宁卫药6.docx

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宁卫药6

宁卫药〔2011〕6号

关于印发《南京市抗菌药物临床应用

专项整治活动实施方案》的通知

各区县卫生局，直属各医疗机构：

为全面贯彻落实国家卫生部、省卫生厅关于2011—2013年开展抗菌物临床应用专项整治活动的要求，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，确保医疗质量和医疗安全，根据《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发〔2010〕111号）、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）和《省卫生厅办公室关于印发江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（苏卫办医〔2011〕96号）精神，在《南京市医疗卫生机构抗菌药物综合整治工作实施方案》（宁卫药〔2011〕2号）文件的基础上，制定《2011年南京市抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，对工作目标、重点任务和阶段区分予以进一步明确。

现印发给你们，请认真组织实施。

各单位将制定的活动方案和工作情况及时报我局药事处。

二○一一年六月三日

2011年南京市抗菌药物临床应用

专项整治活动实施方案

为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《全国抗菌药物联合整治工作方案》（卫医政发〔2010〕111号）、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）和《省卫生厅办公室关于印发江苏省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（苏卫办医〔2011〕96号）精神，现在《南京市医疗卫生机构抗菌药物综合整治工作实施方案》（宁卫药〔2011〕2号）文件的基础上，对2011年我市医疗卫生机构抗菌药物临床应用专项整治活动的工作目标、重点任务和阶段区分予以进一步明确，特制定本方案：

一、总体要求

各区县卫生局，直属各医疗机构要深入贯彻“标本兼治、重在治本”的工作原则，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，以“强意识、建机制、严考核、制度化”为重点抓手，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施。

突出抗菌药物临床应用中存在的主要问题和关键环节进行集中治理，采取行之有效的措施，规范临床抗菌药物应用行为，完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提升抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

二、活动目标

通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，使我市各医疗机构抗菌药物临床应用管理水平有较大提升，广大医务人员合理使用抗菌药物的意识和自觉性明显增强，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，抗菌药物临床应用管理的长效机制逐步建立，并力争在今年9月底前实现以下目标：

1．各区县卫生行政部门和直属各医疗机构抗菌药物临床应用管理组织和制度体系健全；各医疗机构抗菌药物临床应用技术支撑体系完善。

2．三级医院、二级医院、社区卫生服务中心抗菌药物品种分别控制在50种、35种、25种以内。

3．二、三级医院和社区卫生服务中心同通用名注射剂型和口服剂型各控制在2种以内，处方组成类同的复方制剂控制在1—2种。

4．二、三级医院三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规；社区卫生服务中心三代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服和注射剂型各不超过2个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

5．严格落实抗菌药物分级管理制度。

根据相关规定，各级医师必须经培训合格后授予相应级别的抗菌药物处方权。

明确限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物的临床应用程序。

社区卫生服务站和村卫生室严格控制限制使用抗菌药物，禁止购用特殊使用抗菌药物。

6．二、三级医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；社区卫生服务中心住院和门诊患者抗菌药物使用率不超过40%；医疗机构抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

7．医疗机构I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

8．二、三级医院要充分利用信息化手段监测抗菌药物临床应用情况；建立异常购用预警机制、细菌耐药预警机制和不良反应报告机制。

9．二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。

10．二级以上医院细菌耐药监测工作开展率100%。

11．医疗机构落实抗菌药物处方、医嘱点评制度，每月组织对不少于25%的具有抗菌药物处方权医师开具的处方、医嘱进行点评（每名医师分别不少于50份）；卫生行政部门和医疗机构对抗菌药物临床不合理使用情况规范查处率100%；

12．2011年内，二级以上医院和社区卫生服务中心抗菌药物收入占药品收入的比例较上年下降10%以上。

三、主要任务

（一）广泛开展宣传教育活动

各区县卫生行政部门、直属各医疗机构要集中时间，对广大医务人员开展科学合理使用抗菌药物的教育与培训。

卫生行政部门主要对医疗机构负责人、临床抗菌药物使用重点科室负责人进行教育与培训；医疗机构组织开展医务人员全员培训，重点培训抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、相关制度规范、相关法律责任等内容。

同时，要采取有效措施和多种途径，加大对社会面的宣传力度，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医疗机构和医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用行为。

（二）全面开展基本情况调查

各级各类医疗机构要立即组织开展本单位抗菌药物临床应用情况专题调查。

调查内容包括本单位抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额、使用量排名前10位的抗菌药物品种、住院患者抗菌药物使用率、使用强度和门诊抗菌药物处方比例、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率及时间等，形成完整的自查报告并逐级上报。

