医疗质量考评内二外二已修改.docx
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医疗质量考评内二外二已修改.docx
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医疗质量考评内二外二已修改
外一科九月医疗质量考评
2015.9.22
●运行病历抽查
2、3、4、5、6、8、9、10、14、16、17、21、25、28、30、34、抢1、抢4
(1)36床李文陶—周道洪14/9入-0.1
医嘱:
临时中缺护士签名;15/9缺执行人签名;无长期医嘱
病历:
婚育史、家族史不详细
缺:
离院责任书
(2)14床叶光兰—林陈18/9入-0.1
医嘱:
临时中缺护士及时签名
病历:
空“工作单位栏”;婚育史及家族史不详细
缺:
离院责任书、授权委托书
(3)30床刘胜光—王文舫19/9入-0.1
病历:
婚育史及家族史不详细
错别字:
“无水脉冲”
病程:
首次中诊疗计划不全面(手术计划?
拟请会诊?
)
入院记录与病程书写时间不规范
医嘱:
缺长期和临时医嘱
(4)抢4郭珍福—周道洪20/9入-0.1
医嘱:
缺护士签名(长期医嘱);缺临时医嘱
病历:
婚育史及家族史不详细
病程:
诊疗计划不全面(手术方案、请会诊)
(5)16床周泽珍—彭先华21/9入-0.1
病历:
婚育史及家族史不详细
错别字:
“胸廊”
医嘱:
缺长期和临时医嘱
(6)5床杨仕才—王文舫21/9入-0.1
病历:
婚育史不详细
错别字:
“水脉冲”
缺医生手写签名
缺:
离院责任书及授权委托书
(7)21床喻勇莲—王文舫235418/9入胆囊结石-0.1
病程:
书写格式不规范(首行)
缺术后首次病程记录
医嘱:
缺医生、护士签名
缺:
离院责任书及授权委托书
(8)13床蒋培恒—林陈216813/9入混合痔-0.1
病历:
家族史不详细
病程:
序号紊乱
手术记录:
未及时打印出来
缺术后首次病程记录
医嘱单:
缺
缺:
离院责任书
(9)7床杨培亮—彭先华19056/9入枕顶部头皮挫伤-0.1
病历:
家族史不详细
医嘱:
(临时)缺执行时间;护士未签名
缺长期医嘱
缺:
授权委托书及离院责任书
(10)抢1床李德炳—王文舫244919/9入左侧枕叶脑血肿-0.1
病历:
婚育史、家族史不详细
临时医嘱单:
无
缺:
离院责任书及授权委托书
(11)2床王厚全—周道洪246620/9入右侧腹股沟斜疝-0.1
病历:
病史陈述者:
本人(4岁)
医嘱:
临时医嘱缺执行时间和护士签名
缺长期医嘱单
缺:
授权委托书及离院责任书
(12)3床文兴林—彭先华252421/9入急性阑尾炎-0.1
病历:
婚育史、家族史不详细
医嘱:
无
缺:
离院责任书
(13)25床凌楷—林陈239518/9入阑尾炎-0.1
手术安全核查表:
漏手术医师签名
病历:
入院时间和记录时间格式书写不规范
记录时间为8/9(18/9入院)
病史陈述者为患者本人(16岁)
病程:
术后首次病程记录未及时打印出来
缺:
离院责任书
医嘱:
无
(14)22床陈宗华—彭先华225716/9入右侧腹股沟斜疝-0.1
病历:
家族史不详细
缺:
离院责任书
医嘱:
无
病程:
序号使用紊乱
(15)34床赵明贵—王文舫241719/9入开放性颅脑外伤-0.1
病历:
婚育史不详细
查体处错别字:
“无水脉冲“
医嘱:
无
缺:
授权委托书及离院责任书
(16)28床肖兴富—刘宗利233418/9入胆结石-0.1
病历:
无
首次:
无
缺:
授权委托书及离院责任书
(17)6床王家珍—周道洪247020/9入结石性胆囊炎急发-0.1
医嘱:
缺临时医嘱
病历:
婚育史未叙述子女健康状况;家族史不详细
病程:
序号使用紊乱
缺:
授权委托书及离院责任书
(18)8床刘学义—林陈23618/9入全身多处蜂蛰伤-0.1
医嘱:
(长期)漏护士签名
缺临时医嘱
病历:
入院时间和记录时间格式不一致
婚育史、家族史不详
查体:
打印缺失
缺:
授权委托书及离院责任书
(19)4床侯永凤—林陈211611/9入大隐静脉曲张伴感染-0.1
病历:
现病史缺以“?
