结直肠癌临床路径和诊疗方案.docx
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结直肠癌临床路径和诊疗方案.docx
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结直肠癌临床路径和诊疗方案
结直肠癌中医临床路径
路径说明:
本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者,不能手术或手术后转移复发不适合化疗患者。
一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为结肠恶性肿瘤(ICD10编码为:
C18.902)或直肠恶性肿瘤(ICD10编码为:
C20xx01)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
诊断标准:
参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。
2.证候诊断
参照“中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗案”。
结直肠癌临床常见证候:
1.脾肾阳虚
2.肝肾阴虚
3.气血两亏
4.痰湿停
5.瘀毒结
(三)治疗案的选择
参照“中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗案”。
1.诊断明确,第一诊断为结肠癌或直肠癌。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准住院日为≤21天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病(ICD10编码为:
C18.902)或直肠恶性肿瘤疾病(ICD10编码为:
C20xx01)的患者。
2.患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故,不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者,适合并接受中医治疗。
3.患者同时具有其他疾病,若在治疗期间无需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)入院检查项目
1.必需的检查项目
(1)血常规、尿常规、便常规。
(2)肝功能、肾功能、电解质。
(3)心电图。
(4)肿瘤标志物。
(5)胸、腹、盆部影像学检查。
2.可选择的检查项目:
根据病情需要而定,如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、肠镜、SPECT、基因检测等。
(八)治疗案
1.辨证选择口服中药汤剂、中成药
(1)脾肾阳虚证
治法:
温阳健脾
(2)肝肾阴虚证
治法:
滋阴补肝肾
(3)气血两亏证
治法:
益气养血
(4)痰湿停证
治法:
化痰利湿
(5)瘀毒结证
治法:
化瘀软坚
2.选择中药注射液静脉滴注
3.外治法:
根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗等外治法
4.针灸治疗:
可根据不同病情选用不同的治疗法
5.其他疗法:
根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等
6.科基础治疗
7.护理:
辨证施护
(九)随诊计划
住院建议:
每隔1~3个月返院,一年4~6次住院治疗;
门诊建议:
每2~4返院;外地患者每3月随访一次。
(十)出院标准
1.腹痛、恶心、呕吐、乏力等主症至少一项减轻。
2.病情稳定。
3.制定出个体化治疗案,有远期目标和近期目标。
(十)有无变异及原因分析
1.治疗期间出现重的并发症或合并症,导致住院时间延长,住院费用增加。
2.因患者及其家属意愿而影响本路径执行,退出本路径。
二、结直肠癌中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为结肠癌或直肠癌(TCD编码:
BNA000科癌病,ICD-10编码:
C18.902或C20xx01)
患者姓名:
性别:
年龄:
岁职业:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院时间:
年月日
标准住院日≤21天实际住院:
天辨证分型:
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2天)
住院第3~14天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□中医四诊信息采集
□进行中医证候判断
□疾病相关主症及分级(10级)
主症1.分级
主症2.分级
□KPS评分
□书写并完成首诊病历
□开具常规检查、化验单
□开具中医综合治疗初步案
□住院医师完成住院病历书写
□上级医师查房补充、修改并完善中医药综合治疗案
□根据辅助检查结果,确定治疗案及日期
□与患者或家属沟通,交代病情及注意事项
□完成病程和查房记录
□科主任查房修订治疗目标和中医综合治疗案
□每4~7天一次中医四诊信息采集
□进行中医证候判断
□每一次近期疗效评价
□调整中药处1~2次
□观察疾病相关主症及分级并及时采取相应治疗措施
1.,
2.,
□完成病程和查房记录
□向患者、家属沟通科查房制定的案并签署知情同意
重
点
医
嘱
长期医嘱
□肿瘤科常规护理
□分级护理
□饮食类型
□中医综合治疗(辩证汤药、静点和口服抗肿瘤制剂、中医非药物治疗法)
临时医嘱
入院检查:
□血常规、尿常规+镜检、便常规+OB
□肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂
□肿瘤标志物
□B超:
双锁骨上淋巴结、腹腔脏器及腹膜后淋巴结、盆腔脏器和淋巴结
□心电图、超声心动
□胸腹盆部影像学检查(近一月没有做者)
□肠镜及病理学检查(既往没有做者)
□免疫功能
□其他检查
长期医嘱
□肿瘤科常规护理
□分级护理
□饮食类型
中医综合治疗(多选)
□辨证论治汤药
□辨证中成药口服
□中药注射剂
□中药外敷
□针灸
□中药灌肠
□中药泡洗
□中医食疗
□其他
长期医嘱
□肿瘤科常规护理
□分级护理
□饮食类型
中医综合治疗(多选)
□辨证论治汤药
□辨证中成药口服
□中药注射剂
□中药外敷
□针灸
□中药灌肠
□中药泡洗
□中医食疗
□其他
临时医嘱
□血常规
□肝肾功能
□对症处理
主要
护理
工作
□入院介绍
□指导患者进行相关辅助检查
□按照医嘱执行诊疗护理措施
□观察患者病情变化
□指导陪护工作
□定时巡视病房
□观察患者病情变化
□指导陪护工作
□定时巡视病房
病情
变异
记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
时间
住院第15~20天
住院第21天
主
要
诊
疗
工
作
□中医四诊信息采集
□进行中医证候判断
□调整中药处1~2次
□注意观察疾病相关主症及分级并及时采取相应的治疗措施1.2.
