人工髋关节置换术临床能力标准规范和管理新规制度.docx
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人工髋关节置换术临床能力标准规范和管理新规制度
海丰县中医医院人工髋关节置换术临床技术
应用能力规范和管理制度
一、人工髋关节置换术应严格遵守骨科相关疾病诊疗指南和技术操作规范,如《临床诊疗指南-骨科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学(下册)》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)。
二、依据患者病情、可选择诊疗方案、患者经济承受能力等原因综合判定,因病施治,合理诊疗,科学、严格掌握人工髋关节置换技术适应证和禁忌证。
适用对象:
多种严重髋关节疾患如股骨头坏死、股骨颈骨折、髋臼发育不良、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节病等。
三、人工髋关节置换手术由2名含有专业技术职务任职资格副主任医师经过术前病例讨论决定,术者由其中一名副主任医师担任。
共同制订合理诊疗方案和术前、术后管理方案。
实施人工髋关节置换手术前,应该向患者、被授权人或法定监护人通知手术目标、手术风险、可替换诊疗方案、术后注意事项、可能发生并发症及预防方法等,并签署知情同意书。
四、住院步骤
1、标准住院日10-18天。
2、人工髋关节置换术医疗护理临床路径(详见附表一)
3、进入路径标准。
当患者同时含有其它疾病诊疗,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊疗临床路径步骤实施时,能够进入路径。
4、术前准备1-5天。
1)必需检验项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功效、电解质、血糖、血脂;
(3)凝血功效;
(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
(5)髋关节正侧位X线片;
(6)胸片、心电图。
2)依据患者病情可选择:
(1)必需时行下肢深静脉超声检验;
(2)超声心动图、血气分析和肺功效(高龄或既往有心、肺病史者);
(3)有相关疾病者必需时请相关科室会诊。
3)选择用药
(1)抗菌药品:
根据《抗菌药品临床应用指导标准》。
(2)预防静脉血栓栓塞症处理:
参考《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。
(3)术前抗骨质疏松诊疗:
参考《骨质疏松骨折诊疗指南》。
4)手术日为入院第1-5天。
(1)麻醉方法:
神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。
(2)手术方法:
半髋或全髋髋关节置换术。
(3)手术内植物:
人工髋关节假体、骨水泥(建立人工髋关节器材登记制度,确保假体起源可追溯。
在患者住院病历手术统计部分留存人工髋关节假体条形码或其它证实合格文件)。
(4)输血:
视术中出血情况而定。
5、术后住院恢复6-14天。
1)必需复查检验项目:
血常规、髋关节正侧位X线片。
2)必需时查凝血功效、肝肾功效、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。
6、术后处理:
1)抗菌药品:
参考《抗菌药品临床应用指导标准》(卫医发〔〕285号)实施;
2)术后预防静脉血栓栓塞症处理:
参考《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》;
3)术后抗骨质疏松诊疗:
参考《骨质疏松骨折诊疗指南》;
4)术后镇痛:
参考《骨科常见疼痛处理教授提议》;
5)术后康复:
以主动锻炼为主,被动锻炼为辅。
7、变异及原因分析。
1)围手术期并发症:
深静脉血栓形成、伤口感染、骨折、脱位、神经血管损伤等造成住院日延长和费用增加。
2)内科合并症:
老年患者常合并其它内科疾病,如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等,骨折手术可能造成这些疾病加重而需要深入诊疗,从而延长诊疗时间,并增加住院费用。
3)人工髋关节假体选择:
因为患者病情不一样,选择不一样关节假体类型,可能造成住院费用存在差异。
8、出院标准。
1)体温正常,常规化验指标无显著异常。
2)伤口愈合良好:
引流管拔除,伤口无感染征象(或可在门诊处理伤口情况),无皮瓣坏死。
3)术后X线片证实假体位置满意,置换侧髋关节稳定。
