工程项目保险索赔的攻略.docx

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工程项目保险索赔的攻略

工程项目保险索赔的攻略

工程项目保险索赔的攻略

近年来，建筑工程项目的保险越来越为大家所熟悉，几乎所有的工程项目都必须购买保险，而几乎没有哪个工程项目在实施过程中不发生保险索赔事件。

许多项目在招标文件的工程量清单中都有建筑工程一切险和第三者责任险的强制投保要求。

但是许多施工单位在交纳了保险费后，却忽视了索赔工作，或者是不懂得如何进行索赔，导致出险后不能合理利用保险索赔挽回损失。

这种现象在当前非常普遍。

通过近年来参与若干大型工程项目的索赔工作，对该项工作的重要性有了更深刻的认识，也积累了一些经验，虽不算很成熟，但还是希望能与广大同行进行探讨分享，共同维护自身利益，合理规避和转移风险。

  工程项目的保险索赔工作，可以划分为两个主要阶段，一是保险合同签订前的准备，二是出险后的索赔，这两个主要环节直接决定了整个索赔进程能否顺利。

准备工作 

  保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，工程险的投保人通常是施工单位、业主或者二者联合投保，而保险人是指开展相关业务的保险公司。

在双方签订保险合同前，有几个方面的问题必须引起我们的高度重视，不能稀里糊涂地签合同。

  认清保险品种。

目前商业保险险种比较多、种类也比较全，以工程险为例，按保障内容主要有建筑工程一切险、安装工程一切险、吊装工程一切险以及第三者责任险和人身意外伤害险等。

同一类险种保险责任大体相同，但细节上又各有差异和侧重。

对施工单位来说投保的大多数是建筑工程一切险和安装工程一切险，这两个险种一般还要同时附加第三者责任险。

对于这几个险种，大多数业主是有强制性要求的，施工单位必须投保。

而人身意外伤害险大多是要单独、自愿投保。

但这项险种也是出险率最高的，作为施工方，通常也要投保。

清楚保险条款。

保险单是一种契约，担负着保障财产的责任，客户应妥善保管。

客户对于相关的保险知识应该清楚。

比如保险的期限，保险财产的内容（工程一切险通常为工程量清单内列明的保险内容）、保险赔偿的责任范围、费用计算、除外责任、保险金额、免赔额、赔偿处理及特别约定条件等。

  明确保险责任。

保险属于合同范畴，具有法律约束力。

保险单所附的条款里设有保险责任、除外责任等相应条目，清楚地说明哪些事故、损失属于保险责任，哪些不属于保险责任。

客户投保后，只有发生的事故、损失属于保险责任，才可向保险公司提出索赔，否则保险公司将拒赔。

所以施工单位在签订合同时，对保险责任的条款一定要逐字逐句地细读，对不符合自己利益的内容要及时提出并与保险公司谈判。

  选择信誉较好、有一定理赔实力且索赔相对容易的保险公司。

目前，国内成立较早并且实力较强的保险公司有中国人民财产保险公司、太平洋保险公司和平安保险公司。

人保家大业大，但其理赔人员业务素质较高，理赔方面比较精明，在理赔过程中处于不利地位的往往是投保方；太平洋保险公司显得较“大方”，但是省公司或分公司权限较小，超过20万的报损必须报请总公司审批，手续比较繁琐；而平安保险公司理赔比较拖沓，保险索赔耗费精力过多，很难在短期内索赔到合理的赔款。

因此，投保要根据工程所在地的具体情况，正确选择保险公司。

我公司近年来主要在新成立的几家保险公司选择保险人，效果很好。

由于这些公司成立时间不长，首先是人员素质参差不齐，经验有所欠缺，在谈判过程中我们不至于处于被动地位。

再者这些新公司为拓展业务，和几家大的保险公司竞争，往往也会牺牲一部分利益，以争取市场份额，扩大知名度。

所以投保方要适时利用这些因素，合理获取最大利益。

  谨慎设计“特别扩展条款”。

在签订保险合同前，要根据工程自身的特点，提前设计好有利于今后索赔的条款。

建筑工程一切险的条款只是通用条款，内容比较模糊，如果不增加特别扩展条款，在出险时保险公司会按照常规的处理办法，拿出种种借口推脱保险责任。

所以施工单位要充分利用自身熟悉工程项目的优势，全面预测日后可能出现的险情，并以特别扩展条款的方式在保险合同中明确，一旦将来有合同中约定的险情出现，将对索赔工作非常有利。

以我公司某隧道为例，在设计条款时特别增加了72小时条款、地质病害条款，包括滑坡、泥石流、塌方、地裂缝、沉降、溶洞和涌水等，并且在报单内明确了出险后的负责理赔的理算师，为后来的保险索赔奠定了良好的基础。

