不同层次的运行人员的工作进行了分析,分析认为运行人员的行为具有以下的特点:
长时间保持警惕、班组轮流、组内交流与合作、高风险和责任等。
在紧急情况下,运行人员具有下列特点尤其重要:
强责任心、主动性、过硬的心理素质、思路清晰、坚决果断等。
为了准确把握每一位运行人员的心理特质,需要对运行人员的行为做出评价。
评价指标包括:
理论知识、工作态度、响应速度、沟通能力、决策的正确性及操作行为的可靠性。
考评人员由工作经验丰富的工程师、值班长、同事等组成。
四、电厂运行人员失误的原因分析
现代人机工程的研究结果表明,人的体力、精力是有限的,人为失误是不可避免的,杜绝人为差错是不可能的事情。
但是我们可以通过对人为失误致因的分析,找到一些有效控制或减少人为失误的方法,从而将人为失误控制在很小的范围之内。
运行人员的失误可分为熟练性偏离、规则性弄错和知识性弄错。
其在行为、控制操作、注意力、失误形式等方面均表现出不同的特征。
运行人员人因失误的直接原因可分为四大类(见图2—3):
临界失职、知觉错误、决策错误、操作错误。
运行人员失误常表现为:
疲劳、不适应、注意力分散、工作积极性低、记忆混乱、心理压力大、技术不成熟、判断错误、知识不足、信息传递失误等。
图2—3运行人员失误直接原因
五、运行人员的判断失误
随着电力工业生产自动化程度的不断提高,电力生产运行人员的体力劳动不断减少,脑力劳动日趋增加,运行人员在工作中需要接收的信息越来越多,越来越复杂,因此快速地分析判断信息做出正确的决策显得更加重要。
判断失误又分两种情况:
1、判断失误。
原因有:
记忆错误,理论、方法错误;未能回想起学过的知识,受习惯性约束;有过类似的成功经验,犯经验性错误;环境条件差使行为人头脑不清;工作重复单调,疲劳导致意识模糊。
2、未做出判断、决策或忘记做出判断、决策。
原因有:
时间或情况过于紧迫,未能从容做出判断和决策;中途受其它事情干扰,注意力转移;过于紧张或过于松懈。
六、运行人员操作失误
运行人员操作失误的主要表现有:
1、疏忽。
如补氢时,氢压达到了300KPa,忘记关闭补氢门。
2、多余。
如进行了某项不要求的操作,留下了事故隐患。
3、不仔细。
比如设定油枪燃油压力时不仔细,将1000KPa输成了100KPa,导致燃油压力低油层跳闸。
4、操作顺序颠倒。
不严格按照操作票顺序进行操作,可能导致事故的发生。
比如凝结水泵检修后安全措施恢复过程中,在没有开凝泵的抽空气门的情况下,如果先开凝泵的进出口门,可能导致运行的凝泵气蚀跳闸。
5、操作时机不恰当,延时或提前。
比如汽轮机冷态启动时,暖机时间不够就提前升速,就会导致机组振动过大等。
6、反应迟钝。
比如汽泵跳闸,如果没有及时启动电泵增加给水,汽包水位大幅度下降,可能导致锅炉MFT。
影响操作人员失误的因素:
1、人的综合素质。
综合素质包括技术水平、身体状况、心理素质和工作态度。
2、人—机界面。
人机界面是否有好,是否存在模糊不清,是否使人容易疲倦,或信息传递不够及时不够精准,这些都容易使人产生错误。
3、背景因素。
影响人失误的背景因素有四点,即4M(Man,Machine,Media,Management)。
人(Man)是指人际关系。
机械(Machine)是指机器、控制系统、结构、形式及操作方法。
环境(Media)是指工作场所的环境及企业文化的大环境。
管理(Management)是指企业安全氛围、考核力度、安全管理深度等。