□KPS评分
□疗效:
中、西预后与出院评估
□上级医师查房,根据复查(血常规、肝肾功能、等)结果,确定患者是否可以出院
□住院医师完成出院记录、病案首页等
□向患者交代出院后的注意事项,如复查时间、门诊随诊时间、下一期治疗时间,写入出院小结中
□诊断证明
□出院小结
重
点
医
嘱
长期医嘱
□肿瘤科常规护理
□分级护理
□饮食类型
中医综合治疗(多选)
□辨证论治汤药
□辨证中成药口服
□中药注射剂
□中药外敷
□针灸
□中药灌肠
□中药泡洗
□食疗
□音疗
□其他
临时医嘱
□血常规
□肝肾功能、电解质
长期医嘱
□停用长期医嘱
临时医嘱
□出院带药(辨证论治汤药、中成药、西医基础治疗西药)
□门诊随访
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□指导陪护工作
□定时巡视病房
□协助患者办理出院手续
□出院指导,指导出院带药的煎法服法
病情
变异
记录
□无
□有,原因:
1.
2.
□无
□有,原因:
1.
2.
责任护士
签名
医师
签名
结直肠癌诊疗案
一、诊断
(一)疾病诊断
诊断标准:
结直肠癌分期的标准案,参照2011年NCCN结肠癌、直肠癌TNM分期。
(二)证候诊断
1、脾肾阳虚证:
腹胀隐痛,久泻不止,大便夹血,血色黯淡,或腹部肿块,面色萎黄,四肢不温,舌质淡胖,苔薄白,脉沉细或沉迟。
2、肝肾阴虚证:
腹胀痛,大便形状细扁,或带粘液脓血或便干,腰膝酸软,失眠,口干咽燥,烦躁易怒,头昏耳鸣,口苦,肋胁胀痛,五心烦热,脉细数,舌红少苔。
3、气血两亏证:
体瘦腹满、面色苍白、肌肤甲错,食少乏力,神疲乏力,头昏心悸,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
4、痰湿停证:
里急后重,大便脓血,腹部阵痛、舌质红或紫暗,苔腻,脉滑。
5、瘀毒结证:
面色黯滞,腹痛固定不移,大便脓血,血色紫暗,口唇黯紫,或舌有瘀斑,或脉涩,或固定痛处。
二.治疗案
(一)辨证选择口服中药汤剂
1.脾肾阳虚证
治法:
温阳健脾
推荐药:
四神丸或附子理中汤加减。
补骨脂、茱萸、肉豆蔻、五味子、人参、白术、干、附子、甘草等。
2.肝肾阴虚证
治法:
滋阴补肝肾
推荐药:
知柏地黄汤合清肠饮加减。
熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、知母、黄柏、银花、当归、地榆等。
3.气血两亏证
治法:
益气养血
推荐药:
八珍汤或归脾汤加减。
当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草等。
4.痰湿停证
治法:
化痰利湿
推荐药:
二汤或根芩连汤加减。
皮、半夏、茯苓、根、黄芩、黄连等。
(2)瘀毒结证
治法:
化瘀软坚
推荐药:
膈下逐瘀汤加减。
当归、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、乌药、玄索、甘草、香附、红花、枳壳、五灵脂、炮山甲、乳香、没药等。
3.对症加减
恶心:
加半夏、广皮、黄连,紫等。
乏力:
加女贞子、旱莲草、生黄芪、当归、补骨脂、菟丝子、大枣等。
腹泻:
党参、干、黄芩、黄连、半夏、大枣、甘草等。
便秘:
加大黄(后下)、枳实、厚朴、麻子仁、瓜蒌仁、肉苁蓉、莱菔子等。
腹胀:
加苡米、皮、鸡金、炒麦芽、神曲、砂仁、扁豆等。
4.辨病用药
在辨证论治的基础上,可以加用具有明确抗癌作用的中草药,如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、漏芦、藤梨根、红藤、蛇六谷、苦参、红豆杉、马齿苋、败酱草、白英、龙葵、土茯苓等。
(二)辨证选择口服中成药
根据病情选择应用华蟾素片、复斑蝥胶囊、安替可胶囊、西黄丸、西黄胶囊、平消胶囊、小金胶囊、康力新胶囊、贞芪扶正胶囊、健脾益肾颗粒等。
(三)辨证选择静脉滴注中药注射液
根据病情选择应用复苦参注射液、榄香烯乳注射液、华蟾素注射液、榄香烯注射液、鸦胆子油乳注射液、参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射、艾迪注射液、康艾注射液等。
(四)外治法
根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗等外治法。
1.肛滴法
适应症:
消化道完全性或不完全性梗阻;消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者;无法耐受口服中药者,增加用药途径。
禁忌症:
门静脉癌栓,重痔疮,痔静脉曲,消化道出血等。
