北京城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表.docx

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北京城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表

附件1

定点医疗机构对持社保卡结算费用的参保人员提供的材料

提供材料

要求

普通门（急）诊

1、处方底方

1、使用“费别”为“医保”的处方，为参保人员开具符合医疗保险报销规定药品；

2、处方应有定点医疗机构名称；

3、逐项填写各项内容，字迹清晰，书写规范，机打处方必须有医师签名或加盖专用签章；

4、诊断及病情摘要与用药相符；

5、提供药品收费清单或在处方上逐药划价；

6、开取“毒麻药品”使用“毒麻处方”；

7、急诊应使用急诊处方。

2、收费票据

1、必须使用计算机打印的“北京市医疗门诊收费票据”或“中央医疗门诊收费票据”或“中国人民解放军医疗门诊收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗门诊收费票据”或“北京增值税普通发票”，加盖定点医疗机构收费章;

2、机打票据手写无效。

3、检查、治疗费用明细

1、定点医疗机构应附所有费用明细；

2、费用明细可机打或手写，亦可为科室收费清单；

3、机打明细不需加盖收费章，手写明细及科室收费清单应有填写人签字，并加盖收费章。

4、北京市医疗保险转诊（院）单（见表6-1）

由转出定点医疗机构提供。

普通住院

1、北京市医疗保险住院费用清单（见表6-4）

加盖定点医疗机构收费章。

2、北京市医疗保险住院类费用结算单（见表6-5）

加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。

3、收费票据

1、必须使用计算机打印的“北京市医疗住院收费票据”或“中央医疗住院收费票据”或“中国人民解放军医疗住院收费票据”或“中国人民武装警察部队医疗住院收费票据”或“北京市增值税发票”;

2、加盖定点医疗机构收费章；

3、机打票据手写无效。

4、出院诊断证明

写明本次住院期间的所有诊断。

5、北京市医疗保险转诊（院）单

由转出定点医疗机构提供。

6、北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表（见表6-6）

特殊病定额付费结算时，定点医疗机构提供。

急诊留观

1、收费票据

1、必须使用计算机打印有“急诊留观”字样的收费票据；

2、其他要求同普通门（急）诊。

2、北京市医疗保险住院类费用结算单

加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。

3、急诊留观证明

说明患者留观原因，并标明留观起止日期。

4、北京市医疗保险转诊（院）单

由转出定点医疗机构提供。

门诊特殊病

1、处方底方

要求同普通门（急）诊。

2、收费票据

1、必须使用计算机打印有“门诊特殊病”字样的收费票据；

2、其他要求同普通门（急）诊。

3、北京市医疗保险住院类费用结算单

1、加盖定点医疗机构医疗保险办公室章；

2、表单中“费用发生时段”必须采集。

4、北京市医疗保险特殊病定额管理费用结算明细表

特殊病定额付费结算时，定点医疗机构提供。

家庭病床

1、处方底方

要求同普通门（急）诊。

2、收费票据

1、必须使用计算机打印有“家庭病床”字样的收费票据；

2、其他要求同普通门（急）诊。

3、北京市医疗保险住院类费用结算单

1、加盖“家床”章；

2、表单中“费用发生时段”必须采集。

4、诊断证明

1、要求写明疾病诊断及建床起止时间；

2、必须加盖“家床”章。

5、北京市医疗保险转诊（院）单

由转出定点医疗机构提供。

附件2

定点医疗机构对全额垫付费用的参保人员提供的材料

提供材料

要求

普通门（急）诊

1、处方底方

同实时结算普通门（急）诊要求。

2、收费票据

3、检查、治疗费用明细

4、北京市医疗保险转诊（院）单

5、急诊诊断证明

诊断与就医时病情一致。

普通住院

1、住院费用结算单

1、定点医疗机构HIS系统打印；

2、加盖定点医疗机构收费章。

2、收费票据

1、使用计算机打印收费票据，同实时结算要求；

2、全额住院费用，加盖定点医疗机构收费章。

3、出院诊断证明

写明本次住院期间的所有诊断。

4、北京市医疗保险转诊（院）单

由转出定点医疗机构提供。

5、外院检查治疗证明（见表6-2）

患者住院期间到外院检查治疗时需提供，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。

急诊留观

1、处方底方

同普通门（急）诊要求。

2、收费票据

3、检查、治疗费用明细

4、急诊留观证明

说明患者留观原因，并标明留观起止日期。

5、北京市医疗保险转诊（院）单

同普通门（急）诊要求。

门诊特殊病

1、处方底方

门诊特殊病范围内外项目、药品，应分别出具处方、收费票据，其他要求同普通门（急）诊。

2、收费票据

3、检查、治疗费用明细

家庭病床

1、处方底方

加盖“家床”章，其他要求同普通门（急）诊。

2、收费票据

3、检查、治疗费用明细

4、诊断证明

1、要求写明疾病诊断及建床起止时间；

2、必须加盖“家床”章。

5、北京市医疗保险转诊（院）单

由转出定点医疗机构提供。

备注：

以上住院类费用均需提供“北京市医疗保险费用全额结账证明（见表6-3）”，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章。