第五章
电厂运行事故处理操作要点
第六章运行人员掌握事故处理操作要点的必要性
对于异常事故的处理,也许很多人都认为规程写得很清楚很全面,这里再写操作要点没有必要。
这样说也没有错,但是规程上说的东西太理论化,太笼统,内容也不够详尽,和实际的异常事故处理有一定差距,规程没有告诉我们如何才能快速准确地控制事故。
大家在很多次专业知识考试中,或许都有这么一个同感:
在作事故处理问答题时,会感觉到花5分钟甚至10多分钟都无法完全准确地写出答案,要么漏写操作项,要么把操作顺序写颠倒。
如果实际生产中面对突发的异常事故我们也出现这样的状况,结果是可想而知的。
很多事故从异常现象的出现到事故的发生,往往只有几分钟甚至几十秒,如何在这有限的时间内控制突发事故的发生,成了我们运行操作人员必须攻克的难题。
任何事件发生都有它的原因,都有它的“死穴”。
俗话说“打蛇要打七寸”,处理突发事件也一样,首先我们要作到控制事态的发展,然后才是采取措施消除异常事故,最后才是设法恢复到正常状态。
在异常事故处理中,如果我们能够迅速果断地控制事态的发展,那么我们就成功了90%,要作到这点,我们首先必须熟练掌握每一件异常事故处理的操作要点。
第七章电厂运行事故处理操作要点
一、高加事故解列
(一)、现象:
1、发出“高加水位异常”、“高加解列”声光报警信号。
2、机组负荷突然上升。
3、汽包水位大幅度波动,先降后升(虚假水位)。
4、汽压突然上升。
(二)、处理:
1、负荷≥260MW,尤其是满负荷时,注意适当减少给煤量。
2、加强对汽包水位自动控制的监视,必要时作手动调整。
(在高
加刚解列时,主汽压力突然上升使汽包水位下降,后因高加解列蒸发量减少,主汽压力下降,汽包水位快速回升。
如果处理过程中,煤量减得过多,会加剧汽包水位的回升。
因此处理过程中,为了减少汽包水位的波动,应尽量维持主汽压力稳定)。
3、汽温会先降后升,而且波动幅度较大,应提前作出调节。
4、确认高加水侧主/旁路切换正常,各抽汽电动门、逆止门关闭。
调整高加汽侧水位正常。
避免出现断水、汽轮机进水事故。
二、一台汽泵不出力或故障跳闸
(一)、现象:
1、汽泵或小机故障/跳闸报警信号来。
2、给水流量、汽包水位大幅度下降。
(二)、处理:
1、确认电泵联启正常,否则立即手动启动。
根据当时负荷直接
给定电泵勺管指令。
注意电泵电机不能过电流。
2、负荷高时可适当减少给煤量。
3、开中间抽头减温水电动门。
投入电泵电机空冷器冷却水,退
出电加热。
4、如果电泵启不来,应立即打磨投油,迅速降负荷到130MW
左右,不能过高也不能过低,以保证小机的出力。
为了提高小机的出力,还应将主汽压降到12.5MPa左右。
5、机侧严密监视除氧器、凝汽器、除盐水箱、高加水位,维持
各水位正常。
严密监视电泵、运行汽泵的运行参数。
如果小机退为机侧控制应及时设法切回炉侧控制。
6、如果故障汽泵没有跳闸,应将其指令降到0或将相应的小机
打闸,以防故障汽泵突然打水。
7、电气专业根据情况倒厂用电。
三、两台汽泵同时不出力或故障跳闸
(一)、现象:
1、两汽泵或小机故障/跳闸报警信号来。
2、给水流量、汽包水位迅速下降。
(二)、处理:
1、确认电泵联启正常,否则立即手动启动。
根据当时负荷直接
给定电泵勺管较大的指令。
同时立即打磨(只留两台磨)投油,迅速降负荷到120MW左右。
注意电泵电机不能过电流,电泵入口流量应小于800t/h。