”收入院
婚育史中错别字:
“现存多选3人”;未叙述子女健康状况
家族史未叙述遗传病史
缺:
授权委托书及离院责任书
医嘱:
无
●核心制度
(1)医生交接班本:
空7/9夜班、20/9夜班-1
(2)业务学习:
仅7月、5月有-0.1
(3)疑难危重病历讨论:
无-0.2
(4)死亡病例讨论记录:
缺负责人审签(教训?
)-0.1
(5)术前讨论记录:
缺8月-0.1
(6)科主任查房记录:
(7)质控活动记录:
●辅查单
送错:
黄清华内科一胸水
●病员调查
下午、夜间有漏查房现象-0.2
外二科十月医疗质量考评
2015.10.21
●运行病历抽查
1、4、11、13、14、33、44、45、46、48、51、59
(1)46床孙传银—申云周-0.1
医嘱:
临时医嘱护士无执行
(2)51床张正英—肖卫-0.1
医嘱:
长期医嘱护士未签字
病历:
24小时记录无签名
(3)33床王明六—李开雄-0.1
医嘱:
临时医嘱漏医师护士签名
病历:
婚育史与眉栏处不一致
缺:
离院责任书
(4)47床宋军—欧艳春-0.1
医嘱:
临时医嘱单缺医师签字
有创诊疗操作同意书墨迹不清楚
(5)44床王连珍—肖卫-0.1
缺:
离院责任书
授权委托书填写不全面
入院知情同意书医师未签字
(6)4床文洪松—肖卫-0.1
无授权委托书
入院知情同意书医师未签字
缺:
离院责任书
(7)35床王小银—欧艳春249320/9入全身多处软伤-0.1
病历:
婚育史不详细
医嘱:
临时医嘱缺护士签名;缺长期医嘱单
授权委托书;空白
病程:
首次缺记录时间
(8)1床王帮学—李开雄-0.1
医嘱:
长期医嘱单漏医师、护士签字
缺:
离院责任书
●核心制度
(1)科主任查房记录:
未开展-0.2
(2)死亡病例讨论记录:
无死亡病人
(3)疑难危重病人讨论:
空白-0.2
(4)术前讨论记录:
空白-0.2
(5)业务学习记录:
空白-0.2
(6)质控活动记录:
空白-0.2
●辅查单
送错:
10/10孙天元-邓开诊尿常规-0.1
13/10罗世明-罗万军梅毒检查
滞留:
30/9王兴贵-郑小刚病检-0.1
15/10王继书-刘平大便常规
●病员调查
漏下午、夜间查房-0.2
病员不认识科主任、护士长-0.2
内一科九月医疗质量考评
2015.9.22
●运行病历抽查
2、5、加5、7、加8、加10、30、32、33、34、35、36、40、44、46
(1)23床童志英—杨雄21/9入-0.1
病历:
婚育史不详细,墨迹淡
首次:
缺
医嘱:
缺(长期及临时)
(2)30床张华高—林毅18/9入-0.1
病历:
婚育史不详细;专科情况书写不规范(首行)
医嘱:
缺(长期及临时)
(3)2床冯兴平—林毅18/9入-0.1
医嘱:
临时缺护士(邓文丹、刘萍、杨迎春)签名;执行人未签名;缺长期医嘱单
病历:
婚育史不详细,专科情况与辅查书写不规范
(4)36床林树宾—黄霞20/9入-0.1
病历:
家族史不详细;专科情况应该包括第二诊断
医嘱:
缺
(5)32床刘松—王维乾19/9入-0.1
病程:
抢救记录未记录完善
医嘱:
缺
(6)35床桑桂仁—罗晓兰246720/9入肺部感染-0.1
病程:
缺首次
授权委托书:
未签名
医嘱:
无
(7)4床李昌云—罗晓兰224315/9入脑梗塞-0.1
病程:
缺首次
医嘱:
临时医嘱缺医生、护士手写签名
缺长期医嘱单
缺:
授权委托书
(8)26床阿作曲布—王维乾20359/9入右侧结核性湿性胸膜炎-0.1
病程:
序号使用紊乱
医嘱:
临时医嘱医生未签名;护士未签名
(9)16床张兴财—杨雄151426/8入慢支炎-0.1
病程:
病程只打印到12/9,超过九天
医嘱:
临时医嘱漏医生、护士签名
(10)陈本媛—王维乾242519/9入慢支炎急性加重期-0.1
首次:
无
医嘱:
临时医嘱单漏医生、护士签名
缺长期医嘱单
(11)5床赵德富—王维乾241819/9入慢支炎急性加重期-0.1
病程:
缺首次
医嘱:
临时医嘱缺医生、护士签名
