淋巴瘤骨穿教案.docx
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淋巴瘤骨穿教案
授课题目
(章、节)
第二章血液系统疾病病人的护理
第六节淋巴瘤
第九节骨髓穿刺术
学时数
2学时
教师姓名
焦艳
专业职称
护师
教材版本
第四版
授课对象
(年级、专业)
2005年级护理本科
授课时间
2008-3-26
教学目的与要求
淋巴瘤
(一)掌握淋巴瘤常见的护理问题及措施
(二)熟悉淋巴瘤的临床表现、诊断要点、治疗要点
(三)了解淋巴瘤的病因发病机制和分类
骨髓穿刺术
(一)掌握骨髓穿刺术术前术中术后护理
(二)熟悉骨髓穿刺的操作过程
教学重点
恶性淋巴瘤常见的护理措施和健康教育
骨髓穿刺术的护理
教学难点
恶性淋巴瘤的分类和临床表现
课时分配
淋巴瘤概述病因发病机制5分钟
病理分型5分钟
临床表现10分钟
诊断治疗5分钟
护理问题和措施预后和健康指导25分钟
骨髓穿刺术术前术中术后护理15分钟
操作过程10分钟
提问时间5分钟
+外语关键词
lymphoma;Hodgkindisease(HD),non-Hodgkinlymphoma(NHL);
bonemarrowpuncture
参考资料
《内科护理学》人民卫生出版社尤黎明
《造血与淋巴组织肿瘤病理学和遗传学》人民卫生出版社
原著ElaineS.Jaffe主译周小鸽
《恶性淋巴瘤》人民卫生出版社沈志祥
辅助教学工具
多媒体(是)模型(否)标本(否)实物(否)录像(否)
备注:
教案概要
课程名称:
内科护理学教案编号
讲稿
淋巴瘤
【概述】
淋巴瘤(lymphoma)是免疫系统的恶性肿瘤
回顾免疫系统的组成
免疫系统
由免疫器官(骨髓、胸腺、脾脏、淋巴结、扁桃体、小肠集合淋巴结、阑尾等)、免疫细胞(淋巴细胞、单核吞噬细胞、中性粒细胞、嗜碱粒细胞、嗜酸粒细胞、肥大细胞、血小板等),
以及免疫分子(补体、免疫球蛋白、细胞因子等)组成。
它是人体抵御病原菌侵犯最重要的保卫系统。
人体共约有500~600个淋巴结,主要位于非粘膜部位。
淋巴结广泛分布于全身淋巴通道上:
在身体浅表部位,淋巴结一般位于凹陷隐蔽处,如腋窝、腹股沟等部位;内脏的淋巴结群多位于器官门附近,沿着血管干排列,如肺门部淋巴结。
淋巴结分布处均为易受微生物或其他抗原异物侵入的部位。
淋巴瘤(lymphoma)是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤,有淋巴细胞和(或)组织细胞的大量增生,恶性程度不一。
临床上以无痛性、进行性淋巴结肿大最为典型。
发热、肝脾肿大也常见,晚期有恶病质、贫血等表现。
发病率
淋巴瘤在我国并不少见。
我国淋巴瘤的死亡率为1.5/10万,占所有恶性肿瘤死亡位数的第11~13位。
本病发病率在我国城市高于农村。
据国内大系列的病例报道,发病年龄最小3个月,最大82岁。
以20~40岁为多见,约占50%左右。
HL主要是美国白色人种的恶性肿瘤(占所有HL90%以上)
【病因】
淋巴瘤的病因和发病机理迄今尚未阐明。
病毒病因学说颇受重视。
1964年Epstein等发现(EB)病毒。
这类DNA疱疹型病毒可引起人类B淋巴细胞恶变而致伯基特(Burkitt)淋巴瘤,80%以上的血清EB病毒抗体滴定度明显增高,而同地区非伯基特淋巴瘤病人血清中增高者仅14%。