4)没有需要住院处理并发症和/或合并症。
5)建立人工髋关节置换手术后随访制度,并按要求进行随访、统计。
五、人工髋关节置换术质量控制标准(详见附表二)人工髋关节置换术质量标准应达成卫生部《第一批单病种质量控制指标》中“髋关节置换术质量控制指标”和《相关开展单病种质量管理控制工作相关问题通知》相关要求,如实统计各项指标。
附件一
海丰县中医医院
人工髋关节置换术临床路径表
适用对象:
第一诊疗为(ICD-10:
)
行人工髋关节置换术(ICD-9-CM-3:
81.51全髋;81.52半髋)
患者姓名:
性别:
年纪:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日10-18天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-5天(术前日)
主
要
诊
疗
工
作
□问询病史及体格检验
□上级医师查房
□初步诊疗和诊疗方案
□住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□完善术前检验
□患肢皮牵引
□上级医师查房
□继续完成术前化验检验
□完成必需相关科室会诊
□上级医师查房,术前评定
□决定手术方案
□完成上级医师查房统计等
□向患者及/或家眷交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用具协议书
□麻醉医师查房,并和患者及/或家眷交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长久医嘱:
□骨科护理常规
□一/二级护理
□饮食
□患肢皮牵引
□术前抗凝
□术前抗骨质疏松诊疗
临时医嘱:
□血、尿常规;凝血功效;肝肾功效、电解质、血糖、血脂;感染性疾病筛查;胸片、心电图
□髋关节正侧位X线片
□依据病情:
双下肢血管超声、肺功效、超声心动图、血气分析
长久医嘱:
□骨科护理常规
□一/二级护理
□饮食
□患肢皮牵引
□术前抗凝
□术前抗骨质疏松诊疗
□患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱:
□依据会诊科室要求安排检验和化验单
□镇痛等对症处理
长久医嘱:
同前
临时医嘱:
□术前医嘱:
准备明日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节置换术
□术前禁食水
□术前抗生素皮试
□术前留置导尿管
□术区备皮
□术前灌肠
□配血
□其它特殊医嘱
关键护理
工作
□入院宣传教育
□介绍病房环境、设施设备
□入院护理评定
□预防皮肤压疮护理
□观察患者病情改变
□预防皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情变异统计
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
署名
医师
署名
附件二
海丰县中医医院
人工髋关节置换术质控表
汇报医生:
汇报时间:
年月日时分
患者信息
住院号:
出生日期:
姓名:
第一诊疗
(置换术适用病种和ICD-11编码)
□M16.001原发性双侧髋关节病
□M16.101原发性单侧髋关节病
□M16.201发育异常性双侧髋关节病
□M16.301发育异常性单侧髋关节病
□M16.401创伤后双侧髋关节病
□M16.501创伤后单侧髋关节病
□M16.601继发性双侧髋关节病
□M16.602双侧髋关节骨性关节炎
□M16.701继发性单侧髋关节病
□M16.901髋骨关节病
□T93.102陈旧性股骨颈骨折
□S72.001股骨颈骨折
□S72.011股骨关节囊内骨折
□S72.023股骨头骨骺滑脱
□S72.031股骨颈头下骨折
第一诊疗
(翻修术适用病种和ICD-11编码)
□T84.001人工髋关节置换术后假体功效障碍
□T84.005人工髋关节置换术后髋白松动
□T84.006人工髋关节置换术后关节松动
□T84.007人工髋关节置换术后异位骨化
□T84.010人工股骨头置换术后断裂
□T84.011人工股骨头置换术后髋白磨损
□T84.012人工股骨头置换术后假体松动
诊疗时间
抵达急诊科或门诊时间:
入院日期:
或本院专科时间:
出院日期:
过程质量
实施手术前功效评定(属二次、或翻修、或高难复杂全髋)
肢体功效评定
右髋:
Harris评分分左髋:
Harris评分分
手术类型
□首次手术□属二次手术□双侧同时手术
□或翻修手术□或高难复杂全髋手术
ICD-9-CM-3编码和手术名称——请选择——
