病案室个人总结.docx

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病案室个人总结

病案室个人总结2021

2021年病案室工作计划

2021年病案室工作计划在医疗体制改革的浪潮中为适应广大患者的需求我国医院的发展突飞猛进。

病案信息统计管理工作越来越受到各大医院领导的重视。

尤其是我国社会保险的新形势DRGs付费更是与病案信息管理密不可分因此我们病案室今后将面临更加严峻的考验。

2021年我们虽然取得了一点成绩但存在的不足还很多与上级医院相比还存在着很大的差距主要体现在以下几方面

（1）医院病案信息管理系统落后。

（2）病案首页系统陈旧使病案管理工作处于被动局面。

（3）病案专业管理人才缺乏。

（4）病案信息统计技术及疾病分类技术水平相对不高。

（5）电子病历的推广还需进一步研究机打病历的管理有待于进一步提高。

（6）病历书写质量及临床路径管理应注重十四项核心制度的落实及病历内涵的检查纠错反馈及整改。

以确保医疗质量的不断提高。

（7）在大数据时代我科的病案信息管理理念及技能跟不上时代的步伐。

根据上述不足之处为更好完成2021年工作特制定工作计划如下：

1、在病案质量管理中需进一步加强工作责任心继续把好住院病案质量关在不断提高病案书写质量上下工夫做好以下几点：

（1）认真学习执行《最新病历书写规范》2021版。

在日常工作中把好病案书写关做到：

客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）按二级医院的相关要求。

今年在执行新病历书写规范的基础上。

配合医院将新病案首页的更改工作妥善完成。

（2）明确病案室各岗位职责协助医务处及临床科室保障归档病历质量。

2、业务学习及培训：

（1）2021根据以往外出学习医院管理及新的病案信息统计管理理念组织本科工作人员培训学习更新业务知识提高专业技术能力紧跟时代步伐并逐渐渗透给临床科室相关人员。

（2）本年度我科将协助医务处对临床科室相关人员进行培训。

主要内容为：

“2021年版病历书写规范、临床路径管理、十七项核心制度的落实、国际疾病分类及手术分类“ICD—10及ICD—9CM---3”以及DRGs付费的相关知识”。

重点是培训临床医生病历书写的内涵。

提高病历质量保证医疗安全。

（3）为加快医院信息系统建设步伐适应医院建设发展和管理的需求望医院能组织相关科室学习“有纸化电子病历”的书写规范及质量管理要求临床路径病种的规范化管理并逐渐渗透“无纸化电子病历”的相关知识为今后的病案管理打下坚实的基础。

