第50讲第十二章 2.docx
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第50讲第十二章2
第十二章 健康保险
第一节 健康保险概述
大纲要求:
健康保险的概念、承保责任;健康保险的特征;健康保险的分类;健康保险合同中的特殊条款;影响健康保险发展的因素。
重点:
健康保险合同中的特殊条款的内容
难点:
知识点一、健康保险的概念
(一)健康保险概念的界定
健康保险的含义:
健康保险是以人的身体为保险标的,保证被保险人在患病、生育,或因患病、生育等原因造成的残疾、失能及发生的医疗费用支出或因工作能力丧失导致收入损失、日常生活障碍所致护理需求等时获得给付或补偿的一种保险。
(二)健康保险的承保责任
1.疾病给付
被保险人罹患保险合同上约定的疾病时,保险人给付保险金。
2.医疗费用给付
被保险人因疾病、生育等原因发生保险合同约定的医疗行为时,保险人给付保险金,为被保险人接受诊疗期间的医费用支出提供保障。
3.收入损失给付
被保险人因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失时,保险人给付保险金,为被保险人在一定时期内的收入减少或者中断提供保障。
4.护理给付
被保险人因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要时,保险人给付保险金,为被保险人的护理支出提供保障。
知识点二、健康保险的特征
(一)健康保险的保险标的、保险事故具有特殊性
1.健康保险的风险具有变动性和不易预测性
2.健康保险以人的身体健康为保险标的
3.健康保险是一种综合保险
(二)健康保险的经营内容具有复杂性
1.健康保险的承保标准复杂
2.确定保费的要素复杂
主要包括:
疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、死亡率等因素。
3.责任准备金的性质复杂
健康保险最重要的准备金是未到期保费准备金
4.保险金给付基础的多样性
①定额基础,类似寿险的给付;②实际补偿基础,在最高限额之内依据实际发生的费用给付;③预付服务基础,是提供由保险组织直接支付住院、外科医生等医疗费用的服务。
5.采用多种方式进行成本分摊
“补偿性原则”和“费用分摊原则”;免赔额条款、比例给付条
款通常也是从成本分摊角度出发而被采用。
(三)健康保险的保险合同具有特殊性
1.健康保险具有补偿的特殊性
2.健康保险一般不指定受益人
3.健康保险合同多为短期合同
知识点三、健康保险的分类
(一)按保险保障的内容分类
按照保险保障的内容不同,健康保险可划分为疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。
(二)按投保方式分类
按照投保方式的不同,健康保险可划分为个人健康保险和团体健康保险。
团体健康保险具有以下几个优点:
(1)保险费率低
(2)核保标准宽松(3)给付条件优厚
[例题]:
团体健康保险核保要考虑的主要因素包括()。
a.团体规模 b.被保险人的家族史
c.新成员流人量 d.团体的稳定性
[答案]:
acd
[解析]:
考查团体健康保险的核保因素。
(三)按续保条件分
1.不可撤销健康保险
2.保证续约健康保险
3.有条件续约健康保险
4.保险公司选择续约健康保险
5.无续保条款健康保验
6.可撤销健康保险
(四)按核保标准分
按照核保标准的不同,健康保险可划分为简单健康保险、高龄健康保险、次标准体健康保险、特殊疾病健康保险等。
(五)按组织性质分
按照组织性质的不同,健康保险可划分为商业健康保险、社会健康保险、自保计划
(六)其他分类法
健康保险按险种结构划分,可分为主险和附加险。
按照健康保险中有无附加利益划分,可分为有附加利益健康保险和无附加利益健康保险。
按承保时间长短,健康保险可划分为长期健康保险、短期健康保险;
按给付方式分类,健康保险还可划分为预付制、后付制、定额付费方式、按服务项目付费方式等
知识点四、健康保险合同中的特殊条款
(一)一般特殊条款
1.年龄
健康保险的承保年龄多为3 岁以上、60岁以下,个别情况下可以放宽到0 ~70岁。
此外,人的性别也有很大关系。
通常,女性的预期寿命要长于男性,健康状况也要好于男性,从而男性投保健康保险时的保险要较同龄女性高。
2.体检条款
该条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查,目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。
体检条款主要适用于疾病保险、失能收入损失保险等。
[例题]:
健康保险合同中的体检条款,主要适用于()。
a.次健体健康保险 b.医疗保险
c.个人健康保险 d.残疾收入补偿保险
[答案]:
d
[解析]:
体检条款主要适用于失能收入损失保险。
3.观察期条款
由于仅依据被保险人以前的病历难以准确判断其是否已经患上某些疾病,保险人为了防止已患与疾病的被保险人恶意投保,有时在保单中规定一个观察期,期限一般为半年。
4.等待期条款
所谓等待期,也称免赔期间,是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。
5.免赔额条款
健康保险合同一般均对医疗费用采用免赔额的规定,即在一定金额下的费用支出由被保险人自理,保险人不予赔付。
6.比例给付条款
该条款又称共保比例条款。
比例给付是保险人采用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式。
7.给付限额条款
保险人对给付的保险金有最高限额规定。
(二)个人健康保险的特殊条款
1.可续保条款
(1)定期条款
(2)可取消条款
(3)续保条款(条件性续保和保证性续保)(4)不可取消条款
2.既存状况条款
既存状况条款规定,在保单生效的约定期间内,保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。
3.职业变更条款
如果被保险人的职业风险提高,保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。
4.理赔条款
该条款规定,理赔申请人有及时将损失通知保险人的义务,保险人有迅速理赔的责任。
:
5.超额保险条款
由于健康保险的保险金具有补偿性质,因此为防止被保险人因疾病或残疾后获利,在合同中可规定超额保险条款,即对于超额保险,保险人可减少保险金额,但要退还超额保险的保费部分。
6.防卫原因时间限制条款
防卫是指投保书上所列明的重大不实告知事项。
根据此条款,保单生效经过一定时间后,除非被保险人有欺诈行为,否则保险人不得以重大不实告知为由决定保单无效或拒绝赔付。
(三)团体健康保险的特殊条款
1.既存状况条款
2.转换条款
该条款允许团体被保险人在脱离团体后购买个人医疗保险,可不提供可保证明。
3.协调给付条款
该条款主要是为解决享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得的双重保险金给付问题,而将两份保单分别规定为优先给付计划和第二给付计划。
[例题]:
以下各项中,属于健康保险特有条款的是()。
a.不可抗辩条款 b.宽限期条款
c.既存状况条款 d.不丧失价值条款
[答案]:
c
[解析]:
考查健康保险的特有条款。
知识点五、影响健康保险发展的因素
(一)逆向选择与道德风险
(二)医疗技术的进步
(三)收入水平
(四)人口结构
(五)社会保障机制情况
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