缺长期医嘱单
(12)3床胡正勤—王维乾221414/9入脑梗塞-0.1
医嘱:
临时医嘱漏医生、护士签名
缺长期医嘱单
病历:
入院时间和记录时间格式不一致
(13)46床王廷高—罗晓兰246020/9入慢性喘息性支气管炎急发-0.1
病程:
缺首次
医嘱:
无
(14)44床何光莲—黄霞246120/9入骨髓异常增生综合征-0.1
病历:
家族史中未叙述遗传病史
医嘱:
无
(15)+5床杨其连—黄霞247120/9入肺部感染-0.1
医嘱:
临时漏医生、护士签名
缺长期医嘱
(16)40床罗祖才—王维乾244019/9入慢阻肺加重期-0.1
病历:
入院时间和记录时间格式书写不一致
病程:
缺首次
医嘱:
无
(17)34床文林—林毅239318/9入右肺中心型肺Ca伴多处转移-0.1
病历:
查体:
“心率齐”
专科情况、辅查书写格式不规范(首行)
病程:
首次缺记录时间
医嘱:
无
●核心制度
(1)交接班记录:
缺20/9夜班、21/9白班-1.0
(2)疑难病例讨论:
3/8日以来记录不规范(缺病历基本情况,缺发言人、小结及科负责人审签-0.1
(3)业务学习:
缺主讲人、讲稿-0.1
(4)科主任查房记录:
缺内容-0.2
(5)质控活动记录:
内容不符合-0.1
●辅查单
送错:
廖清和(内二科)—樊敏宏19/9电解质-0.05
●病员调查
1、不认识科主任、护士长-0.2
2、下午、夜间有漏查房现象-0.2
内二科九月医疗质量考评
2015.10.20
●运行病历抽查
23、+14、21、15、77、22、71、25
(1)23床曾成先—罗万军-0.1
医嘱:
缺长期医嘱单
(2)+14床彭隆秀—樊敏宏-0.1
临时医嘱单无执行者及签名
病程:
9/9以后无记录(超9天)
缺:
离院责任书
(3)21床夷国富—王胜-0.1
医嘱:
临时医嘱单漏医生签名
缺长期医嘱单
无病程记录
(4)15床陈正连—覃奇-0.1
医嘱:
医嘱及医嘱执行单书写不规范,有NS,缺剂型
病程:
1/9以后无病程记录
(5)77床刘辉—覃奇-0.1
医嘱漏医师签名
首次病程记录:
无
入院记录:
无
授权委托书、知情同意书、离院责任书眉栏空白
(6)22床熬勇泉—邓开珍-0.1
无24小时入院记录
入院知情同意书病人未签字”
(7)抢3床龚银贞—罗万军-0.1
无首次病程记录
医嘱:
临时14/10无执行护士签字,医师未签字(樊敏宏)
缺:
授权委托书、离院责任书
(8)25床范大兴—覃奇-0.1
临时医嘱医生未签字(樊敏宏、罗万军)
无24小时入院记录、首程记录时间21/9(入院时间16/10)
●核心制度
(1)业务学习:
10月份无内容-0.2
(2)质控活动记录:
10月份无内容-0.2
●辅查单
送错:
15/10杨仕强-黄霞大便常规-0.05
26/10陈启英-黄霞大便常规
●病员调查
1、夜间有漏查房现象-0.1
2、不认识科主任-0.1
妇产科9月医疗质量考评
2015.9.22
●运行病历抽查
1、3、4、9、12、抢1、18、30、31、39、40、51、53、56
(1)18床陈本高—牟泽琼20/9入-0.1
医嘱:
漏医生、护士签名,临时中20/9停医嘱未签名及时间(含长期20/9),墨迹太淡
(2)30床吕彩荣—秦友万19/9入-0.1
医嘱:
缺长期医嘱
病程:
缺首次
(3)1床文燕红—秦友万19/9入-0.1
医嘱:
缺长期(临时墨迹太淡)
(4)53床程菊—陈庆梅20/9入-0.1
医嘱:
缺长期及临时医嘱
病程:
多“首次”二字
首次中序号使用紊乱(鉴别)
(5)12床陈付本—牟泽琼20/9入-0.1
医嘱:
缺(长期及临时医嘱)
(6)9床周蓉—牟泽琼20/9-0.1
医嘱:
临时中缺医生、护士签名
病历:
缺
病程:
缺术后病程记录(20号手术,写成25号)
(7)60床饶玲洁—江虹228416/9入G1P036+5周宫内孕头位活胎待产-0.1
病历:
空工作单位栏;婚育史不详细;错别字:
“心率齐”
病程:
诊疗计划不全面(何种辅查?