同样，不同的工程项目又可以增加不同的特别扩展条款，而且内容越多越好，越详细越好。

  要熟悉相关法律法规。

保险合同作为保险活动的载体，是一种法律行为，主要受《中华人民共和国保险法》和《中华人民共和国合同法》的约束，所以保险合同从形式到内容都要符合法律规定。

而作为投保人，对相关法律条文也必须熟知，要明确什么行为合法，什么行为违法，做到借助法律力量主动保护、获取合法利益。

  出险后的索赔 

  保险理赔是商业保险补偿或支付职能的最直接体现，施工单位也希望通过保险赔偿来最大程度地规避风险。

客户订立保险合同后应妥善保管保险单，进行保险索赔时不仅要提供包括保险单等在内的必要凭证，而且还要履行必要的手续，保险公司才能最终处理。

在理赔的过程中也是有很多的技巧，这也是保险索赔过程中最为关键的环节，只有真正掌握并灵活运用这些技巧，在索赔过程中才能取得主动，获得利益。

  选择合适的报险时机。

说到时机，大家通常首先想到的是在出险后，要在合同约定的时间内及时报险，确实，大多数情况下是要这样做。

但有些事故的发生是连续的，每次的损失可能不大，甚至达不到合同规定的最低免赔额，但这些事件的发生频率非常高，累计起来损失也很大，如隧道塌方、溶洞等。

如果每次发生都报险，扣除免赔额，我们可能拿不到什么赔款。

但保险条款也规定在某一个时间段内发生的事故可作为一个独立的事件来报告，并以此构成一次事故来扣除规定的免赔额。

所以，在报案时一定要选择一个合理的时间段作为一次事故，不要急于报案。

在报案之前最好策划一下，在保险踏勘人员到来之前如何处理现场，如何采集证据（包括拍照、录像、制定事故处理方案等），如何向理赔人员解释事故原因及经过，并制定出详细的索赔方案，为索赔成功赢得机会。

例如我公司承接的某隧道工程多次出现溶洞地质灾害，因为溶洞出险是持续发生的并且一般规模比较小，通常损失在免赔额内，所以溶洞索赔一般选择在规模较大的溶洞后，将之前已经出险的并已准备好资料的小溶洞，作为一次事故报案。

这样的做法不违背合同，却能使公司拿到的赔偿。

  注意收集有利证据。

在理赔阶段，保险公司通常会让被保险人提供如下资料：

事故经过及原因分析报告、施工图、地质报告、损失清单、单价分析表、原材料发票、施工日志（含监理日志）、事故照片、气象证明及其它有关资料。

在提供以上资料时一定要注意两点：

  一是定性资料，即提供的资料一定能够说明事故在保险责任范围内，并且证明事故不在除外责任之内。

在定性方面一般要查找引起事故的原因，若和自然灾害有关，首先要向这方面靠拢，因为自然灾害一般是人力无法抗拒的，一旦定性为自然灾害，保险责任就非常明确了；而意外事故造成的损失保险责任认定就比较啰嗦，如果牵扯到一些人为因素，很容易和保险公司扯皮。

例如在某项边坡滑坡案件索赔过程中，索赔事件的原因是暴雨，属于自然灾害，而根据保险公司掌握的当地气象部门提供的气象资料，施工现场并未达到暴雨条件。

这里要说明的是达到暴雨的条件有三个，即50mm/d，32mm/12h，16mm/h，只要有一个条件满足即可构成暴雨条件，但是保险公司掌握的只是前两个未达到，根据以上情况，我们找到了施工现场附近的一个水文站，并要求他们提供了18mm/h降雨量的证明，从而使得暴雨条件成立，****了保险公司的结论。

  二是定量资料，即提供的资料要足以证实上报的损失是真实的，我们所提供的资料既要充分详实，又要保证各种资料间的关联性，不能让保险公司找出漏洞，从而以此为理由，删减工程量，尤其是一些无法考证数量，要在施工日志、监理日志或者会议纪要上做足文章，拿出对我们有利的证据。

  完善索赔文件。

索赔文件包含索赔报告、出险通知、损失清单、单价分析表及其它有关的证明材料。

损失清单包括直接损失、施救费用和处理措施费用，在理赔方面直接损失一旦定为保险责任是一定要赔付的，这一项损失费用要想方设法报足，而其它两项容易被忽略，但也是保险理算人员最难以确定的，因为出险时的施救和出险后的施工处理过程，保险人员通常不会太明了，主要是他们不会盯在现场，通常情况下需通过双方协商来处理。

  这里还要说明的是，《保险法》中规定的两项费用在实际操作过程中也容易被忽略，一个是被保险人为防止或者减少保险标的损失所支付的必要的合理的费用，要由保险人承担（第四十二条）；二是保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担（第四十八条）。

