新农合报销范围.docx

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新农合报销范围

2021新农合报销范围

20XX新农合报销范围

新农合，全称新型农村合作医疗，是指由政府组织引导支持，农民自愿参加，个人集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

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1参加对象

参加对象：

凡不享受职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的本县常住农村居民，均可以家庭为单位自愿参加。

全县统一制发证件，一户一证，持证就诊，参加周期以年计算。

2基金分配与补偿办法

（一）基金分配

合作医疗基金中门诊统筹基金占892住院统筹基金占7878一般诊疗费占446风险基金占07大病保险基金占714。

（二）报销标准

l门诊补偿

从每人的筹资总额中提取50元计入门诊统筹费用补偿，乡村两级定点医疗机构门诊就医发生的门诊费用按50的标准给予补偿，参合农村居民每日发生的门诊医药费补偿封顶线村级为12元，乡级为15元，每年每人门诊统筹补偿封顶线为150元。

2住院补偿起付线：

乡县市省省外三级及以上分别为100元300元1500元2500元4000元。

（补充：

县中医院为200元）补偿比：

乡县市省省外三级及以上分别为9585655545。

（补充：

县中医院90）说明：

封顶线每人每年15万元。

封顶线全年累计计算包括住院补偿住院分娩补助一般门诊统筹补偿特殊病种大额门诊补偿和二次补偿等。

重大疾病医疗救治补偿另行计算。

安新县中医医院补偿标准根据文件适当调整。

3特殊病种大额门诊补偿

20XX年，我县将糖尿病（合并严重并发症）高血压期脑血管后遗症（有严重功能障碍）慢性肾小球肾炎类风湿性关节炎（严重）慢性心功能衰竭器官移植后使用抗排斥免疫调节剂慢性肺源性心脏病风心病活动性结核病帕金森病肝硬化（肝功能失代偿）心肌梗塞系统性红斑狼疮癫痫病慢性中重度病毒性肝炎再生障碍性贫血血友病终末期肾病白血病恶性肿瘤放化疗精神病22种特殊病种纳入了大额门诊定额补偿范围。

前18种不设起付线，补偿比例50，封顶线为6000元终末期肾病县级起付线300元，补偿比例85，市级起付线1500元，补偿比例65，省级起付线2500元，补偿比例55，恶性肿瘤放化疗白血病重性精神病应比照住院病人补偿办法予以补偿并执行年度累计计算包括住院补偿特殊病种大额门诊补偿正常产住院分娩补助门诊统筹补偿和二次补偿等封顶线15万元。

4住院分娩及白内障复明手术定额补助

符合国家计划生育政策的正常产住院分娩在落实国家补助300元的基础上，新农合再按每例500元的标准给予补偿总费用不足800元的按实际发生的费用补偿。

病理性剖宫产按每例1200元的标准给予补助。

选择性剖宫产按正常产住院分娩予以补助。

符合我省白内障患者复明工程条件的参合人员，在省卫生计生委确定的白内障复明工程定点医院进行门诊复明手术的，新农合按每例500元的标准给予补助。

3补偿办法

1补偿范围

（1）参加新型农村合作医疗农村居民因发生自然疾病，在县内定点医疗机构就诊及经批准转院到省内定点医疗机构和省外非营利性医疗机构住院的药费检查费住院费手术费治疗费等按本方案和河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典（20XX版）及河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定执行。

（2）各级定点医疗机构的用药范围按照河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典（20XX版）执行，县级定点医疗机构可报销药品的费用必须达到目录内药品的95以上，乡级达到100。

（3）诊疗过程中发生的各项医疗收费必须严格执行国家物价部门制定的统一收费标准。

2相关规定

（1）参合农村居民县内就诊可自由选择定点医疗机构，到县外的省内医疗机构住院必须到新农合定点医疗机构就诊，并遵循逐级转诊的原则，以节省卫生资源和医疗费用。

（2）参合农村居民在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊所发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。

（3）实行异地同级新农合定点医疗机构统一补偿办法。

参合农村居民到相邻县定点医疗机构住院按县内同级别定点医疗机构补偿标准报免，并严格执行协议条款。

（4）关于意外伤害的补偿。

交通事故医疗事故打架斗殴刑事肇事酗酒吸毒服毒自伤自残自杀产生的医药费用，新农合不给予补偿。

对参合农村居民在生产生活中造成的意外伤害，如劳动中意外损伤，机械工具等意外伤害，意外跌落摔伤，农药鼠药误服药物意外中毒，意外烧烫伤等产生的医疗费用应按规定予以补偿。