是否手术?
)
医嘱:
长期医嘱漏护士签名
缺:
授权委托书和离院责任书
(8)58床陈汉英—秦友万249821/9入G1P039+1周宫内孕头位活胎临产-0.1
病历:
错别字:
“胸廊、心率齐、水脉冲”
病程:
未及时打印
医嘱:
长期医嘱漏医生、护士签名
临时医嘱无执行时间,漏医生、护士签名
(9)40床李朝贵—陈庆梅2465G4P139周宫内孕头位活胎待产-0.1
病历:
婚育史不详细;错别字“心率齐”
病程:
首次无记录时间
医嘱:
临时医嘱漏护士签名
缺长期医嘱单
(10)4床杨英—陈庆梅247920/9入G1P038+4周宫内孕头位活胎临产-0.1
病程:
首次缺记录时间
医嘱:
临时中漏护士签名
(11)7床卢胜香—牟泽琼230517/9入先兆临产-0.1
医嘱:
漏医生、护士签名(长期及临时)
病历:
现病史中“quot”
婚否不一致(婚育史中);婚育史不详细;查体“胸廊”
病程:
首次中格式书写不规范(首行)
21/9会诊记录未在病程中即时打印出来
知情同意书:
空项
(12)51床吴付秀—牟泽琼245420/9入先兆临产-0.1
病程:
首次中“吴富付秀”;书写格式不规范(首行)
医嘱:
临时医嘱打印模糊
红包协议:
空白
(13)31床吴梅—秦友万248820/9入G1P022+4月宫内活胎-0.1
病历:
入院时间和记录时间书写格式不一致
查体:
“胸廊正常、无水脉冲’
病程:
首次缺记录时间;缺医生手写签名
(14)抢1床李沙—牟泽琼245320/9入异位妊娠-0.1
医嘱:
临时打印模糊;缺长期医嘱
病历:
既往史未叙述手术、外伤史,预防接种史不详
婚育史、家族史不详细
病程:
首次缺记录时间
●核心制度
(1)业务学习:
缺主讲人、讲稿、科负责人审签-0.1
(2)死亡讨论本:
应该有“本月无死亡”字样
(3)疑难病历讨论:
缺7、8月讨论(参会应该签名)-0.2
(4)质控活动记录:
缺8月(应该为科内讨论)-0.1
(5)术前讨论:
缺8月-0.1
●辅查单
无滞留现象
●病员调查
不认识科主任、护士长;下午、夜间有漏查房现象-0.2
儿科9月医疗质量考评
2015.9.23
●运行病历抽查
3、10、22、26、27、28、33、37、38、43
(1)36床吴鸿成—舒德碧16/9入-0.1
知情同意书:
未签名
医嘱:
缺长期及临时
(2)22床赵燕敏之女—魏白娟21/9入-0.1
医嘱:
缺长期及临时
(3)12床陈洪宇—吴忠秀18/9入-0.1
医嘱:
缺长期及临时
缺:
授权委托书及离院责任书
(4)31床石婷之女—吴忠秀18/9入-0.1
医嘱:
缺
缺:
授权委托书及离院责任书
(5)新1床朱会之子—魏白娟21/9入-0.1
医嘱:
缺
(6)37床徐民坪—舒德碧2463急性胃肠炎-0.1
医嘱:
无
缺:
离院责任书及授权委托书
(7)27床曹景嘉—魏白娟2514急支炎-0.1
病程:
22/9病程落款“牟英”
医嘱:
无
(8)26床彭逸鸣—舒德碧2492急性化脓性扁桃体炎-0.1
医嘱:
无
缺:
离院责任书及授权委托书
(9)28床刘林—魏白娟250221/9入-0.1
医嘱:
无
(10)3床徐清妍—魏白娟251321/9入中耳炎-0.1
医嘱:
无
(11)10床邓瑾萱—魏白娟251821/9入支气管肺炎-0.1
医嘱:
无
(12)43床杨以恒—舒德碧247620/9入急性化脓性扁桃体炎-0.1
医嘱:
无
知情同意书:
家属未签名
(13)38床蔡蓝莹—舒德碧248220/9入支气管肺炎-0.1
缺:
离院责任书及授权委托书
医嘱:
无
(14)33床张可—魏白娟253421/9急性支气管炎-0.1
医嘱:
无
●核心制度
(1)危重病人抢救:
缺记录时间、抢救人员签名、职称、病情好转情况及科负责人审签-0.1
