家庭病床服务协议书.docx
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家庭病床服务协议书.docx
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家庭病床服务协议书
家庭病床服务协议书
患者(家属代)同意接受社区卫生服务中心(站)提供的(治疗性□、康复型□、舒缓照顾型□)家庭病床服务。
患者(家属代)以了解责任医师讲解的疾病情况。
患者(家属代)以了解日常注意事项,理解了病情变化时在家庭医疗、康复的局限性,尽力配合医务人员的医疗、护理和康复工作。
患者(家属代)已得到以下资料,同意医务人员讲述的注意事项。
1、家庭病床知情同意书;
2、其他应交给家属的文书;
(注:
当患者本人不识字或失去行为能力时,由家属代签)
病人签名:
(或)家属签名:
与病人关系:
本协议一式二份。
社区卫生服务中心(站)
年月日
家庭病床建床知情同意
患者及家属:
您好!
欢迎您选择本社区卫生卫生服务中心(站)为您提供家庭病床服务,现将有关事宜告知如下:
一、收治X围:
1、诊断明确的老年病、常见病,出院后仍需康复的患者;
2、连续到医院就诊困难的患者;
3、晚期肿瘤需要姑息治疗的患者。
二、建床手续:
1、患者或家属提出建床申请,签订《家庭病床服务协议书》;
2、提供患者有效的通信联络方式,确定联系人,保证联系畅通。
3、与责任医师约定第一次上门服务时间。
三、服务内容:
1、医师查床服务:
每周查床1~2次,病情较重者需增加查床次数,急重者随时查床;
2、会诊服务:
疑难病症或病情危重病人,由责任医师负责联系会诊;
3、护理服务:
护士按家庭病床医嘱进行护理服务与指导;
4、告知服务:
发现病人病情变化时,负责与家属取得联系,交代病情,采取措施,及时转院;
5、收费标准执行物价部门的相关规定。
四、您或家属的义务:
1、提供的病人资料情况属实;
2、通信方式保证准确通畅;
3、病人病情有变化及时通知医生;
4、配合责任医师、护士对病人的治疗;
5、按收费标准支付费用;
6、按要求办理建床、撤床手续。
家庭病床病历
记录时间:
年月日:
健康档案号:
患者某:
性别:
年龄:
患者住址:
:
联系人某:
与患者关系:
联系:
建床时诊断:
1、2、
3、4、
家庭病床分型:
治疗型□康复型□舒缓照顾型□
主观资料(S):
客观资料(O):
综合评价(A):
防治计划(P):
责任医师签名:
年月日
家庭病床查床记录(SOAP记录)
年月日
主观资料(S)(:
包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史)
客观资料(O):
(包括体格检查、辅助检查)
综合评价(A):
(包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后)
防治计划(P):
(包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间)
其他需要说明:
与联系人沟通情况:
责任医师签名
年月日家庭病床撤床记录
建床日期:
撤床日期:
诊断:
1、2、
3、4、
治疗经过:
转归:
痊愈□好转□平稳□转院□死亡□
撤床医嘱:
责任医师签名
年月日
家庭病床阶段小结
患者建床日期:
小结日期:
建床诊断:
1、2、
3、4、
建床情况评估:
阶段治疗经过:
阶段治疗评估:
好转□无变化□恶化□其他
护理干预:
相关疾病的健康教育次
时间/次:
20分钟□20-40分钟□小于20分钟□
药物副作用及服药方法讲解□
运动的干预□
患者对疾病的认知度:
清楚□不清楚□模糊□
目前患者情况:
目前诊断:
1、2、
3、4、
责任医师签字:
责任护士签字:
年月日
家庭病床护理病例
护理评估表
一般情况
某:
性别:
年龄:
健康档案号:
评估日期:
年月日
资料来源:
病人□家属□朋友□其他:
婚姻状况:
未婚□已婚□离异□孤寡□
家庭成员:
父母□独居□配偶□儿子□女儿□其他□
教育程度:
文盲□小学□中学□大专以上□
健康知识水平:
无知□一般□较高□
其他:
职业民族籍贯经济来源
嗜好:
无□烟□酒□其他□
饮食:
偏咸□偏淡□偏甜□偏肥腻□无偏好□其他
家居环境:
整洁□凌乱□电梯□非电梯□座厕□蹲厕□公厕□
空气流通:
清新□浑浊□欠佳□
活动空间:
宽敞□狭窄□
光线:
充足□微弱□一般面积:
离医疗机构距离:
心理状态
一、情绪
稳定□易激动□焦虑□恐惧□孤独无助□压抑□开朗□悲哀□
二、对病情态度:
积极□消极□可接受□不接受□
三、对疾病认识:
不理解□部分理解□完全理解□
四、解决问题能力:
与人商量□独立处理□听其自然□
身体状况
一、生命体征:
T℃P次/分钟R次/分钟BP/mmHg体重kg
二、意识状态:
1、呼之能应□不应□
2、对答切题□不切题□
3、定向正确□不正确□
三、皮肤:
完整□苍白□黄疸□潮红□发绀□水肿□脱水□皮疹□出血点□压疮□:
部位X围cm
伤口:
部位X围cm其他:
四、口腔:
正常□溃疡□假牙□
五、食欲:
正常□食欲不振□吞咽□困难□恶心□呕吐□鼻饲□半流食□流食□软饭□
六、咳嗽:
有□无□痰:
有□无□易咳出□不易咳出□稀□稠□颜色:
七、活动能力:
正常□受限□水肿□疼痛□偏瘫□
活动后气促:
有□无□
偏瘫□全瘫□(瘫痪部位)
八、表达能力:
正常□欠佳□差□失语□
九、听觉:
正常□欠佳□(左耳□右耳□)聋(左耳□右耳□)
十、视力:
正常□欠佳□(左眼□右眼□)盲(左眼□右眼□)
十一、睡眠:
正常□入睡困难□易醒□多梦□失眠□
睡眠时间小时/日辅助睡眠□药物□其他催眠方法:
十二、排泄:
1、大便:
正常□便秘□失禁□腹泻次/日,其他
2、小便:
正常□尿潴留□尿频□尿痛□尿急□尿失禁□血尿□其他
十三、疼痛:
有□无□位置:
持续□间歇□
使用药物:
有□无□
十四、过敏史:
有□无□(过敏源症状不明确□)
十五、评估内容及结论:
责任护士签字:
年月日
家庭病床护理纪录单
社区卫生服务中心/站
某:
性别:
年龄:
健康档案号:
诊断1、2、3、4、
日期
健康问题
健康指导内容
效果评价
签名
治疗及护理记录
医嘱日期
医嘱内容(剂量、方法)
停止日期
治疗记录及护理记录
(包括非药物干预、健康教育)
执行人签字
医嘱单
某:
科病房(第页)
起始
医
生
签
字
护
士
签
字
长期医嘱
停止
医
生
签
字
护
士
签
字
总
量
金
额
日期
时间
日期
时间
病例副页
某:
科别健康档案号第页
检验报告粘贴单
心电图报告单
心电图号
某日期
性别年龄科别病房
临床诊断曾用药品
节律
P-R
QRS
Q-T
R-R
心率
Q-T最大值
秒
秒
秒
秒
次/分
秒
心电图特征:
心电图诊断
医师:
年月日
- 配套讲稿:
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- 家庭病床 服务 协议书
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