阑尾炎病程及手术记录.docx
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阑尾炎病程及手术记录
首次病程记录
201404-1008:
40
患者:
***,男/女,**岁,因转移性右下腹痛***天入院。
该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛,伴恶心,疼痛逐渐转移至右下腹部,自觉疼痛较前加重,伴有发热,为求彻底治疗前来我院门诊就诊,经门诊检查后,以“急腹症”收入我病区住院治疗。
入院症见:
右下腹部疼痛,固定不移,疼痛呈持续性,阵发性加剧,伴发热,恶心,纳差,睡眠尚可,二便尚可。
既往健康,否认家族遗传病病史,肝炎、结核等传染病病史,否认糖尿病、高血压病、冠心病病史,否认食物及药物过敏史。
体格检查
T:
37℃P:
66次/分R:
20次/分Bp:
120/80mmHg
发育正常,营养中等,表情痛苦,自动体位,查体合作,神志清醒,呼吸平稳,语言流利,语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐,扁桃体未见肿大,咽无充血。
颈软,气管居中,双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形,双侧呼吸动度均等,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音。
心率88次/分,律齐,心音纯,各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进;沿双侧输尿管走行无压痛,双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲,四肢活动度正常。
神经系统检查:
生理反射存在,病理反射未引出。
舌质淡红,舌体适中,舌苔黄腻,脉弦滑。
辅助检查:
血常规:
白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%初步诊断:
急性阑尾炎
鉴别诊断:
1、消化道穿孔:
病人多既往有胃病史,发病突然,可有转移性右下腹痛,腹透见膈下游离气体,腹痛剧烈,腹部压痛范围不局限,腹肌紧张明显。
该病人无上述症状,可排除此病。
2、胆囊炎:
与高位阑尾炎相鉴别。
胆囊炎病人有右上腹痛、压痛,肝区叩击痛,墨菲征(+)。
胆囊彩超见胆囊炎性改变,伴或不伴有胆结石。
该病人无上述症状,可排除此病。
3、溃疡性结肠炎:
病人有慢性腹泻史,有腹痛,但不剧烈,腹泻多为晨起时发生,为黏液便,便后腹痛缓解,结肠镜检对诊断有帮助。
4、与右侧输尿管结石鉴别:
右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,右下腹无明显压痛,或沿右输尿管走形方向压痛(+)。
可伴有血尿,尿频,尿急。
也可伴有恶、呕吐。
泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。
尿常规可伴有炎症,血常规一般无明显改变。
与阑尾炎可鉴别
诊疗计划:
1.立即完善术前检查及术前准备。
2.择日行阑尾切除术
3.术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、
住院医师:
董文远记录时间:
201404-1008:
40
患者右下腹疼痛,伴恶心,查:
体温39.2℃,麦氏点压痛明显。
检查胸透正常,心电图正常,出、凝血时间轻度改变,无临床意义。
遵上级医师查房后指示,向患者及家属交待病情,家属表示同意手术治疗,签知情同意书一份,术前同意书一份,各项手术准备已毕,待手术。
住院医师:
术前小结
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
室:
号:
简要病情(病史、体征、重要辅助检查)
因转移性右下腹疼痛3天而入院。
入院时症见:
右下腹部疼痛,固定不移,伴发热,恶心,纳差,睡眠尚可。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,无板状腹,
肠鸣音亢进。
血常规:
白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%。
术前诊断及依据
术前诊断:
急性阑尾炎
诊断依据:
1、转移性右下腹疼痛1天。
2、查:
右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,肠鸣音亢进。
3、血常规:
白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%。
术前讨论结果(手术指征、术前准备、术中、术后可能出现情况及对策)
本患者现右下腹疼痛,结合血常规检查可明确诊断为肠痈,有明确的手术指征。
术前检查无手术禁忌症,术中、术后可能出现出血,副损伤等情况已向家属交代清楚,详见手术知情同意书。
术中仔细解剖,操作轻柔,减少副损伤及并发症。
手术计划
拟行手术日期年月日手术组成员:
术者:
董文远助手:
拟行手术名称与术式:
阑尾切除术拟施行麻醉方法:
硬膜外麻醉
患者姓名
住院号
室
床
术前诊断
急腹症
术中诊断
急性阑尾炎
拟行手术名称
阑尾切除术
实施手术名称
阑尾切除术
麻醉方法
硬膜外
麻醉者
简洁
手术医师
董文远
助手
洗手护士
巡回护士
病人姿势:
仰卧位
手术日期2011年4月9日开始时间:
时分术毕时间:
时分
手术具体步骤:
硬膜外麻醉生效后,患者取仰卧位,手术野皮肤常规消毒,铺无菌巾、单。