2、适当降低主汽压力,以提高电泵的出力。
关闭所有的疏水及
排污门。
3、开中间抽头减温水电动门。
投入电泵电机空冷器冷却水,退
出电加热。
4、机侧严密监视除氧器、凝汽器、除盐水箱、高加水位,维持
各水位正常。
严密监视电泵运行参数。
5、如果汽泵没有跳闸,应将故障的汽泵指令降到0或将小机打
闸,以防汽泵突然打水。
6、电气专业根据情况倒厂用电。
附:
锅炉汽包水位调节的几点注意事项
1、水位调节必须注意:
1)给水量与蒸发量的平衡—水位稳定。
2)汽泵出口压力和主汽压(汽包压力)。
3)汽泵再循环门自动开关情况。
一是影响给水量,二是跳给水泵。
4)机侧注意除氧器、凝汽器、除盐水箱水位。
小机控制方式退回
机侧控制时应立即设法切回锅炉控制。
2、自动能调节的就不要解为手动,手动时加减幅度应根据水位下降速度给定,注意给水量与蒸发量不要相差过大,以免过调。
3、水位高低调节辅助手段:
1)水位高:
开定排(一次门事故时最好先打开)、紧急放水门(三期);开再循环门;必要时打闸一台汽泵。
2)水位低:
打闸一台或两台炉水泵(规定三台炉水泵运行时只准打两边的A、C炉水泵);关再循环门;打磨降负荷。
4、汽包水位可能出现大幅度波动的情况:
4、汽包水位会出现较大波动的情况:
1)高加故障解列;
2)磨煤机跳闸;
3)带粉投磨尤其是启机初期;
4)炉水泵跳闸及启停;
5)冷态启动中,炉水达到沸点时;
6)机组启动过程中的冲转、并网;
7)并/退给水泵操作;
8)负荷14%时,给水主、旁路的切换;
9)汽泵故障跳闸;
10)安全阀动作;
11)汽机主汽门/调门大幅波动或突然关闭;
12)机组突然大幅度甩负荷或跳闸。
13)开汽机高低旁路操作。
四、厂用电全部失去
(一)、现象:
1、所有电动机跳闸,炉MFT、汽机脱扣、发电机解列,声光报
警发出。
2、正常照明失去,事故照明灯亮。
(二)、处理:
※锅炉专业
1、锅炉MFT后,按MFT动作后的规定处理。
2、确认空压机运行正常。
3、复位各跳闸设备。
关闭锅炉各疏水门及放水门以尽量维持汽
包水位。
4、保安电源恢复后:
1)启动空预器辅助电机。
启动时注意检查扇形板的位置。
2)立即启动应急水泵,以确保炉水循环泵的安全。
3)立即启动火检冷却风机,以及各风机润滑油泵。
4)恢复事故照明。
5、厂用电恢复后,根据汽包壁温与给水温度的差值,请示总工
许可后,启动电泵上水。
6、各备用设备、阀门、设定值置正常位。
做好锅炉启动的各项
准备工作。
※汽机专业
1、立即检查5台直流油泵联启,否则手动启动。
保证大机润滑
油系统和密封油系统的安全运行。
2、检查发电机跳闸后汽轮机转速下降,确认主汽门、调门、抽
汽逆止门、高排逆止门关闭,防止汽轮机超速。
3、其它按汽机紧急脱扣事故规程处理。
4、空侧直流密封油泵启不来,立即投入空侧备用油路,否则马
上派人到就地开平衡阀旁路门,保证氢侧油压,并适当降低氢压,降负荷。
如果空氢侧油压均失去则应立即破坏真空打闸停机并向厂房外紧急排氢充CO2,通知厂消防队到现场。
5、检查循环水泵房循泵、冷却水泵等运行情况,调整循环水母
管联络电动门和凝汽器循环水出口电动门,将循环水主要供给另一台机组,保证另一机组的安全。
本机组适量供水以避免低压缸防爆门鼓开。
如果循环水失去应禁止向凝汽器疏水。
6、所有跳闸设备复位、解除联锁,并检查转动设备是否倒转,
防止汽水倒流。
真空到0后,停止轴封供汽。