推荐用药:
生大黄9g、枳实15g、当归9g、天龙3条、柴9g、黄芪15g、槟榔9g、黄柏9g。
法:
中药保留灌肠技术标准为取胃、十二指肠引流管1根,经消毒后备用。
疗程为一个月。
取250m1洁净输液瓶1只,中药浓煎至150m1后至40℃放入输液瓶中备用。
取输液皮条将输液瓶与胃、十二指肠引流管连接后,以蜡油将待插入管端润滑后,令患者侧卧取胸膝位,将该管自肛门口缓慢插人至少30cm,以输液控制阀控制滴速为60滴/分,以输液式缓慢将中药滴入,并尽可能使中药在肠中保留时间延长(大于2小时)。
2.保留灌肠疗法
适应症:
直肠癌放疗后局部炎症、疼痛、肿胀者
推荐用药:
生大黄20g、黄柏15g、山桅子15g、蒲公英30g、金银花20g、红花15g、苦参20g。
法:
将上药物加水800毫升,煎至200毫升。
从肛门插入导尿管约20~30厘米深,注药后保留1~2小时。
每日1次,30天为一疗程。
局部红肿热痛者可用上适量加水给予坐盆。
腹痛、脓血便或便血甚者,易山栀为山栀炭,加罂粟壳15g、五倍子15g收敛止血。
高热、腹水者加白花蛇舌草30g、长卿30g、芒硝15g。
3.四妙散外敷
适应症:
腹水、不全肠梗阻、腹部肿块疼痛
推荐用药:
甘遂1g、大戟1g、芫花1g、商陆1g、麝香0.25g(或冰片3g)
法:
取甘遂、大戟、芫花、商陆药物粉末各1袋(每袋1g)用米醋或蜂蜜调和成直径约3~4cm,厚度约0.3~0..5cm大小的药饼,将1/2瓶麝香(0.25g/瓶)夹置于药饼之中,正面贴于肚脐眼或关元穴(脐下三寸),用医用大贴膜1个(3M)固定,3天更换一次。
注意事项:
用药期间如有局部皮肤溃破、皮疹、瘙痒、疼痛等不适反应,暂停用药,待症状缓解后酌情使用。
4.中药泡洗法
适应症:
手足综合症或化疗导致手足麻木不仁
推荐用药:
川草乌各10g、透骨草30g、艾叶30g、红花30g
法:
将上药物煎取200ml,加入温水1000ml中,每日手足浸泡约20分钟,每日1次,每5天。
(五)针灸治疗
根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和拔罐等法。
1.结直肠癌肠梗阻治疗
取穴:
关、足三里、天枢、下巨虚、中脘
法:
平补平泻,留针30分钟,每日1次,连续针3天。
2.骨髓抑制治疗
取穴:
主穴:
足三里、三阴交、血海、膈俞;配穴:
太冲、太溪
法:
行多补少泻手法,每日或隔日针刺1次,6次为一疗程,一般治疗1~3疗程。
3.耳穴按压疗法对化疗后胃肠道反应:
取穴:
恶心呕吐:
取分泌、胃;食欲不振取胃、分泌、交感;呃逆取食道、贲门。
配穴:
上述各症分别取肾、贲门、食道;脾俞、胃。
法:
用胶布将不留行贴于穴上,每日按摩3~4次,每贴7日。
(六)其他疗法
根据病情需要选择,如食疗改善患者消化道反应,音疗、心理治疗改善抑郁状态,腹腔给药治疗腹水等,可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效。
(七)科基础治疗
主要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。
参考《临床诊疗指南——肿瘤分册》(医学会编著,人民卫生出版社)拟订。
(八)护理
包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。
三、疗效评价
(一)评价标准
1.中医证候
观察中医药治疗对患者临床症状,如腹痛、恶心、呕吐、乏力、食欲不振等中医证候的改善情况。
评定指标:
中医症状根据临床观察分为10级:
参照疼痛10级分类法:
(0)级:
无症状。
(1-3)级:
轻度症状,能耐受。
(4-6)级:
中度症状,常难以耐受。
(7-10)级:
重度症状,不能耐受,需要对症治疗。
此分级法由患者本人进行评判。
评价法:
与肿瘤相关的主症变化:
选择1~2项主要症状或体征变化,要求与肿瘤相关,并能反映患者的主要痛苦,如腹痛、恶心、呕吐、乏力等。
好转:
主要症状或体征缓解,并维持4以上。
稳定:
主要症状或体征无明显变化,或患者无与肿瘤相关的主要症状或体征。
恶化:
主要症状或体征加重。
2.生存质量
观察中医药对患者生活质量的影响,治疗前后行生活质量判定。
评定指标:
卡氏评分,详见附件1,体重变化。
评价法:
治疗前后症评分情况比较
显效:
治疗后比治疗前提高20分以上;
有效:
治疗后比治疗前提高10分以上:
稳定:
治疗后比治疗前提高不足10分或没有变化;
无效:
治疗后比治疗前下降
体重变化:
除外体腔积液、浮肿等因素引起的体重变化。
好转:
体重增加>2Kg,并维持4以上。
稳定:
体重增加或减少≤2Kg。
