妇科和产科手术麻醉的基本知识.docx
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妇科和产科手术麻醉的基本知识
妇科和产科手术麻醉的基本知识
一、特点
(一)妇科手术
1、脏器位于盆腔深处,手术要求完善的腹肌松弛。
2、常采取头低仰卧位,或以机械方式将肠管推向膈肌,对呼吸有一定影响。
3、多数为中年以上妇女,常合并有全身疾患,如高血压,心脏病,糖尿病等。
(二)孕妇的生理改变
1、呼吸系统:
(1)妊娠期间呼吸道的毛细血管充血,粘膜水肿,气管内径及声门张开均变小。
因此,气管插管时应小心,并选择内径稍小的导管,以避免对呼吸道的损伤。
(2)肺容量和肺活量降低不明显,但FRC可降低15%-20%,易发生肺不张。
加上代谢增加,氧耗量增加,呼吸加速,PaCO2降低,易发生碱血症和低氧血症。
2、循环系统:
(1)血容量增加和稀释性贫血。
(2)SV增加约30%,而HR增加约15%,结果CO增加约40%,胎儿娩出后达最高峰。
一般来说,血压无明显升高,外周血管阻力降低。
(3)仰卧位综合征:
孕妇仰卧位时,子宫压迫下腔静脉,静脉回心血量显著减少,co降低或血压明显降低。
这时应将子宫移向左侧,或将手术台往左侧倾斜。
3、中枢神经系统:
(1)吸入麻醉药的MAC可降低40%,可能与分娩期间的激素和内源性鸦片物质的改变有关。
(2)椎管内麻醉所需药量明显减少,可能与硬膜外充血及脑脊液蛋白含量有关。
4、产科病人常合并妊娠高血压综合征。
二、附件和子宫切除术的麻醉
(一)手术方式
经腹腔或经阴道切除及腹腔镜经腹切除术,此为妇科最常见的手术。
(二)术前准备
1、长期服用降压药、利尿药,应注意有无血容量不足和(或)电解质紊乱。
2、纠正贫血:
注意有无慢性失血性贫血,如不规则阴道出血、月经量增加均可造成贫血。
如血红蛋白低于80g/l,则需输血或输红细胞。
低蛋白血症者应给予白蛋白或血浆。
3、充分估计手术可能遇到的困难、出血量,以便选择适当的麻醉和监测措施。
(三)麻醉方法
1、椎管内麻醉:
(1)腰麻:
因连续腰麻法的并发症(头痛、恶心等)较多,故多采用单次法,适应于手术时间较短者,特别是经阴道手术。
穿刺点为腰3-4,0.5%丁哌卡因2-3ml,控制麻醉平面不高于胸6。
(2)硬膜外阻滞:
最常用,且可留管用于术后镇痛。
首先保证上界阻滞平面达胸6,并同时应使骶神经的阻滞亦能完善。
解决办法一是经腰3-5再置一管注药,二是用镇静药进行辅助,例如应用异丙酚4-5mg/kg/h静滴。
2、全身麻醉:
适用于腹腔镜手术及巨大卵巢事业心切除术,或一般情况衰弱的病人。
(四)麻醉管理
1、呼吸管理:
因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫,可影响肺泡通气量。
因此:
(1)麻醉平面最高不超过胸4。
(2)不给过多的辅助用药。
(3)常规给氧。
(4)必要时加用气管内全身麻醉。
2、循环监测:
对于合并心血管疾病或困难手术(如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水)患者,须监测直接动脉压和CVP。
输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。
3、危重患者须记录每小时的尿量。
4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻,输液途径应选择在上肢。
三、输卵管妊娠破裂(宫外孕)
1、急性者常伴有腹腔内大量失血,以失血性休克为主,血压测不到而神志清楚者并不少见,提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。
论断并不困难。
2、立即输血,并在局麻下开腹。
出血未止住前不宜使用血管活性药。
3、一旦出血处被控制,即可快速输血输液,必要时可辅以适量的血管活性药物,使收缩压尽快恢复达14kPa(105mmhg)。
4、自家输血:
腹腔内积血因纤维蛋白原已析出且成大量凝血块,故吸出的血液不易自凝,加少量枸橼酸钠即可(200ml血液中加入2.5%枸橼酸钠10ml)。
需注意:
(1)术前即准备好自体血回输器。
(2)应先将腹腔内积血吸出,再行手术。
(3)对已行后穹隆穿刺者,为避免感染人临,不宜回输。
故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。
5、如病人已脱离休克而又不能耐受局麻时,可改行全麻。
四、人工流产术
1、一般都在门诊进行。
2、为防止扩宫时心血管反应,如心率减慢、血压下降、出冷汗等,术前常规应用足量阿托品。
3、麻醉方法:
(1)强化:
应用适当镇静镇痛药,以哌替啶50mg加氟哌啶5mg较为常用。
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