（5）跨年度费用报销，20XX年住院而20XX年1月1日后出院的患者按新补偿方法执行。

（6）参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除同一参合农村居民同年度因恶性肿瘤（含恶性肿瘤的切除保守治疗放化疗及后续治疗）和脑瘫年内多次住院的参合患者仅扣除一次最高级别医疗机构起付线。

（7）对符合国家计划生育政策的新生儿，出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。

新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。

（8）有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

接受的医疗服务有专项资金补助的

接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

（9）国家基本药物目录（20XX版）药品全部纳入新农合报销目录住院补偿比例提高10个百分点。

中医药（包括：

中成药中药饮片中医诊疗项目）的补偿比例提高10个百分点。

基本药物和中药不重复提高补偿比例。

提高补偿比例后上限不得超过100。

（10）推行省级定点机构出院即时结报。

（11）重大疾病医疗救治。

对儿童先天性心脏病白血病，妇女宫颈癌乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，型糖尿病，甲亢，唇腭裂，苯丙酮尿症，尿道下裂等医疗救治，按省卫生计生委下发的实施方案执行。

（12）继续执行域外就医转诊管理办法，参合农村居民患病住院办理正常转诊手续的，按照安新县20XX年新型农村合作医疗住院统筹补偿方案予以补偿。

参合农村居民非正常转诊和未转诊直接到县外医疗机构住院的，补偿时在该医疗机构补偿比例基础上分别降低5和10予以补偿。

（13）大病保险基金用于向商业保险公司购买补偿服务，20XX年按每参合农民40元提取。

大病保险基金不另行向参合农民个人收取。

（14）一般诊疗费按每参合农村居民每人每年25元提取，用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡村两级一般门诊补偿。

3不予补偿范围

在非定点医疗机构就医或住院及自请医生会诊手术所发生的医疗费用。

自购药品河北省新型农村合作医疗报销药品目录字典（20XX版）以外的及出院带药量超过7天的药物费用和河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定以外的医疗费用及非功能性整形美容等农合规定不予报销的项目。

计划外生育所发生费用出国和赴港澳台地区发生的费用各种医疗技术鉴定，司法鉴定伤残鉴定，计划生育病残儿鉴定发生的费用明显无住院指征而收住院发生的费用住院病人不遵医嘱，拒不出院所产生的费用。

补偿程序

（1）门诊补偿：

参合农村居民门诊就医时，持农村合作医疗证身份证和户口本在定点医疗机构按补偿规定直接报销。

（2）住院补偿：

参合农村居民在县内定点医疗机构住院持合作医疗证身份证（与病人比对是否同一人）户口本等证明本人身份的有效证件先登记后就诊出院时凭合作医疗证身份证户口本等证明本人身份的有效证件和住院收费收据（原件）住院费用清单（加盖医疗机构收费章）诊断证明到该院合作医疗即报处办理补偿手续。

急危重症患者可先就诊，后登记。

（3）特殊病种大额门诊补偿：

参合农村居民特殊病种的确定，个人提出申请，经县级卫生行政部门组织的特殊病种鉴定小组确定。

对确诊的特殊病种病人到县合管中心登记备案，纳入特殊病种大额门诊统筹参合农村居民名录，享受特殊病种补偿待遇。

为方便群众报免慢病医疗费用，凡在县合管中心登记备案的患者，凭本人的农村合作医疗证身份证和户口本原件及复印件和到乡级以上定点医疗机构就医时门诊处方及报销凭证，到乡镇定点医疗机构或县级定点医疗机构即报处进行补偿。

