常用护理诊断及目标_精品文档.doc
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1.意识障碍 与脑水肿所致大脑功能受损有关
目标:
患者意识障碍程度逐渐减轻,或意识清楚。
(1)严密观察并记录生命体征及意识、瞳孔变化,观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量,预防消化道出血和脑疝发生。
(2)使用气垫床,保持床单整洁、干燥,取平卧位或侧卧位,取下活动性义齿,定时翻身拍背,及时清除口鼻分泌物和吸痰。
(3)给予高维生素、高热量饮食、补充足够水分,鼻饲流质者应进行正确的鼻饲流程和管道护理。
(4)谵妄躁动者加床栏,必要时适当约束,防止坠床和自伤或伤害他人。
2.自理缺陷与医源性限制、偏瘫或共济失调有关。
目标:
患者能适应自理能力降低的状态,住院期间生活需要得到满足。
(1)给病人讲解清洁护理的重要性。
(2)做好晨晚间护理:
洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背、会阴檫洗、温水泡脚等增加病人舒适感。
(3)操作时注意保暖,避免暴露病人过久,预防感冒。
(4)保持床单元清洁、干燥。
(5)协助进食、穿衣、入厕等生活护理。
3.疼痛与颅内压增高、脑膜刺激症或颅内外血管舒缩功能障碍有关。
目标:
病人能叙述加重或激发头痛的原因并能设法避免;头痛发作次数减少或程度减轻。
(1)向病人解释疼痛的原因。
(2)提供安静、舒适、光线柔和的环境,避免环境刺激,加重头痛。
(3)安慰病人,消除其紧张情绪,鼓励病人保持最佳心理状态。
(4)遵医嘱给予脱水剂和止痛剂,并观察用药后反应
(5)做各种操作规程时动作要轻巧,以免加重病人疼痛。
(6)指导病人使用放松技术,如:
听音乐、分散注意力等。
4.营养失调:
代于机体需要量与吞咽困难、意识障碍等各种原因导致营养素摄入不足、消耗增加或丢失过多有关。
目标:
机体获得足够热量,水电解质和各种营养物质,营养状态改善。
(1)协助病人采取舒适的体位,饭前保持心情愉快。
(2)选择软饭或半流汁,避免粗糙、干硬、辛辣的食物。
(3)给病人提供充足的进餐时间:
喂饭速度要慢,每次喂食量要小,让病人充分咀嚼,吞咽后再继续喂。
(4)在进食期间保持安静,避免分散病人注意力。
(5)进食时,嘱病人不要说话,以免引起误吸。
(6)喂药前,将药片研碎,以利吞咽。
(7)准备好吸引器于病人床前,以防误吸。
(8)面瘫病人,应将食物放入健侧的舌后方。
(9)脑出血恢复期病人,鼓励并协助其自行进食,嘱病人细嚼慢咽,避免误吸。
(10)必要时遵医嘱给予鼻饲流质。
5.语言沟通障碍与大脑语言中枢功能受损有关。
目标:
患者能配合进行语言康复训练,语言表达能力逐步恢复正常。
(1)给病人解释不能说话的原因。
(2)注意保护病人的自尊心,因无法表达自己的需要及感情常使病人十分自卑。
(3)与病人交谈时要有耐心,态度要和蔼,创造一个轻松、和谐的气氛,以免病人紧张或急躁。
(4)为病人提供安静的交流环境,给病人足够的时间做出反应
(5)根据病人的不同情况选用不同的沟通方法,可以使用身体语言,给病人清楚、简单的指导。
(6)鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。
(7)可利用卡片、笔、本、手势、图片,提供简单而满意的双向交流方式。
使用一些相应的提示物,如说床时指一下床等等
(8)尽量提问一些简单的问题,可以让病人用“是”、“否”或者点头,摇头来回答。
利用读唇语获得病人要表达的信息。
(9)以轻松的、非指责性的方式为病人提供护理。
指出取得的进步,鼓励病人。
(10)鼓励家属与病人交流。
6.躯体移动障碍与脑缺血、缺氧导致运动功能受损有关。
目标:
患者能适应卧床状态,配合进行肢体功能康复训练,日常生活活动能力逐渐加强。
(1)给病人讲解活动的重要性。
(2)保持关节功能位,防止关节变形而失去正常功能。