恶化:
体重减少>2Kg。
3.客观疗效
观察中医药治疗对患者的瘤体变化。
评定标准:
a.目标病灶的评价
CR完全缓解:
所有目标病灶消失,至少维持4。
PR部分缓解:
基线病灶最大径之和至少减少30%,至少维持4。
PD病变进展:
基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。
SD病变稳定(stabledisease):
基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。
b.非目标病灶的评价:
CR完全缓解:
所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。
IR/SD未完全缓解(incompleteresponse)/病变稳定:
一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。
PD病变进展:
出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。
(二)评价法
对照患者入院前后的病情变化情况,采用以下法进行评价:
1.综合疗效评定指标:
a.中医证候
主要采用疾病相关主症评分变化评价。
b.生存质量
主要采用KPS评分评价,体重变化、ECOG评分等作为参考。
详见附件1、2。
c.客观疗效
瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价,详见附件3。
d.化验指标
血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测法参照化验室的相关要求执行。
2.近期综合疗效评定:
有效:
瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化,上述4项,在稳定的基础上,≥1项好转。
稳定:
瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化,上述4项全部稳定。
恶化:
瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化,上述4项,≥1项恶化。
3.远期疗效评定:
以中位生存期为评定指标。
附件
1、1)KPS评分标准
Karnofsky(KPS)评分标准
评分
体力状况
100
正常,无症状及体征
90
能进行正常活动,有轻微症状及体征
80
勉强可进行正常活动,有一些症状或体征
70
生活可自理,但不能维持正常生活或工作
60
生活能大部分自理,但偶尔需要别人帮助
50
常需人照料
40
生活不能自理,需要特别照顾和帮助
30
生活重不能自理
20
病重,需要住院和积极的支持治疗
10
垂危,临近死亡
0
死亡
1、2)ECOG评分标准
ECOG评分标准
级别
体力状况
0
正常活动
1
有症状,但几乎完全可自由活动
2
有时卧床,但白天卧床时间不超过50%
3
需要卧床,卧床时间白天超过50%
4
卧床不起
5
死亡
2、RECIST评价标准
⑴肿瘤病灶的测量
①肿瘤病灶的定义:
a.可测量病灶:
至少有一条可以精确测量的径线(记录为最大径),常规检测条件下病灶最大径≥20mm或螺旋CT检测最大径≥10mm。
b.不可测量病灶:
小病灶(常规检测条件下直径<20mm或螺旋CT检测最大径<10mm)和其它真正不可测量的病灶,包括骨病变、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎性乳癌、皮肤/肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块、囊性病变等。
注:
不再沿用“可评价病灶”概念。
所有数据使用标尺或卡尺测量并记录,并以公制米制表示。
所有基线测量应该尽可能在接近治疗开始前完成,至少要在治疗开始前4。
②测量法:
基线状态和随诊应用同样的技术和法进行病灶评估。
如果影像学法和临床查体检查同时用来评价疗效时,应以前者为主。
临床查体:
可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节,皮肤病灶应用标尺标记大小制成彩色照片存档。
a.X片胸片:
肺实质清晰明确的病灶可作为可测量病灶,但仍推荐CT扫描的法。
b.CT和MRI:
是目前最可靠、重复性最好的疗效评价法。
对于胸、腹和盆腔,常规CT和MRI用10mm或更薄的层厚连续扫描,螺旋CT用5mm层厚连续重建模式完成,而头颈部及特殊部位的扫描案应个体化制定。
注:
CT扫描原则上要求最小的病灶不应该小于2倍的扫描层厚。