通过基本情况调查，摸清抗菌药物临床应用底数，及时发现本单位在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，对照本实施方案要求，研究制定切合实际的专项整治活动计划和措施，狠抓落实。

（三）建立健全技术支撑体系

根据相关规定，二级以上医院要完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备；加强检验科临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员；加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设。

要充分发挥这三类科室和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合，开发应用包括抗菌药物在内的临床用药监测信息子系统，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等统计和不良反应、毒副作用等监测预警，努力实现抗菌药物临床应用监测自动化、信息化。

严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

（四）认真落实抗菌药物分级管理制度

各级各类医疗机构要根据卫生部、省卫生厅相关规定，研究制定本单位抗菌药物分级管理制度，明确本单位抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，并有操作性强的控制手段和应用、监督、考核机制。

二、三级医疗机构的各级医师经过本单位组织的抗菌药物临床应用培训合格后，由本单位根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。

社区卫生服务中心（站）的各级医师（包括乡村医生）须经过区县卫生局组织的抗菌药物临床应用培训合格后，根据相关规定授予相应级别的抗菌药物处方权。

各级医疗机构要明确“限制使用”和“特殊使用”抗菌药物的临床应用程序，严禁超权限和违反程序使用抗菌药物。

（五）加强抗菌药物购用管理

二、三级医院要严格按照国家、省政府关于药品集中招标采购的相关要求，在“江苏省药品集中采购监管平台”上统一采购。

各级各类医疗机构在对本单位抗菌药物目录进行全面梳理的基础上，对照上述具体目标要求，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重或有耐药倾向、性价比差或有违规促销倾向的抗菌药物品种；同时，必须按本方案具体目标的规定，严格控制本单位抗菌药物购用品规数量；各级各类医疗机构要认真填报“江苏省医疗机构采购抗菌药物备案表”（附件3），直属各医疗机构报市卫生局备案，区县所属医疗机构报区县卫生局备案，区县二级医院同时报市卫生局备案。

建立超目录抗菌药物核准制度。

根据省卫生厅要求，二、三级医院确因临床工作需要，须采购的抗菌药物品种、规格超过本方案规定的，须填报“江苏省医疗机构抗菌药物超规格采购审批表”（附件4），并详细说明理由，经市卫生局审核报省卫生厅批准后方可采购。

建立临时采购程序。

二级以上医院因特殊感染患者治疗需求，需使用本单位采购目录以外的抗菌药物的，可以启动临时采购程序。

临时采购必须由临床科室提出申请，说明申请采购抗菌药物的名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本单位药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，并由医务部门指定专人跟踪监督。

同通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5次，如果超过5次，要由单位组织讨论是否列入本单位抗菌药物采购目录。

调整后的抗菌药物采购目录总数不得增加。

建立临床药物采购超常预警机制。

各级各类医疗机构要建立以抗菌药物为主的药品临床应用情况定期分析制度，对处于临床用量前十位的药品，要逐一分析原因，并有重点地开展相应处方、病历医嘱点评。

发现有违规使用抗菌药物的除对当事人进行严肃处理外，还要对超常采购、使用的药品实行有效干预，包括限量采购、限制使用、暂停使用，直至清退出目录。

（六）强化监测检测评估工作

建立临床抗菌药物应用监测、检测与评估制度是临床科学合理使用抗菌药物、确保用药安全的基本保障措施。

各级医疗机构要定期（按周、按月、按季、按半年、按年度）开展抗菌药物临床应用监测分析。

运用江苏省基本药物采购平台、二、三级医疗机构集中采购平台以及医院管理信息系统等信息化管理手段，加强抗菌药物采购和临床应用等环节的监测监管。

通过监测结果，及时分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名连续三个月居于前列且频繁超适应症超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物不良反应等情况，及时启动、采取预警干预措施。

加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。

二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

各级各类医疗机构按照相关规定及时向省、市抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向省、市细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。

社区卫生服务机构也要完善基本药物不良反应报告制度。

（七）落实处方医嘱点评制度

二级以上医院组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物门急诊处方、住院医嘱实施专项点评。

每月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方，对实际处方、医嘱低于50份的应全部点评。

其他医疗机构也要建立相应点评制度，每月至少开展一次处方医嘱集中点评，处方点评每次不得少于200张，住院病人医嘱点评每次不得少于当月住院（含出院）病人的50%。

根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名（社区卫生服务中心前3名）的医师进行表扬；对不合理使用抗菌药物前10名（社区卫生服务