  讲究谈判策略 

  涉及到出险原因时要慎重。

保险赔偿涉及到保险人和被保险人双方的不同利益，在理赔过程中为了已方的利益，有时也需要一些谈判的策略。

一些理赔人员因对事故现场及事故发生的经过不一定非常清楚，但是他们还是要详细地了解事故发生的原因及过程，他们在询问时也可能会故意设下陷阱，让索赔人员上当，这就要求我方工作人员在对某细节了解不清楚的情况下，一定不要盲目回答，比如一些施工工艺、工序安排问题，我方回答时一定要按照设计及规范要求回答，否则可能会因一句话回答失误从而导致索赔失败。

  注重证据。

在理赔谈判过程中，一方面保险公司让被保险人提供保险责任成立证据，另一方面，我们有权利要求保险公司提供拒赔的证据，往往是保险公司根据自己掌握的大量的保险知识，进行各种推理，为拒赔或少赔找出种种借口，在这种情况下，我们一定要让他们提供证据，在对方未找到证据之前，我们一定要坚持自己的索赔理由。

  要有锲而不舍的精神。

拿某隧道溶洞索赔为例，出现溶洞本身并不属于自然灾害，同时也不完全属于意外事故，因为设计文件明确说明该隧道地处溶洞发育地段，施工单位应提前探明地质，发现溶洞应超前支护处理。

但是我们想方设法给保险公司解释，根据目前探测水平很难确定溶洞的形状、层理及其规模，并提供各种设计资料和地质专家的论断等，证明现有施工水平根本无法避免溶洞出险带来的各种损失，经过长时间与保险公司反复磋商，我方最终取得了赔付，为今后的溶洞索赔创造了条件。

当然我们也抓住了的保险公司另一个弱点：

他们最不情愿看到被保险人因拒赔将自己告上法庭，无疑这将影响到保险公司的声誉及办事人员的业绩。

只要我们坚持就有希望得到赔付。

  妥善处理好与保险公司及公估公司的人际关系。

由于工程一切险险种多，各专业又不完全类似，特别是建筑工程专业性非常强，通常情况下保险公司会委托公估公司同时参与理赔。

为实现保险索赔利益的最大化，我方应同时处理好与保险公司、公估公司的人际关系。

  保险公司内部的承保和客服是两个相互独立的部门，客服是直接参与理赔的部门，赔付的多少基本不会影响到他们的业绩。

因此现场理赔人员最关心的不是赔额的多少，而是关心如何向主管领导做出合理的解释，如何在短时间内结案，提高结案率。

这也是上级考核他们工作的一个重要指标。

因此，客服在理赔过程中并不存在过多压力，抓住他们的心理，适当搞好关系，会使赔付相对容易些。

  公估理算人员比较专业，容易得到保险公司的信任，但是，他们的办案经费是按照赔款额的比例收取，一般情况是赔款额越多对他们越有利，在一定程度上公估人员会站在被保险人的角度说话，只要资料准备的充分，关系融洽，他们通常会最大限额的核赔。

  遵守法律，诚信为本。

前文已经提到保险索赔是法律行为，在追求利益最大化的同时，时刻要有法律意识，不能违反合同及法律的规定。

尤其是要注意不能通过虚报、谎报险情来骗保。

《保险法》对相关的法律责任也都有明确规定。

而“诚信”本身就是合同双方应当遵守的基本准则，工程项目索赔是一个非常复杂的过程，往往有很多机会让索赔方夸大事实获取赔付，在一次事件上或许我们会获利，但失去了诚信的企业，注定也不会有长久的成功。

  工程项目保险发展到今天，随着保险人和投保人的经验不断积累，也逐渐地趋于规范，但仍有诸多不完善的地方，这也需要双方的共同努力，以促进这项事业的发展，最终实现合作双赢。

  清楚保险条款。

保险单是一种契约，担负着保障财产的责任，客户应妥善保管。

客户对于相关的保险知识应该清楚。

比如保险的期限，保险财产的内容（工程一切险通常为工程量清单内列明的保险内容）、保险赔偿的责任范围、费用计算、除外责任、保险金额、免赔额、赔偿处理及特别约定条件等。

  明确保险责任。

保险属于合同范畴，具有法律约束力。

保险单所附的条款里设有保险责任、除外责任等相应条目，清楚地说明哪些事故、损失属于保险责任，哪些不属于保险责任。

客户投保后，只有发生的事故、损失属于保险责任，才可向保险公司提出索赔，否则保险公司将拒赔。

所以施工单位在签订合同时，对保险责任的条款一定要逐字逐句地细读，对不符合自己利益的内容要及时提出并与保险公司谈判。