病理科工作制度.docx

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病理科工作制度

病理科总体工作制度

 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。

同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。

病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。

2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。

3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。

因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。

4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。

5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。

6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。

病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。

7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。

8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

病理标本送检制度

1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。

手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。

必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。

临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。

2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。

3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。

4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。

病理诊断室工作制度

1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。

注意各种有意义的病变。

必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。

3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。

镜检完毕要提出切片质量的意见。

5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。

6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。

如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。

8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。

由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

病理科技术室工作制度

 1、病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。

 2、熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。

每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。

发现问题及时报告。

 3、在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。

 4、负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。

以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。

 5、病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：

00以前出片；冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。

 6、按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。

并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。

 7、严格执行北京市物价局的收费标准。

 8、常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。

 9、每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。

各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。

免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。

病理切片、蜡块、纸质档案的管理工作制度

1、常规活检、手术中快速活检、细胞病理学检查和尸检等的文字资料、非文字资料（组织的石蜡包埋块、切片等）以及其它相关资料均为有价值的医学资料，皆由病理科按照本制度规定妥为保存。

2、病理科设立病理档案资料室。

3、病理档案资料（包括病理检查资料的归档、借用和归还手续等）由专人管理。

其它任何人不得私自提取或借出病理档案资料。

4、各种病理学检查的文字资料按编号，每100张装订成一册至少保存15年。

5、病理蜡块以及切片按序号归档至少保存5年。

病理档案的借阅与查阅制度

 1、病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。

 2、病理科档案系指：

病理外检申请单、报告单存根；病理尸检申请单、报告单存根；移植病理申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；TCT检查申请单、报告单存根。

病理外检登记本；病理尸检登记本；移植病理登记本；冷冻切片登记本；细胞学检查登记本；免疫组化医嘱登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。

病理尸检蜡块、切片；病理外检蜡块、切片；移植病理蜡块、切片；及作为教学、科研用的大体病理标本和尚在保存期限内的尸检、外检和移植的病理大体标本。

病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：

病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》规定的期限妥为保存。

 3、上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。

 4、查阅：

因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。

 5、借阅：

因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。

但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。

 6、借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。

 7、院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科以外的地方进行查阅。

 8、院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。

9、院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。

须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。

但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。

 10、借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。

 11、本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。

违者将扣出当事人一个月奖金。

涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。

 12、医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。

 13、疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。

涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。

 14、病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资料。

病理切片借阅管理制度

1、病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手续，并按时归还。

 2、临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。

 3、申请借用切片的患方人员必须：

1出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；

2填写借片申请单并签名；

3支付规定的借片押金（每张切片50元），待归还切片时退还。

4归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。

 4、切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。

 5、借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。

患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。

 6、除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。

必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。

病理科消毒隔离制度

 1、大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。

 2、处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。

处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。

 3、大体标本检查前将标本分类，对有传染性（例如结核等）标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。

 4、隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。

 5、大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。

 6、对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。

病理科查对制度

 1、收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。

如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。

 2、取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。

取材医师应与技术员再次核对标本的姓