□81.51003全髋关节置换术□81.5髋臼置换术
□81.5人工股骨头置换术□81.53002髋关节翻修术
术者资格——请选择——
□主任医师□副主任医师□高年主治医师
麻醉方法——请选择——
□连续硬膜外□全身麻醉
手术部位——请选择——
□左侧□右侧□双侧
假体类型——请选择——
□生物型□混合型□骨水泥□其它
假体生产厂家
厂名:
产品编码:
手术时间:
手术起始(切皮)时间:
术终时间:
预防性抗菌药品应用时机
预防性抗菌药品选择——请选择——
□青霉素类(青霉素、阿莫西林等)□多西环素(强力霉素)
□大环内酯类□第一代或第二代头孢菌素
□β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂□其它
术前使用手首剂抗菌药品时间
使用首剂抗菌药品诊疗路径——请选择——
□im□iv□gtt□po
术中加用药——请选择——
□手术时间>3h追加一次□术中出血量≥1500ml追加一次□术中未追加用药
术后结束使用时间——请选择——
□术后24h内结束使用□术后2天内结束使用
□术后3天内结束使用□术后4天内结束使用
□术后5天内结束使用□术后5天后继续使用
术后3天以后继续使用原因——请选择——
□在关键或次要诊疗中术前有感染、或含有潜在高危感染原因患者
□术前24~48h内接收抗菌药品诊疗患者,术后仍然继续使用
□在手术两天后,被确定为感染者并行诊疗患者
□临床医师认为有继续使用抗菌药品诊疗适应症患者
□病程统计中有上级医师认定继续用药其它原因
预防性抗凝药品应用时机
DVT药品预防方案选择——请选择——
□低分子肝素
□戊聚糖钠
□维生素K拮抗剂
□其它方案
应用时机——请选择——
□术前12h
□术后8h内使用
□术后12h内使用
□术后24h内使用
□术后2天内使用
□术后3天内使用
输血量小于400ml
单侧手术
术中输血量:
ml术后输血量:
ml
双侧手术
术中输血量:
ml术后输血量:
ml
类别——请选择——
□全血□成份血□血浆□自体血
术后专业康复诊疗
康复诊疗前评定——请选择——
□不宜康复诊疗□适宜康复诊疗
首次接收康复时间距手术后天数
手术后康复方法——请选择——
□康复医师□康复护士□CPM□人工手法
内科原有疾病诊疗
伴随内科疾患
□心血管系统疾病□神经系统疾病
□糖尿病□其它系统疾病
影响程度——请选择——
□按时出院□延迟出院□转科诊疗□死亡
手术后出现并发症
手术后并发症
□深静栓塞□肺栓塞□感染□生理和代谢紊乱
□其它
影响程度
□按时出院□延迟出院□转科诊疗□死亡
为患者提供髋、膝关节置换术健康教育
入院宣传教育请选择
□病房环境及规章制度宣传教育
□术前检验及注意事项宣传教育包含饮食指导、戒烟、提议医师停用阿司匹林、活血化瘀类药品
□术前康复训练宣传教育包含拐杖使用、并发症预防、术后适应性锻炼(深呼吸、咳痰、床上大小便)
术前一日健康教育请选择
□术前宣传教育包含皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日晨注意事项等
□预防性应用抗生素、药品疗效及副作用健康指导
□对病人进行心理护理
术后6h内健康教育请选择
□对病人进行麻醉复苏后注意事项宣传教育
□对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣传教育
□多种管路管理宣传教育包含尿管、引流管、吸氧管、CAP、输液管
□在护理统计中有对病人进行早期功效锻炼宣传教育统计
术后6~12h健康教育请选择
□早期并发症预防指导包含脂肪栓塞、出血、关节脱位等
□护理统计中有术后早期功效锻炼指导统计
□患者自控式镇痛泵及止痛药品使用指导
□饮食及活动健康教育
□抗凝药品用药指导
术后一周内健康教育请选择
□按康复计划进行功效锻炼指导
□近期并发症预防健康教育统计,包含血栓形成、感染、神经和血管损伤等
术后一周后健康教育请选择
□按康复计划进行功效锻炼、禁忌活动宣传教育
□预防中晚期并发症预防健康宣传教育
出院前健康教育请选择
□出院宣传教育包含正确姿势及活动方法,注意日常生活安全
□预防人工关节感染健康教育
□饮食指导包含合理饮食,控制体重
手术切口I/甲
手术切口愈合情况——请选择——
□手术切口I/甲愈合□手术切口I/乙愈合
□手术切口I/丙愈合□深部感染
住院21天内出院
诊疗结果——请选择——
□好转出院□转科诊疗□死亡
住院总天数天
结果质量
平均住院日和住院费用
住院天数:
住院天
住院费用:
总住院费用:
元
药费:
元
关节假体费用元
时间
住院第1-5天
(手术日)
住院第6天
(术后第1日)
住院第7天
(术后第2日)