没有禁忌症的一般应给予静脉对比增强,以区别血管和软组织与邻近肿瘤组织。
每次必须再相同的窗位进行病灶测量。
建议使用螺旋CT扫描。
c.超声捡查:
当试验研究的终点目标为客观肿瘤疗效时,超声波不能用来作为评价手段。
仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节,亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。
d.窥镜和腹腔镜:
作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛应用。
但这种法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。
e.肿瘤标志物:
不能单独用来评价疗效。
但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时,治疗后评价CR时,所有的标志物需恢复正常。
⑵肿瘤治疗疗效评价
①基线状态评价:
为了评价客观疗效,对基线状态的肿瘤总负荷进行评估,以便与治疗后的结果进行比较。
对于临床药物研究来说,只有在基线状态有可测量病灶的患者才能进入研究。
如果可测量病灶为孤立性病灶需要组织/细胞病理学证实。
a.目标病灶:
应代表所有累及的器官,每个脏器最多选择5个可测量的病灶,全身病灶数最多10个,作为目标病灶在基线状态评价时测量并记录。
目标病灶应根据可测量病灶最大径和可准确重复测量性来选择。
所有目标病灶的长度总和称为基线状态的最大径之和。
b.非目标病灶:
所有其它病灶(或病变部位)作为非目标病灶并在基线状态时记录,不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。
②疗效评价标准
a.目标病灶的评价
CR完全缓解:
所有目标病灶消失,至少维持4。
PR部分缓解:
基线病灶最大径之和至少减少30%,至少维持4。
SD病变稳定(stabledisease):
基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。
PD病变进展:
基线病灶最大径之和至少增加20%或出现新病灶。
b.非目标病灶的评价:
CR完全缓解:
所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。
IR/SD未完全缓解(incompleteresponse)/病变稳定:
一个或多个非目标病灶持续存在和/或肿瘤标志物高于正常。
PD病变进展:
出现新病灶和/或非目标病灶明确进展。
3、美国AJCC第七版结直肠癌TNM分期详解
结直肠癌TNM分期
原发肿瘤(T)
Tx 原发肿瘤无法评价
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌:
局限于上皮或侵犯黏膜固有层b
T1 肿瘤侵犯黏膜下层
T2 肿瘤侵犯固有肌层
T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层,或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织
T4a 肿瘤穿透腹膜脏层
T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构c,d
区域淋巴结(N)
Nx 区域淋巴结无法评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 有1-3枚区域淋巴结转移
N1a 有1枚区域淋巴结转移
N1b 有2-3枚区域淋巴结转移
N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠围组织有肿瘤种植(TD,tumordeposit),无区域淋巴结转移
N2 有4枚以上区域淋巴结转移
N2a 4-6枚区域淋巴结转移
N2c 7枚及更多区域淋巴结转移
远处转移(M)
Mx 远处转移无法评价
M0 无远处转移
M1 有远处转移
M1a 远处转移局限于单个器官或部位(如肝,肺,卵巢,非区域淋巴结)
M1b 远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移
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- 直肠癌 临床 路径 诊疗 方案
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