县外患者到县合管中心进行补偿。

（4）参合农村居民在定点医疗机构报免的费用由医疗机构临时垫付。

报免情况经乡镇办事处县合管中心逐级审核县财政部门复核银行核实后将应报免的费用直接拨付到定点医疗机构帐户。

定点医疗机构有关人员要按规定认真填写农村合作医疗证，因定点医疗机构审核把关不严造成的违规费用，由定点医疗机构负担。

（5）赴县外治疗费用的补偿。

经批准转到县级以上医疗机构住院的要及时办理转诊手续，由病人或其家属到县合管中心审批备案。

因病情急危重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，急危重症患者外出打工因事外出患急病直接到县外医疗机构住院治疗的，患者或其家属及时向县合管中心报告，于就诊5个工作日内由本人或家属持农村合作医疗证村委会证明身份证和户口本诊断证明到县合管中心补办审批手续在出院后15日内，必须由本人或家属持农村合作医疗证身份证和户口本住院病历复印件（加盖医疗机构公章）住院收费收据（原件）总费用清单诊断证明转诊证明到县合管中心办理报销手续，如有特殊情况，提前向县合管中心联系，否则不予报销。

在市级定点医疗机构报免的费用由医疗机构临时垫付，实行即时结报。

一20XX年的补偿政策是：

住院统筹门诊慢病门诊统筹大病保险

补偿封顶线为35万元，其中：

1每人当年累计报销封顶线为15万元（包括住院统筹门诊统筹和门诊慢病）2大病保险二次补偿报销封顶线为20万元。

（一）住院统筹：

1按定额核销：

剖宫产1000元正常产500元门诊小手术：

体外碎石400元痔疮及肛周疾病手术200元。

2住院治疗时间必须超过48小时，补偿标准为：

乡镇级定点医院起付线为100元，超出部分按90核销市级定点医院起付线为500元，超出部分按70核销，铁力市中医院按75核销，在邻县（庆安县人民医院庆安县中医院庆安县妇幼保健院）住院的，按70核销县域外医院起付线为1000元，超出部分的核销比例：

（1）在外长期居住打工经商上学的，以及临时外出经铁力市人民医院医务科鉴定为急诊的住院患者，按45核销

（2）在非定点医院住院或未经转诊在省内医院住院的按25核销（3）直接去省外医院住院的按10核销。

3贫困人口报销比例提高5（以市政府扶贫办提供人员名单为准）

4外伤（没有第三方责任的）按照25的比例进行核销。

5儿童先心病（先天性房间隔缺损先天性室间隔缺损先天性动脉导管未闭先天性肺动脉瓣狭窄）和白血病（急性早幼粒细胞白血病急性淋巴细胞性白血病）等重特大疾病患者，持市合管办开具的黑龙江省新农合重特大疾病转诊单并在与省卫计委签订协议的定点医院住院治疗，医疗总费用在定点医院承诺的最高支付额度内且手续齐全的，按医疗总费用（去除起付线及非医疗费用）70予以核销。

6开展总额预付单病种最高限价分级诊疗工作，对乡级30种县级50种疾病实行双向转诊，无转诊手续的按照10进行核销。

（二）门诊慢病：

1准予核销的慢病包括：

恶性肿瘤（放化疗）系统性红斑狼疮器官移植抗排异治疗精神分裂症及情感性精神病癫痫糖尿病（合并四肢动脉病变肾病视网膜病变）肝硬化（失代偿期）结核患者（在铁力市结核病防治所门诊治疗的）血友病尿毒症（透析）儿童先心病和白血病（具体病种同上）唇腭裂手术型糖尿病脑血管疾病（脑出血或脑梗塞造成偏瘫）心血管疾病（陈旧性心梗或合并心功不全三级以上）布病。

2慢病确定程序：

当年1月1日至2月25日携带相关诊断材料证件等到各乡镇卫生院进行初审市合管办统一组织市专家组进行鉴定，鉴定费用自理。

3同时患有两种以上慢病患者，按其中补偿额度较高的病种进行补偿。

4门诊慢病报销时间为当年的11月1日至12月31日，过期不报。

5门诊慢病补偿以在市内定点医院发生的门诊费用扣除300元起付线，按70核销，肝硬化糖尿病等病种封顶线5000元（结核病不设起付线）儿童先心病白血病封顶线为1万元重特大疾病中的乳腺癌宫颈癌肺癌食道癌胃癌直肠癌和结肠癌这七类癌症患者的门诊放化疗费用（包括相应合并症用药费用）尿毒症并发症所用的门诊药品费用封顶线2万元系统性红斑狼疮器官移植抗排异治疗封顶线为4万元血友病封顶线15万元。