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□向患者及/或家眷交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术统计
□完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察有没有术后并发症并做对应处理
□上级医师查房
□完成常规病程统计
□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出对应处理
□上级医师查房
□完成病程统计
□拔除引流管,伤口换药
□指导患者功效锻炼
重
点
医
嘱
长久医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗生素
□术后抗凝
□抗骨质疏松诊疗
□其它特殊医嘱
临时医嘱:
□今日在◎神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行人工髋关节置换术
□心电监护、吸氧(依据病情需要)
□补液
□胃粘膜保护剂
□止吐、镇痛等对症处理
□急查血常规
□输血(依据病情需要)
长久医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗生素
□术后抗凝
□抗骨质疏松诊疗
□其它特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规
□输血及/或补晶体、胶体液(依据病情需要)
□换药
□镇痛等对症处理
长久医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗生素
□术后抗凝
□抗骨质疏松诊疗
□其它特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规(必需时)
□输血及或补晶体、胶体液(必需时)
□换药,拔引流管
□镇痛等对症处理
关键护理
工作
□观察患者病情改变并立即汇报医生
□术后心理和生活护理
□指导患者术后功效锻炼
□观察患者病情并做好引流量等相关统计。
□术后心理和生活护理
□指导患者术后功效锻炼
□观察患者病情改变
□术后心理和生活护理
□指导患者术后功效锻炼
病情变异统计
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
署名
医师
署名
时间
住院第8天
(术后第3日)
住院第9天
(术后第4日)
住院第10-18天
(术后第5-13日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□住院医师完成病程统计
□伤口换药(必需时)
□指导患者功效锻炼
□上级医师查房
□住院医师完成病程统计
□伤口换药(必需时)
□指导患者功效锻炼
□摄患侧髋关节正侧位片
□上级医师查房,进行手术及伤口评定,确定有没有手术并发症和伤口愈合不良情况,明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊疗证实书等全部病历资料
□向患者交代出院后康复锻炼及注意事项,如:
复诊时间、地点,发生紧急情况时处理等
重
点
医
嘱
长久医嘱:
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗生素
□术后抗凝
□其它特殊医嘱
□术后功效锻炼
临时医嘱:
□复查血尿常规、肝肾功效、电解质(必需时)
□补液(必需时)
□伤口换药(必需时)
□镇痛等对症处理
长久医嘱:
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗生素(如体温正常,伤口情况良好,无显著红肿时能够停止抗生素诊疗)
□术后抗凝
□其它特殊医嘱
□术后功效锻炼
临时医嘱:
□复查血尿常规、肝肾功效、电解质(必需时)
□补液(必需时)
□伤口换药(必需时)
□镇痛等对症处理
出院医嘱:
□出院带药
□以后拆线换药(依据伤口愈合情况,预约拆线时间)
□一月后门诊复查
□如有不适,随时来诊
关键
护理
工作
□观察患者病情改变
□术后心理和生活护理
□指导患者功效锻炼
□观察患者病情改变
□指导患者功效锻炼
□术后心理和生活护理
□指导患者办理出院手续
□出院宣传教育
病情
变异
统计
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
署名
医师
署名
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