（4）依据二甲医院评审要求完善“病案示踪系统”及病案借阅制度从而保证病案的归还率和可获得性。

3、提高服务质量。

严格遵守病历复印复制制度对待前来复印病历资料的各类人员要做到语言文明态度和蔼服务热情。

对其所提出的问题要耐心解答主动帮助要切实把我院医疗质量服务年的精神落到实处。

4、改变观念顺应形势。

我国目前医疗保险的形势是DRGs付费和PPS系统应用DRGs是把患者病情和医疗消耗统一的病历分类系统。

PPS又叫预付费系统是真实客观的评价采用先评价预付费改变国家后付费制为预付费制度。

我科将带头组织学习DRGs付费的相关知识以适应将来新医改的形势。

综上所述作为病案信息管理人员我们将竭尽所能保持成绩弥补不足切实提高我院的病案管理水平为我院的发展增砖填瓦。

病案室：

宋向军2021年12月25日

医院病案室、质控管理2021年下半年工作计划

郴州市骨科医院病案室、质控管理2021年下半年工作计划团队架构与分工一、团队成员组建：

专职3人、科控16人、专家委员11人

（一）病案室、质控科设立：

科主任1人负责本科室全面工作、服从医院、医务部领导。

与其他职能科室协调。

科室成员：

助理、护理质控员1人病案管理员1人。

（二）临床科室质控员配备如下：

创伤骨科质控医师：

罗军辉、手外骨科质控医师：

张庆雷脊柱微创科质控医师：

张荧婷脊柱外科质控医师：

邓恒松关节外科质控医师：

白培鸿康复医学科质控医师：

谭玉沙重症医学科质控医师：

黄醒如手麻中心质控医师：

苏文质控护士：

周细莲质控护士：

张雯吉质控护士：

李淑娟质控护士：

李红军质控护士：

何雨蕾质控护士：

周凤质控护士：

陈慢质控护士：

彭娟下半年关节外科、重症医学科的开科我院的功能科室得到进一步完善我们的质控团队日臻完备。

（三）医院病案管理评审专家委员会成员：

组长：

刘社庭（业务院长）、马彪（业务院长兼医务部主任）

专家成员：

黄醒如、马西耀、万鸣、张健、黄体星、李江俊、苏文、白培鸿、张庆雷等人。

专家人员由医务部核定和调整。

二、团队工作分工：

（一）、质控科主任职责：

1、团结科室成员做好本科室全面工作安排。

2、协调医院各科室间的相关事务与对接。

3、参与医院中层管理、接受医务、护理部工作的指导和建议。

4、带领助理质控员到临床科室检查、督促环节质量。

5、直接主持病案质量的考核评估工作并提出整改措施。

6、承接上级布置的各项临时性任务。

7、做好各阶段小结、总结、制定计划及质控制度。

8、每天上报科室工作完成汇报。

9、参与评比对医生的培训、考核。

10、召集科室质控员会议。

与医务、护理部一起每月组织一次科质控员会议。

指出上个月质控工作中存在的问题和讨论解决方法。

11、对医生的疑问进行解答。

（二）病案管理员岗位职责：

1、负责全院住院病人出院病历的收集、整理、装订、登记、编目、录入电脑建档。

保证出院病历的回收率达100%。

2、负责病历的借阅、返还登记病人复印病历的接待工作。

3、负责出院病历首页的网络上报。

4、负责全院出院病历的相关信息统计、上报、检索查询维护和保管保密工作。

5、在规定时间内负责催还外借病历归档率要求达100%。

6、完成医院交给的其它临时性任务。

（三）专职护理质控员职责：

1、配合质控科主任工作对每一份出院病历进行认真审查每天将前一天收集来的全部出院病历进行考核并将评级登记在册。

不合格的病历及时返回科室要求医生定期修改完善。

返回的病历要当天回收病案室。

2、每周至少下临床科室检查一次主要抽查运行在架病历的有、无是否按时书写和打印纸质病历医生是否按照规定进行有效签名患者和病人家属是否按要求签名（各种告知、知情同意书等）。

将不规范的缺陷内容及时反馈医生并汇总登记。

作为月度总结分析的依据。

3、及时收集出院病人信息查对出院病历数量、上交日期是否合规将未按时上交的信息及时公布、登记到科室催交。

4、收集返修的病历后认真核对前面的缺陷内容是否修改完整。

合格后再转给病案管理员建档保管。

5、每月5日前将上一个月的出院病历终末评审登记资料和未按规定时间回收的病历信息交给本科室主任以便统计上报。

6、两名专职质控员各自分工明确相互协作完成以上考核内容。

7、科室主任负责完成质控资料的收集、整理、每月统计上报以及资

料归档负责年度计划的制定

出院病历归档制度2021年

出院病历归档制度一、出院病历的科室管理1、住院医生应在患者出院后及时将出院病历整理完整交给病区质控负责人进行出科质控再由专人交给病案室。

任何人不得隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、病人出院（死亡）24小时内必须完整、准确、规范填写好病历首页及附页并将病历中所有资料整理齐全打印出病历首页。