附件3

定点医疗机构向医保经办机构申报费用时

提供的材料

提供材料

要求

普通门（急）诊

1、北京市城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表（见表6-7）

加盖定点医疗机构收费章。

2、结算数据

定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区医保经办机构申报。

普通住院

1、北京市医疗保险住院费用清单

加盖定点医疗机构收费章。

2、北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表（见表6-8）

加盖定点医疗机构收费章。

3、北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表

特殊病定额付费结算时，定点医疗机构提供。

4、结算数据

定点医疗机构通过网络上传或报盘形式向所属区医保经办机构申报。

5、外院检查、治疗相关资料

1、收费票据复印件；

2、检查、治疗费用明细复印件。

6、出院诊断证明

写明本次住院期间的所有诊断。

7、北京市医疗保险转诊（院）单

由转入定点医疗机构提供。

急诊留观

1、北京市医疗保险住院类费用清单

1、加盖定点医疗机构收费章；

2、不允许出现手写项目，不允许涂改。

2、北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表

加盖定点医疗机构收费章。

3、结算数据

同普通门（急）诊。

4、急诊留观证明

说明患者留观原因，并标明留观起止日期。

5、北京市医疗保险转诊（院）单

由转入定点医疗机构提供。

门诊特殊病

1、北京市医疗保险住院类费用清单

1、加盖定点医疗机构收费章；

2、不允许出现手写项目，不允许涂改。

2、北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表

加盖定点医疗机构收费章。

3、结算数据

同普通门（急）诊。

4、北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表

特殊病定额付费结算时，定点医疗机构提供。

家庭病床

1、北京市医疗保险住院类费用清单

1、加盖定点医疗机构收费章；

2、不允许出现手写项目，不允许涂改。

2、北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表

加盖定点医疗机构收费章。

3、结算数据

同普通门（急）诊。

4、诊断证明

1、要求写明疾病诊断及建床起止时间；

2、必须加盖“家床”章。

5、北京市医疗保险转诊（院）单

由转入定点医疗机构提供。

附件4

社保所向医保经办机构申报费用时提供的材料

普

通

门

（急）

诊

1、社保卡；

2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）；

3、收费票据；

4、检查、治疗费用明细;

5、北京市医疗保险转诊（院）单；

6、急诊诊断证明；

7、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表》（见表6-9），《北京市城乡居民基本医疗保险（门诊上传）费用审核表》（见表6-10）；

8、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表》（见表6-11）；

9、报盘文件。

普

通

住

院

1、社保卡；

2、收费票据;

3、出院诊断证明；

4、北京市医疗保险转诊（院）单；

5、外院检查治疗证明；

6、北京市医疗保险费用全额结账证明；

7、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表》，《北京市城乡居民基本医疗保险（门诊上传）费用审核表》；

8、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表》；

9、报盘文件。

急

诊

留

观

1、社保卡；

2、处方底方；

3、收费票据；

4、检查、治疗费用明细；

5、急诊留观证明；

6、北京市医疗保险转诊（院）单；

7、北京市医疗保险费用全额结账证明；

8、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表》，《北京市城乡居民基本医疗保险（门诊上传）费用审核表》；

9、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表》；

10、报盘文件。

门

诊

特

殊

病

1、社保卡；

2、处方底方；

3、收费票据；

4、检查、治疗费用明细；

5、北京市医疗保险费用全额结账证明；

6、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表》，《北京市城乡居民基本医疗保险（门诊上传）费用审核表》；

7、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表》；

8、报盘文件。

家

庭

病

床

1、社保卡；

2、处方底方；

3、收费票据；

4、检查、治疗费用明细；

5、诊断证明；

6、北京市医疗保险转诊（院）单；

7、北京市医疗保险费用全额结账证明；

8、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表》，《北京市城乡居民基本医疗保险（门诊上传）费用审核表》；