尿毒症透析免费。

6门诊慢病一次性购药不超过30天量。

（三）门诊统筹：

封顶线100元人

1门诊统筹核销时限为当年的12月31日前，不结转下年。

所发生的费用当时即报。

2

（1）在市内各乡级定点医院和村卫生所发生的门诊费用按90核销

（2）在市内各县级定点医疗机构发生的门诊费用按70核销。

3家庭共享。

（四）大病保险：

参合患者当年发生的住院及门诊慢病可补偿费用，经新农合报销后的余额，超过1万元以上部分按50核销，即：

（可补偿费用新农合报销金额10000）50。

（五）注意事项：

1当年12月末出院未核销的住院费用，必须在下一年1月末前核销市内各定点医疗机构实行即时结报。

2在乡镇卫生院和村卫生所发生门诊费用必须在两个月内上报到市合管办。

超过规定日期市合管办不予审批核销。

二转诊：

1转诊的条件：

定点医疗机构无法确诊的疾病或无条件治疗的疾病，危重病人须转院抢救的2需要到在县以上定点医疗机构住院的参合患者，必须有铁力市人民医院开具的转诊证明，到市合管办审批3在外经商务工和上学的参合患者，因患病在异地住院后三个工作日内报市合管办登记备案。

三核销手续：

1患者本人身份证或户口原件代办人身份证原件。

2医疗证（卡）。

3诊断书收据及费用清单原件。

3异地住院的须提供病志复印件。

四核销范围：

包括在国家基本药物目录黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录（20XX年4月版）内的药费（进口药品按50折算）注射费化验费抢救监测费手术费麻醉费处置费会诊费普间床费治疗费和物理检查费（单项物理检查费超过2000元的，按2000元计算）材料费（国产材料按90折算，进口材料按50折算），以上需折算的各项费用折算后再计入补偿。

五不予核销范围：

1住院医疗范围以外的医疗服务2外伤（有第三方责任的）3由于酗酒吸毒性病封建迷信邪教自杀等属个人行为不当违法乱纪犯罪行为所致疾病而发生的医疗服务费用4镶牙配镜助听器医学美容等特殊服务费用，就医交通费（急救车费）住院陪护费取暖费空调降温费营养费自请医生费自购药品费和各类健字号食字号滋补保健品及妇女孕期的检查费矫形输血（特殊治疗除外）住院期间的高间床费等费用5健康教育等公共卫生服务所发生的费用6挂床叠床住院门诊靠住院的其他不属于新型农村合作医疗应承担的责任。

延伸阅读：

20XX年新型农村合作医疗这样报销

（一）门诊统筹

1补助方式。

门诊统筹按照总额包干超支不补的原则，实行单人定标户内通用整户封顶就诊直补的方式进行报销。

2补助标准。

20XX年门诊统筹基金每人每年130元，门诊医疗费用在封顶限额内全额报销。

在配备使用基本药物，实现零差率销售的镇卫生院村卫生室执行一般诊疗费。

3服务监管。

县镇合疗办镇卫生院负责定点医疗机构的日常监管，应严格控制次均门诊费用，加强门诊报销管理，严格执行一般诊疗费的收费规定，提供完善优质的医疗服务，严格执行门诊统筹信息公示监督抽查绩效考核制度。

各个门诊定点医疗机构应及时登记报销信息，以便于动态监管。

（二）门诊特殊慢性病限额补助

1基本原则：

按病归类以类分档以档定补超出不补。

2补助办法：

门诊特殊慢性病报销坚持按程序申报专家组鉴定合疗办审核年度按比例分类定额报销的方式。

3特殊慢病病种：

共分四类19种。

Ι类特殊慢性病：

尿毒症三期肾透析恶性肿瘤放化疗各类器官移植后用药白血病肝硬化（失代偿期）血友病。

类特殊慢性病：

重性精神病再生障碍性贫血系统性红斑狼疮残疾人部分康复项目治疗（包括运动疗法偏瘫肢体总综合训练脑瘫肢体综合训练截瘫肢体综合训练作业疗法认知知觉功能障碍训练言语训练吞咽功能障碍训练日常生活能力评定9类）。