抗体滴定度增高者,日后发生伯基特淋巴瘤机会明显增多。
伯基特淋巴瘤又有明显的地方性流行发病的规律。
在伯基特肿瘤细胞核中已可提取出该病毒DNA。
几此种种可以说明EB病毒可能是伯基特淋巴瘤的病因。
逆转录病毒即RNA病毒,需在逆转录酶的作用下首先将RNA转变为cDNA,再在DNA复制、转录、翻译等蛋白酶作用下扩增的一类病毒。
逆转录病毒分类
按照目前国际病毒分类标准,逆转录病毒科分为7个属:
α逆转录病毒属Alpharetrovirus
β逆转录病毒属Betaretrovirus
γ反转录病毒属Gammaretrovirus
δ反转录病毒属Deltaretrovirus
ε反转录病毒属Epsilonretrovirus
慢病毒属Lentivirus
泡沫病毒属Spumavirus
其中的慢病毒属又分为5个组,包括牛慢病毒组、马慢病毒组、猫慢病毒组、羊慢病毒组和人类慢病毒组。
HIV在病毒“大家族”中的定位是逆转录病毒科慢病毒属中的人类免疫缺陷病毒组。
根据生物学的分类,逆转录病毒可以分为7个属,在这些病毒当中我们最熟悉的是人类免疫综合症(HIV)。
HIV在病毒“大家族”中的定位是逆转录病毒科慢病毒属中的人类免疫缺陷病毒组。
免疫功能低下与淋巴瘤的易感性有关。
遗传性免疫缺陷或获得性免疫缺陷患者伴发淋巴瘤较多。
肾移植并长期接受免疫抑制剂的患者有易发淋巴瘤的现象。
自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮等也有并发淋巴瘤者。
其他因素,农业工作者中NHL发病率高于一般人(杀虫剂),其他职业如化学家、干洗工、美容师、印刷工等,暴露于苯氧乙酸、氯仿等物质中发病率高
【病理说明】
淋巴瘤的典型淋巴结病理学特征有三:
①正常滤泡性结构为大量异常的淋巴细胞或组织细胞破坏;②被膜周围组织同样有上述大量细胞浸润;③粘膜及被膜下窦也被破坏。
根据病理组织学的不同,淋巴瘤可分为霍奇金病(Hodgkin'sdisease)简称霍奇病及非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin'slymphoma)简称非霍淋两大类。
(一)霍奇金病本病是一种独特的淋巴瘤类型,其瘤细胞成分复杂,在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯(Reed-Sternberg,R-S)细胞为特征。
1965年Rye会议根据病理组织学形态和机体免疫状态,将之分为4型,迄今仍被病理学家和临床医师采用,因其方法简便,有实用价值。
这种分类方法既能反映里-斯氏细胞与非肿瘤细胞的性质和数量,又能反映其生物行为。
霍奇金病的组织学分类(1965年Rye会议)
类型里-斯细胞病理组织学特点临床特点
1.淋巴细胞为主型极少见,为淋巴细胞和组织细胞性变异型结节性浸润,主要为中小淋巴细胞,也有以组织细胞为主诊断时病变常局限,预后相对较好
2.结节硬化型明显可见,呈腔隙型交织的胶原纤维索将浸润细胞分隔成明显的结节年轻时发病,诊断时I或Ⅱ期,预后相对好
3.混合细胞型大量存在,较典型纤维化伴局限坏死,浸润细胞明显多形性,伴血管增生和纤维化,淋巴结结构通常完全破坏有播散倾向,预后相对较差