9、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表》；

10、报盘文件。

异

地

费

用

1、社保卡；

2、住院费用结算单；

3、收费票据；

4、外埠定点医疗机构的出院诊断证明；

5、转诊转院单；

6、外院检查治疗证明；

7、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审核表》；

8、《北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用明细表》；

9、报盘文件。

附件5

医保经办机构审核结算医疗费用后

需提供的材料

提供材料

要求

向社保所

1、北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表（见表6-12）

加盖区医保经办机构章。

2、北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用审批表（见表6-13）

向定点医疗机构

1、北京市城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用结算支付明细表（见表6-14）

2、北京市城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用拒付（追回、补支）明细表（见表6-15）

定点医疗机构可从院端直接下载，经办机构不再打印此表，其中拒付项目及原因应详细描述。

1、北京市城乡居民基本医疗保险住院类费用结算支付明细表（含门诊特殊病、急诊留观、家庭病床）（见表6-16）

2、北京市城乡居民基本医疗保险住院类费用拒付明细表（含门诊特殊病、急诊留观、家庭病床）（见表6-17）

向社会保险基金管理中心

1、北京市城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用支付通知单（见表6-18）

2、北京市城乡居民基本医疗保险住院类支付医疗费用通知单（见表6-19）

区医保经办机构经办人、负责人签字后加盖医保经办机构章。

1、北京市城乡居民基本医疗保险手工报销支付医疗费用通知单（见表6-20），北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用追回通知单（见表6-21）

备注：

附件1、2、3、4、5中各项材料，都应符合卫生、财政等行政管理部门的有关规定和要求

附件6

表单

6-1

北京市医疗保险转诊（院）单

姓名性别年龄科别公民身份号码

诊断社保卡号

转往医院名称：

转诊类别：

1-转诊2-中途转院

转诊（院）原因：

转诊期限：

年月日至年月日

医师签字：

定点医疗机构盖章：

注：

1.一式二份，一份由转出医院留存，一份交参保人员。

2.“转诊类别”按转诊情况打“√”。

3.中途转院时由参保人员将《北京市医疗保险转诊（院）单》交转往医院。

北京市医疗保险事务管理中心监制

6-2

外院检查治疗证明

姓名性别年龄科别

公民身份证号码

诊断:

外检医院名称:

外检项目：

外检原因：

医师签字：

定点医疗机构盖章：

6-3

北京市医疗保险费用全额结账证明

定点医疗机构：

姓名

性别

年龄

公民身份号码

人员类别

出入院日期

社保卡号

业务类别

□普通住院□急诊留观□家庭病床□门诊特殊病种

全额结账的原因：

定点医疗机构医疗保险办公室签章：

日期：

注：

审核区留存。

6-4北京市医疗保险住院费用清单

（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单

定点医疗机构编码：

姓名：

公民身份号码：

社保卡/手册编号：

医疗参保人员类别：

申报区：

疾病编码：

入院方式：

住院号：

No.

出院科别：

转归：

是否中途结算：

主要诊断：

其它诊断：

结帐日期：

入院日期：

出院日期：

共天

项目

金额

项目

金额

项目

金额

项目

金额

床位费

病理费

特殊治疗费

取暖费

护理费

检查费

手术费

陪床费

诊疗费

放射费

麻醉费

其它

西药费

超声费

材料费

中成药

普通治疗费

人工器官

中草药

输血费

接生费

化验费

吸氧费

婴儿费

合计（小写）：

合计（大写）：

预交金额

补交金额

退费金额

中途结算金额

其中：

医疗保险范围内金额

居民基本医疗保险基金支付金额

个人支付金额

本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额

其

中

自付一

其中

起付金额

超封顶金额

自付二

自费金额

定点医疗机构收费签章：

年月日

北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）

（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院费用清单

（DRGs结算费用清单）

定点医疗机构编码：

姓名：

公民身份号码：

社保卡号：

医疗参保人员类别：

申报区：

疾病编码：

入院方式：

住院号：

No.