类特殊慢性病：

心脑血管疾病后遗症（康复期）糖尿病（并发症）类风湿性关节炎风湿性心脏病冠心病慢性肺源性心脏病慢性阻塞性肺疾病耐药性肺结核辅助用药。

类特殊慢性病：

高血压病（2级高危组以上）。

4补助标准：

特殊慢病类病种年最高补偿限额为25000元，补偿比例为70，特殊慢病类类类病种年最高补偿限额分别为3000元20XX元1000元，补偿比例为60。

同一患者患有两种以上类别特殊慢性病的，按较高一类予以补偿。

在省内定点医院门诊或住院实施肿瘤化疗放疗肾透析等的治疗费用可按照慢性病管理办法执行，也可累计疗程费用，按照住院报销办法执行，一个年度内只减一次起付线。

（三）大病统筹住院补助

1住院统筹补助限额。

参合患者新农合补助封顶线每人每年25万元（门诊慢性病25万元，住院报销225万元）。

2住院统筹补助标准（见下表）。

采用资金预算专款专用分级设标按标直补出院结算按人封顶的补助方式。

参合农村居民在定点医疗机构住院治疗，符合规定的诊疗费药品费检查费按规定标准补助。

对参合患者省外务工走亲上学等原因在外就医回本地报销时，须持相关住院资料按照报销比例对应报销，无法确定医院等级时起付线按3500元执行，合规费用按50报销。

3单病种定额补助。

凡属于50个单病种的疾病在二级以上医疗机构就诊住院一律按县区二级标准补助。

在定点医疗机构住院符合单病种的，必须实行单病种定额付费定额补助。

4住院前急救费用：

参合患者住院前72小时急救费用转入住院后其合规费用按该医院住院标准一并补助

参合患者住院前72小时后转往上级医院住院救治的合规费用按院前院后合并计算，以转入医院的等级标准对应计算补助。

参合患者急救72小时后转往上级医院抢救无效（含留观）死亡的合规费用两次合并一起不设起付线按照转入医院的等级标准补助。

5特殊补助。

14周岁以下的儿童患者在市内三级二级医院就诊时的起付线降低50计算补助，市外按省级标准执行。

参合农村居民8090周岁以上的老人，在省内定点医疗机构的住院补助比例分别提升到8090。

五保户住院时凭民政部门认定书（证明）在各级定点医疗医疗机构先按农合政策规定补助，所剩余额由民政部门全额补助含起付费和自付部分。

（四）医用特殊耗材补助。

参合患者住院期间确需使用医用特殊材料的，其价格在5000元以内的（含5000元），按50比例补助，5000元以上的，按35比例补助。

（五）特殊重大疾病补助。

按照当年5的基金提取根据运行情况先保特殊大病，再补重大疾病，农合基金保基本，民政资金管救助的基本原则，大病二次合规补偿最高限额15万元。

1特殊大病：

符合中省规定的22种特殊大病在省市定点医疗机构的补助比例为70。

（为儿童白血病儿童先天性心脏病儿童苯丙酮尿症儿童尿道下裂终末期肾病妇女乳腺癌宫颈癌重症精神疾病艾滋病机会性感染和耐药性肺结核肺癌食道癌胃癌结肠癌直肠癌慢性粒细胞白血病急性心肌梗塞脑梗死血友病型糖尿病甲亢唇腭裂。

其中儿童儿童白血病儿童先天性心脏病按省上规定执行）。

2重大疾病：

整户参合的农民患者，经享受合疗报销后自付的合规费用在2万元以上的，可申请重大疾病补助。

个人承担合规费用在2万元至4万元的按40给予补助个人承担合规费用在4万元以上的按50给予补助。

每人每年最高补助总额不超过15万元。

外伤一律不纳入重大疾病补助范围。

特困人口重大疾病补助按石办发20XX18号文件执行。

（六）异迁报销。

参合人员当年在参合期间因婚嫁投亲或其它原因使居住地和户籍发生变化后的就诊费用一律回原地补助。

次年参合应在新居住地的村委会或办事处申报交纳个人筹资部分，其就诊费用在新的居住地农合经办机构办理补助。

四调整方案从20XX年5月1日起开始执行，不追溯补偿，如中省另有政策规定的，按照中省政策规定执行。

其余未作调整部分继续按照石泉县新型农村合作医疗实施管理办法试行和石泉县人民政府关于调整石泉县新型农村合作医疗实施管理办法试行的通知执行。