(2)业务学习:
缺讲稿、科负责人审签、记录人签名-0.1
(3)科主任查房记录:
缺科主任审签-0.1
(4)质控活动记录:
内容不符合-0.2
(5)疑难病例讨论:
未建立-0.2
(6)死亡病例讨论:
未建立-0.2
(7)交接班记录:
缺11/9夜班-0.5
(8)会诊登记:
未填写处理措施,会诊对象错误-0.1
●辅查单
无滞留现象
●病员调查
科主任缺乏自我介绍;下午、夜间有漏查房现象-0.2
耳鼻咽喉科9月医疗质量考评
2015.9.23
●运行病历抽查
1、2、3、41、42、43、44、50、54、抢1、抢2
(1)51床范兵—胡勇23/9入-0.1
病历:
婚育史不详细(儿女情况)
医嘱:
缺长期及临时医嘱
(2)48床余远英—胡勇18/9入-0.1
手术记录:
未签名(24小时)
手术核查表:
缺医生签名
病历:
婚育史不详细
缺:
离院责任书
医嘱:
缺长期及临时医嘱
(3)47床刘云福—胡勇18/9入-0.1
手术记录:
缺手写签名
手术安全核查表:
空多项
病历:
婚育史、家族史不详细(死因)
缺:
离院责任书
医嘱:
缺长期及临时医嘱
(4)43床王福林—李小勇242419/9入左眼白内障-0.1
病历:
婚育史、家族史不详细
查体中错别字:
“心尖拨动,第五肋尖”
知情同意书:
医生未签名
缺:
离院责任书及授权委托书
手术记录:
缺医生签名
医嘱:
缺长期及临时医嘱
(5)41床雷修俊—李小勇241919/9入右眼白内障-0.1
医嘱:
无
缺:
离院责任书
(6)42床吴昌禄—胡勇212219/9入左眼白内障-0.1
手术记录:
缺医生签名
医嘱:
无
缺:
离院责任书
(7)44床陈锡华—胡勇246820/9入右眼白内障-0.1
手术记录:
缺医生签名
知情同意书:
空项
缺:
离院责任书
医嘱:
无
(8)54床陈朝芝—李小勇201121/9入左眼白内障-0.1
授权委托书:
空项
缺:
离院责任书
转科后无医嘱
(9)抢2床李顺珍—胡勇162129/8入左眼白内障-0.1
医嘱:
长期中漏医生签名
转科后无医嘱
(10)1床李廷容—李小勇243319/9入左眼白内障-0.1
缺:
离院责任书
医嘱:
无
(12)+2床王友明—胡勇232017/9入右眼白内障-0.1
病历:
婚育史未叙述子女健康状况
缺:
离院责任书
医嘱:
无
(12)+6床张国芳—胡勇235118/9入左眼白内障-0.1
手术记录:
缺医生签名
病历:
入院时间和记录时间不一致
现病史中门诊诊断应该用“”来表示;婚育史中缺子女健康状况
医嘱:
无
缺:
离院责任书
(13)50床曹世荣—胡勇243219/9入右眼外伤性白内障-0.1
病历:
婚育史中缺子女健康状况
手术同意书:
缺医生签名
缺:
离院责任书
医嘱:
无
(14)3床王昌友—胡勇241519/9入右眼白内障-0.1
病历:
门诊诊断应该用“”来表示
婚育史未叙述子女健康状况
手术记录:
缺医生签名
医嘱:
无
缺:
离院责任书
(15)2床李庭芳—胡勇242019/9入左眼白内障-0.1
授权委托书:
空白
离院责任书:
缺
医嘱:
无
●核心制度
(1)交接班记录:
8/8白班无签名,缺6/9日,14/9过于简单-0.6
(2)科主任查房记录:
缺内容(缺9月)-0.1
(3)质控记录:
缺内容(内容不符)-0.2
(4)术前讨论:
缺7月、8月-0.2
(5)业务学习:
记录不完善-0.1
●辅查单
无滞留现象
●病员调查
下午、夜间有漏查房现象,自我介绍应该加强-0.2
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- 关 键 词:
- 医疗质量考评 内二外二已修改 医疗 质量 考评 内二外二已 修改