(3)每2h~4h改变一次体位。
(4)每日做3-4次四肢的主动和被动活动锻炼。
(5)随着病情的稳定和肌张力的增加,逐渐增加肢体活动量。
(6)教会病人及家属锻炼和翻身的技巧。
(7)脑出血恢复期鼓励并协助病人做渐进性活动:
①协助病人在床上慢慢坐起。
②坐在床沿摆动腿部数分钟。
③下床时,使用辅助器具或由人搀扶。
④活动时间要逐渐延长。
(8)鼓励病人使用健侧手臂从事自我照顾的活动,并协助患侧手臂进行活动,促进功能恢复。
(9)加强对病人的保护,下床活动初期需有人陪伴,防止损伤。
7.吞咽障碍:
与意识障碍或延髓麻痹有关。
目标:
患者能掌握正确进食方式,不发生误吸,吞咽功能恢复正常。
措施:
(1)评估吞咽障碍的程度。
(2)饮食护理:
选择软饭,糊状或半流食物,避免粗糙干硬,刺激性食物。
少量多餐,提供充分进食时间,进食后保持坐立位30-60min。
必要时给予鼻饲。
(3)防止窒息:
避免分散注意力,不用吸水管,床旁备吸引装置,及时清除口鼻腔分泌物或呕吐物,保持呼吸道通畅。
8.有受伤的危险与意识模糊、肌无力、感觉缺失、大脑功能受损有关。
目标:
患者能描述导致受伤的原因,并采取积极应对措施,不发生受伤。
(1)平卧位,头偏向一侧,每2~4h更换一次体位,每次改变体位时需监测血压、心率。
(2)保持呼吸道通畅,鼓励病人深呼吸和有效的咳嗽,必要时吸痰及提供呼吸支持。
(3)避免增加颅内压如保持情绪稳定,防止便秘。
(4)急性期限制病人体力活动,病情平稳后根据病人体力逐渐增加活动。
(5)观察病人体温,高热时给予降温措施。
(6)使用气垫床、垫枕以预防皮肤损伤。
(7)使用保护性约束,如床档、约束带,以防止病人受伤同时又允许其适当活动。
(8)把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处,病人活动时适当提供帮助,保持周围环境中无障碍物。
9.有误吸的危险与吞咽障碍有关。
目标:
患者能描述引起误吸的原因并积极应对,不发生误吸。
(1)进食时,协助病人采用舒适体位,并将床头轻度抬高。
(2)喂饭动作要轻巧,给病人充分吞咽的时间。
(3)药物需研碎后再服用,以利吞咽。
(4)饭前一小时协助病人排痰,保持呼吸道通畅,防止误吸。
(5)指导病人正确使用饮水管,吸水时勿用力过猛,防止呛咳。
(6)进食前,床边备好吸引器,如有误吸,及时吸出。
(7)严重吞咽困难者,遵医嘱给予鼻饲。
10.便秘与长期卧床、肠蠕动减少有关。
目标:
患者能描述预防便秘的措施,不发生便秘或便秘时得到及时解决。
(1)指导病人多食新鲜水果、蔬菜,增加病人食物中的纤维素含量。
(2)保证充足的液体入量。
鼓励病人多饮水,每天>1500ml。
(3)排便时,如果病情允许可以抬高床头,协助病人坐在便盆上排便。
(4)排便时不要太用力,可在排便用力时呼气,以预防生命体征发生改变。
(5)不习惯床上排便的病人,应向其讲明病情及需要在床上排便的理由,并在病人排便时用屏风遮挡,信号灯放在伸手易拿到的地方,然后工作人员离开,避免干扰病人。
每日顺肠蠕动方向按摩腹部数次,增加肠蠕动,促进排便。
(6)在病人病情允许的范围内适当增加活动量。
(7)遵医嘱给大便软化剂或缓泻剂,必要时灌肠。
11.有感染的危险与长期卧床、吞咽功能障碍引起坠积性肺炎、长时间留置导尿管、气管切开有关。
目标:
患者能描述可能导致感染的原因并积极采取应对措施,不发生感染。
(1)进食时协助病人采取舒适的体位。
(2)指导卧床病人进行深呼吸,恢复期病人鼓励多活动。
(3)注意口腔、会阴部卫生。
(4)定时给病人翻身、拍背,由下向上,由外向内,并鼓励咳痰。
(5)气管切开处定时换药,严格执行无菌操作。
(6)需要导尿者,严格执行无菌操作技术,避免交叉感染、定时夹闭尿管,训练膀胱机能。
(7)维持足够的营养、水分和维生素。
(8)保持床单位清洁、干燥,减少污染机会。
12.有皮肤完整性受损的危险与偏瘫、感觉障碍有关。
目标:
患者能叙述可能导致皮肤受损或压疮的原因,住院期间不发生压疮。
(1)避免局部长期受压,定时翻身。
(2)保持皮肤和床单元清洁、干燥,及时更换潮湿的衣服及被褥。
(3)有条件时使用安普贴薄膜保护易受压处皮肤。
(4)长期卧床的病人使用气垫床。
13.体温过高与病毒感染、体温中枢受损有关。
目标:
体温能得到有效控制,力求降至正常范围。
(1)监测体温变化,观察热型。
(2)卧床休息,减少机体消耗。
(3)高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温。
生命体征变化,并做好记录。
(4)降温过程中出汗时及时擦干皮肤,随时更换衣物,保持皮肤和床单元干燥,注意降温后反应,避免虚脱。
(5)降温处理30min后测量体温。
(6)补充水分防止脱水,鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食。
(7)做好口腔护理。
(修订2011-10-3临床护理实践指南第四章症状护理-发热护理)
14.排尿异常:
尿失禁、尿潴留与排尿功能受损有关。
目标:
患者留置尿管期间不发生相关并发症,力求排尿功能逐渐恢复正常。
(1)留置尿管的病人保持会阴部清洁。
(2)病情应许鼓励病人多饮水,每天>2000ml。
(3)更换尿袋时,注意无菌操作,保持尿袋位置低于耻骨联合。
(4)制定病人排尿时间表,以避免膀胱过度充盈。
(5)尿失禁的病人要及时更换尿垫,并清洗会阴,防止皮肤破损。
(6)提醒饭后少喝水,睡前先排尿,夜间定时叫醒病人排尿。
15.清理呼吸道无效与咳嗽无力及气管分泌物增多有关。
目标:
病人能有效咳嗽咳痰,及时清除痰液,保持呼吸道通畅。
(1)密切观察病情,病人突然出现呼吸困难、躁动不安、心率加快、发绀,应立即吸氧。
(2)及时清理呼吸道分泌物,遵医嘱给予雾化吸入。
(3)定时翻身、叩背。
(4)嘱病人保持安静,以减少氧的消耗。
(5)限制探视,减少交叉感染。
(6)必要时气管切开,使用人工呼吸机。
16.焦虑与担心预后有关。
目标:
患者住院期间情绪稳定,能采取有效方法应对或缓解焦虑。
(1)认识到病人的焦虑,承认病人的感受,对病人表示理解。
(2)主动向病人介绍环境,消除病人的陌生和紧张感。
(3)耐心向病人解释病情,消除心理紧张和顾虑,使能积极配合治疗和得到充分休息。
(4)使病人感到安全,必要时陪伴病人。
(5)经常巡视病房,了解病人的需要,帮助病人解决问题,鼓励病人当产生焦虑时告诉工作人员。
(6)通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。
(7)说话速度要慢,语调要平静,尽量解答病人提出的问题。
(8)保持环境安静,避免让其他焦虑病人接触
(9)指导病人使用放松技术,如:
缓慢的深呼吸,全身肌肉放松,听音乐等。
17.知识缺乏缺乏与疾病相关知识
目标:
患者能描述疾病相关知识
(1)通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑,针对病人的顾虑给予解释或指导。
(2)运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。
(3)定时发放健康教育处方。
提供适合病人所需的学习材料。
(4)鼓励病人提出问题,耐心给予解答。
18.有废用综合征的危险:
与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。
目标:
患者不发生肢体挛缩畸形等并发症。
(1)早起康复干预:
脑梗死只要意识清楚,生命体征平稳,病情不再发展48小时后即可进行。
脑出血可在病后10-14天开始。
(重视患侧刺激和保护,保持良好的肢体位置,翻身和床上运动训练。
(2)恢复期康复训练
(3)综合康复治疗:
针灸、理疗、按摩等。
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