7、保安电源恢复后:
启交流油泵停直流油泵;启应急水泵,保
证炉水泵安全;启顶轴油泵,投盘车;恢复事故照明。
8、主机/小机静止后投盘车,检查偏心度正常,如超出,应在直
轴后方可启动盘车,禁止强行盘车。
9、厂用电恢复后:
恢复闭式水、空压机、凝结水系统。
如果循
环水失去,投入低压缸喷水或通过凝结器换水来降低排汽缸温度,在低压缸排汽温度<60℃时才可启动循环水泵,向凝汽器通水。
备用设备、阀门、各设定值置正常位。
10、系统故障排除后,请示值长重新启动机组。
◇厂用电全失时公用系统的处理(以#5机组厂用电全部失去为例)
循环水系统的处理:
1、关小或关闭#5、6机循环水母管联络门(#5机没有保安电时,
可到就地手动把#5机凝汽器循环水回水门关到15%左右)。
关闭#5A、5B循环水泵出口蝶阀,停#5A、5B循环水泵。
这样可以使循环水母管压力适当回升,同时在厂用电恢复时,防止#5A、5B循环水泵突然自启动。
2、启动备用冷却水泵及#6机组备用循环水泵。
注意冷却水泵
压力,严密监视运行循环水泵各轴承温度。
3、通知循泵房值班员到就地手动把循环水母管联络门关到
20%左右。
4、严密监视#6机组的真空值和排汽温度,适当关小#5、6机凝
汽器冷却水回水门,根据真空情况降低#6机组的负荷。
空压机系统的处理:
1、#5机闭式水失去,空压机失去冷却水,运行空压机可能会
全部跳闸,#5、#6机组失去压缩空气。
2、#1、2空压机电源来自#5机公用段,#3、4空压机来自#6机
公用段。
#5厂用电失去,#1、2空压机失电,出力大幅下降或不出力。
原则上#3、4空压机会联启,但是注意此时没有冷却水。
3、及时通知二期开二、三期联络门#3,确认#2、4联络门开,
保证#6机组的安全。
4、根据情况倒换空压机冷却水源,先关闭#5机组的闭式水源,
后缓慢开启#6机的闭式水源,启动#3、4空压机。
5、#5机厂用电恢复后,应立即恢复#5机闭式水系统,启动空
压机,恢复正常供气。
※电气专业
1、确认柴油发电机自启动,电源开关切换正常。
否则立即手动
启动柴油机和手动切换电源开关(先分工作电源开关,再合备用电源开关)。
检查柴油机发电机工作正常,保安段电源恢复正常,通知机炉人员恢复保安段负荷。
2、派人检查UPS切换直流供电正常,直流系统、蓄电池供电
正常。
并配合机炉人员正常启动直流设备。
3、保安段电源恢复正常后,检查UPS已切主回路(保安段)
供电,将直流充电器切回保安段供电,调整直流母线电压正常。
4、恢复事故照明电源。
5、通知机炉复归各跳闸设备。
请示值长倒起备变恢复厂用电系
统。
五、厂用6KV电母线失去一段
(一)、现象:
1、故障段上电动机全部跳闸并发出声光报警。
2、负荷、汽压、汽包水位等参数均下降。
(二)、处理:
1、立即确认电泵联启正常,否则手启,调整汽包水位正常。
2、确认相应磨煤机已跳闸,投油层稳燃(通知除灰),减负荷到
180MW。
3、确认各备用设备联启正常,检查空压机房、循泵房的设备及
参数正常。
4、检查运行风机参数正常,维持一次风压正常,防止风机失速。
调整汽温、汽压、风量正常。
5、如果电泵无法启动,应立即减负荷到130MW左右,降低主
汽压到12.5Mpa左右,利用运行的一台汽泵尽量维持汽包水位(一、二期电泵在A段上,三期电泵在B段上)。
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