4.淋巴细胞耗竭型数量不等,多形性主要为组织细胞浸润,弥漫性纤维化多为老年,诊断时病变已Ⅲ期或Ⅳ及坏死期,预后最差
上述各型中欧美各国多见结节硬化型,而在我国和日本,则以混合细胞型多见,结节硬化型次之,而淋巴细胞为主和耗竭型均很少见。
Lukes认为里-斯氏细胞的出现反映了患者的异常免疫状态。
各类型之间可以相互转化,但75%患者病理类型经长期随访而持久不变,其中以结节硬化型和淋巴细胞耗竭型最少变化。
淋巴细胞为主型被认为是疾病早期,大多数(61.5%)向其它类型转化,通常朝着更恶化的类型发展。
(二)非霍奇金淋巴瘤
近20年来许多学者按不同方式和理论依据对非霍淋作进一步分类,但均未能取得共识。
1982年美国国立癌症研究所参考各家分类,根据肿瘤生物学行为,制订一个供临床使用,又能与其它分类转换的非霍淋的工作分类法
非霍淋工作分类(NCI,1982)
低度恶性1.小淋巴细胞性(SL)
2.滤泡型小裂细胞为主性(FSC)
3.滤泡型小裂和大细胞混合性(FM)
中度恶性4.滤泡型大细胞为主性(FL)
5.弥漫型小裂细胞性(DSC)
6.弥漫型小和大细胞混合性(DM)
7.弥漫型大细胞性(DL)
高度恶性8.免疫母细胞性(IBL)
9.淋巴母细胞性(LBL)
10.小无裂细胞性(Burkitt)(SNC)
杂类综合性蕈样肉芽肿
组织细胞性
髓外浆细胞瘤
不能分类
【临床表现】
由于病变部位及范围的不同,淋巴瘤的临床表现变化多端。
原发病变可见于淋巴结,也可见于淋巴结以外的组织器官,如扁桃体、鼻咽部、胃肠道、脾脏、骨骼及皮肤等处,结外病变尤多发生于非何淋。
疾病传播方式有从原发部位向邻近淋巴结依次传播者如霍奇金病,也有越过邻近而向远处淋巴结传布者,常见于非霍淋。
非霍淋还可以多中心发源,所以疾病早期常已全身播散。
淋巴瘤可以仅有单组浅表淋巴结肿大而不伴有全身症状,也可无浅表淋巴结肿大而有全身广泛浸润,并伴有相应的症状和体征。
霍奇金病常以浅表淋巴结肿大为首见症状,原发在淋巴结以外组织器官者仅9%,而非霍淋原发在淋巴结以外者较多见,转化为白血病的也不少
(一)淋巴结肿大淋巴结肿大为本病特征。
浅表淋巴结的无痛性、进行性肿大常是首发症状,尤以颈部淋巴结为多见,其次为腋下。
霍奇金病首发于颈淋巴结者占60%~70%,左多于右。
锁骨上淋巴结肿大提示病灶已有播散,右侧自纵隔或两肺而来,左侧常自腹膜后而来。
肿大的淋巴结可以活动,有软骨样感觉;随病程发展,周围出现大小不一新的淋巴结肿大,并可融合成团块状。
如果淋巴结增大迅速,甚至侵犯神经,可引起疼痛。
少数患者仅有深部而无浅表淋巴结肿大。
非霍淋以淋巴结肿大起病者占56%,半数好发于颈部,但更易累及口咽环、肠系膜和腹股沟。
纵隔淋巴结肿大多见于霍奇金病,尤以年青患者(结节硬化型者常有双侧肿大),也见于弥漫型淋巴母细胞性非霍淋;预后均相对较差。
深部淋巴结肿大可引起压迫症状,如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、胸闷、气促、肺不张、颈交感神经麻痹综合征、上腔静脉压迫征;肝门淋巴结肿大,压迫总胆管引起黄疸和肝肿大;腹膜后淋巴结肿大,可引起背痛及下肢、会阴部或阴囊水肿,偶尔压迫输尿管,引起肾盂积水。
累及深部淋巴结时,临床上常以发热为主要表现。
(二)全身症状发热、消瘦(体重减轻10%以上)、盗汗等为主要全身症状,其次有食欲减退、易疲劳、瘙痒等。