实习医师、进修医师、住院医师签字完毕交护士长或存放于规定地点不得私藏或私自外借。

3、病人正常出院72小时内科主任、主治医师、护士长应对病历进行签审查后交于病案室。

4、死亡病人的病历应于7个工作日内完成全部审查合格并签名送交病案室签收存档。

二、出院病历的移交1、每日各科护士长应负责将出院病历及时作好整理、登记工作并将整理好的病历交于病案室。

在每个月7日前将上一个月的出院病历全部送出（节假日可顺延）。

2、病历收取实行病历签收制度病案室工作人员接收各科室出院病历时要逐份核对登记当面签收。

3、对已归档病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单病房应每天到病案室将各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。

三、出院病历的病案室管理1、病案室质控人员对每次送交的出院病历进行质量检查对所查问题及时反馈至科室主任做到持续改进。

2、上架时要认真细致思想集中看准号码坚持核对制。

病历上架时要认真核对架上前后病历的病历号实行留尾核对制防止病历错位归档（病历号印迹较淡发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄出现夹带）。

3、保持病历排放整齐和美观归档时应随手将架上的病历拍齐。

病历排放过紧应及时移动、调整保持松紧适度。

4、住院病案一律由病案室长期统一保管负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架不得丢失和破损要保持清洁妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

严格执行病历的借阅登记制度每月催还外借病历。

归还的病历要勤于上架以便于病历的查找和供应。

四、归档病案管理制度1、病案科病案库由病案室管理人员专人管理非本科室人员不得擅自进入库房。

2、库房内设置必要的设备记录温、湿度根据季节变化及时调节保持适宜的温、湿度。

3、必须做好库房防火、防盗、防光、防尘、防虫、防霉等工作及

时更换防虫、防霉药物。

4、严格遵守防火、防盗安全制度严禁用火严禁将易燃、易爆物品带入库房严禁在库房内吸烟。

研究在病案库房内使用违禁电器严禁在库房内手机、蓄电池充电灯。

病案库房应备有灭火器材自动消防系统每位工作人员都应掌握一般消防器材的使用方法并能维护保养。

电器设备和供电线路须经常检查破损设备和电线须及时维修和更换。

5、定时做好库房内唯独记录配备专业的除湿器和温度计控制库房温度在14°C-24°C之间相对湿度在45%-60%之间。

白痴病案室库房自然通风和自然光线充足绝对不设置成“死库”。

当照射病案光线太强时窗帘关闭而光线不足时照明系统开始工作。

6、兵安徽的排水管路须经常查看维修确保存放病案的库房干燥。

7、病案室密集架不直接落地以防病案跟地面直接接触。

8、定期用杀虫剂和灭鼠药进行杀虫灭鼠处理（杀虫剂、灭鼠药长期存放在病案架上如有过期及时更换。

）9、库房内不得存放食品和和堆放杂物应经常进行清扫保持库房内清洁。

利用病案盒、密集架存放病案。

定时进行卫生打扫（每天清扫地面每2各月彻底清扫地面、密集架、窗户、病案盒）。

保持库房清洁卫生。

10、经常检查库房内各种安全措施及时排除隐患。

档案人员离开库房时要关好门窗和关灭电需进行防火、防盗等安全检查确保库房安全。

11、库房内病案资料应分类存放排列整齐标号有序。

12、对库房内档案应进行定期检查发现问题及时汇报及时解决。

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将前一天出院病人登记入出院患者登记表中签收由住院处转来的新出院病历。

进行病历的整理、排序和装订工作。

检查病人的姓名、病历号以及各种检查化验回报的排列顺序与粘贴质量纠正存在问题。

按国际疾病及手术、操作分类标准和广东省卫计局有关标准对诊断和手术名称进行编目将病历首页内容录入广东省医疗机构病案统计医疗管理系统。

对出院病历进行质量检查将有关问题登记到病历借阅本中并通知各科室将有问题的病案重新修改再交于病案室书写病历封面编号填写患者姓名、病案号、住院科室、住院次数、最后诊断、入院情况等内容

对完善后的病历重新进行检查、装订工作。

将修改后仍有问题的病历退回继续完善至合格。

将已写好封面装订好的病案按顺序摆放至病案架（以上为图片里的文字）