出院科别：

转归：

是否中途结算：

主要诊断：

其它诊断：

分组名称：

（分组编码）

结帐日期：

入院日期：

出院日期：

共天

项目

金额

项目

金额

项目

金额

项目

金额

床位费

病理费

特殊治疗费

取暖费

护理费

检查费

手术费

陪床费

诊疗费

放射费

麻醉费

其它

西药费

超声费

材料费

中成药

普通治疗费

人工器官

中草药

输血费

接生费

化验费

吸氧费

婴儿费

合计（小写）：

合计（大写）：

预交金额

补交金额

退费金额

中途结算金额

其中：

医疗保险范围内金额：

病种分组定额标准：

居民基本医疗保险基金支付金额

个人支付金额

本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额

其

中

自付一

其中

起付金额

超封顶金额

自付二

自费金额

定点医疗机构收费签章：

年月日

北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）

（定点医疗机构名称）北京市医疗保险住院类费用清单

（急诊留观、门诊特殊病、家庭病床）

实时结算：

★

上传No：

个人（单位）：

社保卡/手册号：

项目

金额

项目

金额

项目

金额

项目

金额

西药

中成药

中草药

化验

放射

B超

CT

核磁

检查费

治疗费

材料费

手术费

输氧费

输血费

正畸费

镶牙费

司法鉴定

其它

人民币（大写）￥：

收费员

NO

日期

其中：

医疗保险范围内金额费用起止日期：

至

居民基本医疗保险基金支付金额

个人支付金额

本年度居民基本医疗保险基金累计支付金额

其

中

自付一

其

中

起付金额

超封顶金额

自付二

自费金额

申报区：

定点医疗机构收费签章：

年月日

北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）

6-5

北京市医疗保险住院类费用结算单

定点医疗机构名称：

No.

定点医疗机构编号：

公民身份号码：

社保卡号：

姓名

性别

年龄

医疗参保人员类别

病案号

工作单位

费用发生时段

至

共计[天]

费用总额

日均额

床位费总额

其中住院床位明细

名称单价数量金额医保内医保外

护理费总额

其中住院护理明细

名称单价数量金额医保内医保外

诊疗费总额

其中诊疗明细

名称单价数量金额医保内医保外

药费总额

其中西药费

其中中成药费

其中中草药费

1、其中住院用药明细

名称规格单价数量金额医保内医保外

2、其中出院带药明细

名称规格单价数量金额医保内医保外

化验费总额

其中化验明细

名称单价数量金额医保内医保外

检查费总额

其中检查明细

名称单价数量金额医保内医保外

治疗费总额

其中普通治疗明细

名称单价数量金额医保内医保外

其中特殊治疗明细

名称单价数量金额医保内医保外

吸氧费总额

其中吸氧费明细

名称单价数量金额医保内医保外

输血费总额

其中输血费明细

名称单价数量金额医保内医保外

手术费总额

其中手术明细

名称单价数量金额医保内医保外

麻醉费总额

其中麻醉明细

名称单价数量金额医保内医保外

检查、治疗、手术中使用的一次性材料总额

其中≧500元的材料费

其中一次性材料明细

名称单价数量金额医保内医保外

人工器官总额

其中人工器官明细

名称单价数量金额医保内医保外

其它费用总额

其中其它费用明细

名称单价数量金额医保内医保外

总金额

个人应付金额

录入人签字：

定点医疗机构医疗保险办公室签章：

结帐签章：

操作员编码：

操作日期：

6-6

北京市城乡居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表

特殊病种：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　定额结算时段：

　　　　年　月　日　至　　年　月　日

定点医疗机构名称

定点医疗机构编码

社保卡/手册号

姓名

性别

年龄

人员类别

公民身份号码

项　　　　　　　　　目

医疗费用结算金额小计（元）

定额结算金额（元）

非定额结算金额（元）

居民基本医疗保险基金支付

个人自付自费金额

自　付　一

自　付　二

普通门诊医保

自费

个人负担减免

总　金　额

备注:

此表一式两份,参保人员和医保经办机构各一份　　　　　　　　　　　　结算日期:

　　　　　　年　　月　　日

北京市医保医院端业务组件结算版本（版本号）打印版本（版本号）

6-7

北京市城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表

定点医疗机构名称：

定点医疗机构编码：

申报区：

申报时间段：

至申报批号：

单位：

元（保留两位小数）

序号

上传批号

总费用

交易笔数

居民基本医疗保险基金（门诊）支付

个人帐户支付

个人现金支付

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

1

2

本页合计

本次合计

说明：

1、交易笔数：

申报时段内入库成功数据

2、

（2）=（4）+（5）+（6）

联系电话经手人年月日

定点医疗机构收费签章：

第页,共页

北京市医疗保险事务管理中心监制

6-8

北京市城乡居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表

（住院类：

住院、门特、急诊留观、家庭病床）

定点医疗机构名称定点医疗机构编码申报区单位：

元（保留两位小数）

序号

医疗类别

患者姓名

医疗参保人员类别

公民身份号码

社保卡/手册编号

入院[就诊]日期

出院日期

总费用

申报支付金额

个人现金支付

费用差

小计

居民基本医疗保险基金支付

个人帐户支付

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

（7）

（8）

（9）

（10）

（11）

（12）

（13）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

本页小计

本次合计

注:

“费用差”指定额、单病种等支付方式引起的实际发生费用与个人及基金支付费用的差额。

（9）=（10）+（11）

（8）=（9）+（