全身症状和发病年龄、肿瘤范围、机体免疫力等有关。
老年患者、免疫功能差或多灶性起病者全身症状显著。
无全身症状者,其存活率较有症状者大3倍。
1.发热热型多不规则,可呈持续高热,也可间歇低热,少数有周期热(Pel-Ebsteinfever),后者约见于1/6霍奇金病患者。
早期发热者霍奇金病约占30%~50%,但非霍淋一般在病变较广泛时才发热。
热退时大汗淋漓可为本病特征。
2.皮肤瘙痒这是霍奇金病较特异的表现。
局灶性瘙痒发生于病变部淋巴引流的区域,全身瘙痒大多发生于纵隔或腹部有病变的病例。
3.酒精疼痛约17%~20%霍奇金病患者,在饮酒后20分钟,病变局部发生疼痛。
其症状可早于其他症状及X线表现,具有一定的诊断意义。
当病变缓解后,酒精疼痛即行消失,复发时又重现。
酒精疼痛的机理不明。
(三)结外病变的临床表现
1.胃肠道据国外1246例淋巴瘤的病例分析指出,淋巴结外淋巴组织发生淋巴瘤病变最多见于胃肠道,在非霍淋占13%~25%,霍奇金病仅2%。
临床表现有食欲减退、腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻和出血等。
侵及部位以小肠为多,其中半数以上为回肠,其次为胃,结肠很少受累。
2.肝脾肝实质受侵可引起肿大、肝区疼痛及压痛。
肝内弥漫浸润或肿大淋巴结压迫总胆管时,可发生黄疸。
脾脏浸润大多由腹部淋巴结病灶经淋巴管扩散而来。
霍奇金病肝病变系从脾脏通过门静脉播散而来,因此肝有病变者,脾脏均已累及,患者预后较差。
3.骨骼临床表现有局部骨骼疼痛、按压痛、病理性骨折、骨肿瘤及继发性神经压迫症状。
霍奇金病有骨质累及者占10%~35%,非霍淋更多,以胸椎、腰椎最常受累,股骨、肋骨、骨盆及头颅骨次之
4.皮肤特异性皮肤损害表现多样化,包括肿块、皮下结节、浸润性斑块、溃疡、丘疹、斑疹等,常先见于头颈部,非特异性损害常见的有皮肤瘙痒症及痒疹。
瘙痒症在霍奇金病较为多见(占85%),可先于其他皮疹而出现。
淋巴瘤有皮肤累及者,常提示病变已进入晚期并有血行播散。
但少数原发皮肤的霍奇金病和蕈样肉芽肿,则可以长期存活。
霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤临床表现的差别
霍奇金病非霍奇金淋巴瘤的临床表现差别
发热:
较多见(20%~40%)较少见(约10%)
病变范围:
多呈局限性,基本上属相邻部位的淋巴结病变很少呈局限性
淋巴结分布:
向心性,多沿相邻区发展,滑车上淋巴结累及者罕见离心性,一般不沿相邻区发展,较易波及滑车上淋巴结
淋巴、口咽环病变:
罕见,<1%明显较多见,15%~33%
纵隔病变:
50%患者有之<20%(除淋巴母细胞型外)
腹腔和腹膜后淋巴结:
较少累及(除老年人或伴明显症状者外)常见,尤其是肠系膜和主动脉旁组淋巴结
肝脏侵犯:
除脾侵犯或有明显全身症状者外较少见较多见,尤在结节性非霍淋
骨髓侵犯:
少见(2%~10%)多见
结外病变少见首发者<10%多见(往往原发或首发)
根据病变范围,将淋巴瘤划分病期,有助于治疗方法选择及预后判断。
1966年Rye会议对霍奇金病提出了临床分期法,1971年文献推荐AnnArbor分期法,主要适用于霍奇金病,非霍淋也可参照应用,现介绍如下:
I期病变仅限于一个淋巴结区(I);或淋巴结以外的单一器官(IE)。
Ⅱ期病变累及横膈同一侧两个或更多的淋巴结区(Ⅱ);或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区(ⅡE)。
Ⅲ期横膈上下都已有淋巴结病变(Ⅲ);或同时伴有脾累及(ⅢS);或淋巴结以外某一器官受累,加上横膈两侧淋巴结受累(ⅢE);或脾及结外器官都受累(ⅢSE)。
Ⅳ期病变已弥漫侵犯一个或更多的结外器官,如肺、肝、骨髓、胸膜、胃肠道、骨骼、皮肤、肾脏等,淋巴结可有或可无累及(Ⅳ)。
所有各期又可按患者有全身症状(主要指发热、盗汗以及半年内体重减轻10%或更多),分为A或B。
A表示无全身症状。
虽然临床分期与病理分期结果可不一致,其相符率仅55%~65%,尤其对ⅢA患者,但正确的临床分期与治疗方案拟订及预后均密切相关,所以每个病例均需按诊断程序,辅以选择性诊断措施,有计划地进行。
【实验检查】
(一)血象淋巴瘤的血象变化多为非特异性,各种类型及各病例之间的差异很大。
1.霍奇金病血象变化发生较早,常有轻或中度贫血
2.非霍淋患者就诊时白细胞数多正常,
3.当骨髓被肿瘤细胞广泛浸润或发生脾机能亢进时,可有全血细胞减少症。
(二)骨髓象大多为非特异性,对诊断意义不大。
淋巴瘤累及骨髓者很少经骨髓液涂片细胞形态学检查而发现,在霍奇金病骨髓象中,如能找到里-斯氏细胞,对诊断有帮助。
当非霍淋转化至白血病期,骨髓象呈现典型白血病象。
(三)其他化验淋巴结活检是淋巴瘤确诊和分型的主要依据。
一般应选择下颈部或腋部的淋巴结,因颌下及腹股沟部淋巴结常有慢性炎症,影响诊断的准确性。
【诊断治疗】
本病诊断的目的应包括以下两点:
一是肯定淋巴瘤的类型,二是决定病变累及的部位及范围:
以便制订合理的治疗方案。
应及时进行淋巴结活组织检查,以肯定诊断。
胸部X线、腹部B超或CT检查有助于确定病变部位及其范围;乳酸脱氢酶增高提示预后不良;骨骼受累时血清碱性磷酸酶活力和血钙增加
一、放射治疗
(一)hd的ⅰa和ⅱa可单独采用次全淋巴野照射即病变在膈以上应用斗蓬野(包括纵隔、肺门、双侧颈部、锁骨上和腋窝淋巴结(见图5-6-1);病变在膈以下采用倒y野(包括脾,脾蒂、腹主动脉旁、髂部、腹股沟部和股部淋巴结)。
根治剂量45gy/5-6周;预防剂量40gy/4-5周。
ⅰb、ⅱb和ⅲa可采用全淋巴野照射(即斗蓬野+倒y野)。
(二)nhl低度ⅰa和ⅱa采用扩大野,ⅰb,ⅱb和中度的ⅰ、ⅱ期原则上同ⅰa和ⅱa,但放疗后(1月)宜加化疗。
根治剂量50~55gy/5~6击;预防剂量45-55gy/5-6周。
二、化疗
(一)hdⅲb~v期病例宜用化疗,联合化疗方案mopp(表5-6-6)6个疗程,完全缓解率可达60~80%,有1/2~1/3病例保持长期缓解,有的长达15年。
复发的病人再用mopp仍有90%患者达到第2次缓解。
其他联合方案并不比mopp优越。
但abvd方案与mopp无交叉抗药性。
如mopp失败可改用abvd,此二方案交替治疗12个疗程,可取得较满意效果。
而将两方案综合起来形成mopp/abv新方案,治疗6个疗程也取得同样疗效。
(二)nhl低、中度的ⅲ、ⅵ期和高度恶性的ⅰ~ⅳ期病例均宜于化疗,待肿瘤获得缓解后再酌情进行区域性放疗。
三、手术治疗
有以下情况者可行手术根治,再继以放疗和化疗:
①局限性体表的结外病变;②消化道淋巴瘤;③泌尿生殖系淋巴瘤;④原发于脾之淋巴瘤。
四、造血干细胞移植
55岁以下,重要脏器功能正常,能耐受大剂量放、化疗的病人,行异基因或自体干细胞移植,可望取得较长缓解期和无病存活期
五、生物治疗单克隆抗体导向治疗 干扰素等疗法
【护理问题】
•体温过高与淋巴瘤本身或感染有关
•皮肤完整性受损的危险与放疗引起皮肤损伤有关
•潜在并发症:
化疗药物不良反应
•焦虑与疾病预后不良有关
【护理措施】
1.体温过高
病情观察
卧床休息
补充营养和水分
降温
2.皮肤的护理
病情观察
评估患者放疗后的局部皮肤反应
有无发红、瘙痒、灼热、渗液或水泡形成等
•照射野的皮肤保护
①保持清洁干燥;
清洗时应注意勿用肥皂,水温37~40℃,毛巾要柔软,擦试时应沾干
②保持照射皮肤的标记清晰
③避免照射野皮肤受刺激
禁用热水袋;禁止粘贴胶布和涂刺激性药物;
避免粗毛巾的擦拭、衣领的磨擦,尤其是颈部、肩部和腋下不能过紧
避免在阳光下曝晒,头颈部可用柔软光滑丝绸巾保护;
切忌手指抓搔皮肤,如果奇痒难忍,可用手掌轻轻拍击,也可扑些薄荷淀粉、痱子粉,既能止痒,又能使局部皮肤干燥;
④凡是潮湿不透风的部位,放疗引起的皮肤反应多较重。
如腋窝、腹股沟等部位,在放疗中要经常保持干燥,注意通风
•放疗皮肤反应的护理
红斑:
一般不做治疗,即可自然消退,应注意皮肤保护
干性皮炎:
(可不用药,完全恢复后不留痕迹)
严密观察或应用滑石粉、痱子粉、炉甘石洗剂,以收敛或止痒
湿性皮炎:
采用暴露疗法,避免合并感染,可外涂抗生素油膏(康复新),保持干燥。
一般小水泡不宜刺破,如皮肤糜烂时,每天局部可涂擦2~3次1%的龙胆紫;
皮肤深度烧伤:
多属治疗上的错误,往往难以愈合,应禁止再接触放射线,面积大时,往往需要切除,并行植皮修补。
3.化疗药物不良反应的护理
①加强营养摄入
②保护并合理使用静脉
③严密观察心脏毒性反应
④定期复查血常规、肝肾功能
⑤皮肤粘膜头发护理
【预后说明】
预后分为:
完全缓解、部分缓解、无变化、恶化
影响预后的因素:
年龄、性别、病理、分期、全身症状等
NHL的IPI提示预后不良的指标
①年龄>60岁
②分期为Ⅲ期或Ⅳ期
③结外病变1处以上
④需要卧床或生活需要别人照顾
⑤血清乳酸脱氢酶升高
霍奇金病预后与组织类型及临床分期密切相关。
女性较男性进展慢,30岁以上患者较年青人预后差。
有全身症状者预后也显著为差。
由于分类和治疗方案不断改进,霍奇金病的治疗效果已取得重大进展。
总的十年生存率已提高到50%以上,其中绝大多数可能已经治愈,为现代肿瘤治疗中非常可喜的成就。
低度恶性组非霍淋病变相对缓和,但缺乏有效根治方法,所以常呈较慢性过程并伴有多次复发;也有因转化至其它类型,对化疗产生耐药而致死亡。
但低度恶性组如发现较早,经合理治疗可取得5~10年甚至更长的存活期。
现代治疗对中及高度恶性组非霍淋已取得较显著疗效,尤其是弥漫性大细胞型及伯基特淋巴瘤,中数存活期即使在较晚期病例也已自几个月延长至2年以上。
【健康指导健康指导】
1.饮食指导食谱多样化,加强营养,对口腔溃疡者可选用流质食物,对口腔干燥者可饮用柠檬汁等
2.休息与活动缓解期或全部疗程结束后,也要保证充分休息,适当参加体育锻炼
3.皮肤护理指导注意个人卫生,修剪指甲,皮肤瘙痒者避免抓挠
4.心理调适指导
5.用药指导
6.自我监测与随访
骨髓穿刺术
骨髓是充满在骨髓腔内和骨松质内的软组织,成人总量1500ml,占体重4.6%,骨髓的重要功能就是产生生成各种细胞的干细胞,这些干细胞通过分化再生成各种血细胞如红细胞、白细胞、血小板、淋巴细胞等,能产生血细胞的骨髓略呈红色,称为红骨髓。
成人的一些骨髓腔中的骨髓含有很多脂肪细胞,呈黄色,且不能产生血细胞,称为黄骨髓。
人出生时,全身骨髓腔内充满红骨髓,随着年龄增长,骨髓中脂肪细胞增多,相当部分红骨髓被黄骨髓取代,最后几乎只有长骨两端、短骨、扁平骨和不规则骨的松质中有红骨髓。
当机体严重缺血时,部分黄骨髓可转变为红骨髓,重新恢复造血的能力。
适应症
各种贫血和出血性疾病诊断。
各种血液肿瘤性疾病的诊断如白血病等。
骨髓转移肿瘤的诊断。
骨髓培养。
骨髓寄生虫检查。
禁忌症
绝对禁忌症:
各种血友病。
相对禁忌症:
严重出血性疾病。
术前准备
*病人准备:
患者需洗澡,更换清洁衣服。
向患者做好解释工作,以取得配合。
使患者树立信心,消除其恐惧、紧张心理。
了解有无严重出血性疾病特别是血友病的可能性,必要时进行凝血相关检查。
如用普鲁卡因麻醉还需要皮试。
*工作人员准备:
穿好工作衣
洗手
戴口罩、帽子
*物品准备:
骨髓穿刺包
消毒用品:
棉签、碘伏
麻醉用品:
利多卡因
穿刺用品:
手套、洞巾、注射器
术后用品:
胶布
标本处理用品:
玻片、培养瓶、染色体管、免疫分型管等
操作方法:
*穿刺点和体位:
根据穿刺点决定病人的体位
1、髂前上脊:
仰卧位
取髂前上棘向后1~1.5cm的一段较宽镕缘为穿刺点,
2、髂后上脊:
俯卧位、侧卧位(老年)
3、胸骨:
仰卧位,髂骨增生低时常用
胸骨柄穿刺时,要求穿刺角度一定要与胸骨柄平行,以防止针尖滑脱或刺穿胸骨柄后壁皮质。
4、脊突:
侧卧位或坐位
患者侧卧或反向坐于椅子上,两臂置于椅背,头枕臂上
5、胫骨:
仰卧位,适用于儿童
*消毒:
以穿刺点为中心,同心圆式由内向外逐渐消毒,直径10cm。
一般消毒2次。
注意不要有空白区,消毒外层后不能再到内层消毒。
*戴手套:
注意无菌操作。
手提取反折部位。
手套拇指对拇指,小指对小指对齐。
然后一手提取双手套内侧,另一手穿入。
穿好手套的手穿入另一只手套反折的内侧,让另一手穿入。
*铺洞巾:
注意无菌操作,两手拇指和食指提起洞巾上方的两只角,剩余三指放到洞巾内,洞巾口对准穿刺点由身边向对侧铺。
*局麻:
由助手打开麻药,术者抽麻药。
抽药前助手和术者共同核对麻醉药品一次。
麻醉时注意手法,可以让病人疼痛减轻。
一般针头斜面朝上,针与皮肤表面呈15度角适当速度穿刺进针到斜面看不到为止。
然后缓慢注射麻药,不要速度太快。
再垂直注射器分层逐步进针并逐步注射麻药,直到骨面。
最后麻醉骨面周围。
后拔针。
用纱布轻压片刻。
*检查穿刺包注意穿刺用品是否齐全,干燥,吻合良好,消毒指示带消毒效果、日期,调整穿刺深度等。
*穿刺:
左手拇指和食指固定穿刺点皮肤;
右手持穿刺针于麻醉针眼垂直骨面穿刺进针;
到达骨面后稍用力并来回旋转穿刺;
获得突破感后停止进针;
如果穿刺针固定于穿刺点,宣告穿刺成功。
抽骨髓:
拔出针芯,用20ml干燥注射器负压抽吸骨髓约
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