取右下腹麦氏点切口,长约6.0cm,逐层切开皮肤、皮下,腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌,切开腹膜进入腹腔。
腹腔内有少量渗出,沿结肠带找到阑尾,见阑尾长约7.0cm,直径0.8cm,呈紫红色,腔内积脓。
术中诊断:
急性阑尾炎。
决定行阑尾切除术。
沿阑尾分别钳夹系膜,切断、缝扎系膜,距阑尾根部约0.3厘米切断阑尾,残端以石碳酸、酒精烧灼后,于盲肠壁约0.8厘米行荷包缝合包埋阑尾残端。
将系膜固定于荷包处。
清拭腹腔,查腹腔无活动出血点,清点器械及纱布无误,缝合皮下、皮肤,术终。
伤口缝合:
(方式及缝线)
引流及包扎:
手术完毕时情况:
手术经过顺利,麻醉满意。
术后病人安返病房。
是否送病检:
阑尾经患者过目后送病理检查。
手术者/第一助手医师签字:
年月日
术后病程记录
2011-04-0918:
30
张宝红,女,38岁,今日在硬膜外麻醉下行阑尾切除术,手术经过顺利,术中出血少许,麻醉满意,术后病人安返病房。
术中见:
阑尾长约7.0cm,直径0.8cm,呈紫红色,腔内积脓。
手术详情,见手术记录。
临床诊断:
急性阑尾炎
诊断依据:
1、转移性右下腹痛3天。
2、查体:
右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,肠鸣音亢进。
术中见:
阑尾长约7.0cm,直径0.8cm,呈紫红色,腔内积脓。
3、血常规:
白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%。
T:
37.5℃,P:
88次/分,R:
18次/分,Bp:
120/80mmHg。
病人发热,考虑与腹腔感染有关。
治疗:
术后给予一级护理,禁食水、补液、消炎。
头孢咪唑3.0g,
双黄连3.0克兑入5%葡萄糖250毫升,日一次静点。
住院医师:
董文远
2014-04-1008:
30主治医师查房
今日董文远主治医师查房,患者为术后第1日,患者无发热,切口疼痛轻,切口敷料无渗血,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑。
董占宏主治医师查房后指示:
病人为急性阑尾炎术后,未排气,排便,腹痛明显减轻。
体温:
37.4℃。
建议复查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。
术后加强抗感染治疗,预防切口感染。
嘱病人适当下地活动,防止肠粘连。
遵嘱执行。
住院医师:
董文远
201404-1008:
40
患者术后第1天,未排气,排便,腹痛明显减轻。
体温:
37.4℃。
舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑。
腹软,切口处轻度压痛。
肠鸣音正常。
患者仍未排气,继续禁食。
病人不同意再查血、尿常规、肝功、胸透及心电图。
护理级别改为二级。
(中医护理适宜技术)。
继续消炎治疗。
住院医师:
董文远
2014-04-1108:
40
患者术后第2天,已排气、排便,进食后无不适感。
轻度腹痛,不发热。
查:
体温:
36.4℃。
腹软,切口处轻度压痛。
肠鸣音正常。
切口换药,见切口皮色正常,无炎性渗出,清拭后更换切口敷料。
继续上述治疗。
住院医师:
董文远
2014-4-1408:
10主治医师查房
病人阑尾切除术后5天,一般状态良好,腹不痛,不发热,无明显不适感,舌质淡红,苔薄黄,脉弦滑。
董文远主治医师查房指示:
病人阑尾切除术后,经消炎等治疗,现病人感觉良好,排气、排便正常,腹痛已不明显。
建议复查血常规,以指导用药。
同意继续抗感染等治疗,预防切口感染,。
住院医师:
董文远
主治医师:
董文远
2014-04-1408:
50
患者术后第5天,已排气、排便,进食后无不适感。
轻度腹痛,不发热。
查:
体温:
36.4℃。
腹软,切口处轻度压痛。
肠鸣音正常。
切口换药,见切口皮色正常,无炎性渗出,清拭后更换切口敷料。
复查血常规正常,停用头孢咪唑。
余治疗同前。
住院医师:
董文远
2014-04-1708:
50主治医师查房
病人阑尾切除术后8天,一般状态良好,腹不痛,不发热,无明显不适感,舌质淡,苔薄白,脉弦。
患者要求出院。
董文远主治医师同意病人出院,嘱病人调节饮食,注意休息。
执行上级医师指示。
住院医师:
董文远
主治医师:
董文远
2011-04-1709:
00
切口拆线:
见切口皮色正常,愈合良好,清拭后,拆除皮肤缝线,更换切口敷料。
病人术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗,现感觉良好,无腹部疼痛,不发热,饮食、二便正常,切口甲级愈合,患者病已愈,办理今日出院。
住院医师:
科室:
出
床位:
院
记
录
住院号:
姓名:
性别
年龄岁
职业无
入院日期
2014年04月
09日
转科:
年
月日由
科转入科共住
院8天
出院日期
2014年04月
17日
共住院8
天
出院原因:
病情痊愈。
门诊诊断:
急腹症
入院诊断:
急性阑尾炎
出院诊断:
急性阑尾炎
住院经过:
患者因转移性右下腹痛
3天入院。
查:
T:
37℃,P:
66次/分,
R:
20次/分,Bp:
120/80mmHg。
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,
肝、脾及胆囊未触及,Murphy征阴性,右下腹麦氏点压痛(+),反跳痛(+),轻度腹肌紧张,无板状腹,肠鸣音亢进。
舌质淡红,舌体适中,舌苔黄腻,脉弦滑。
血常规:
白细胞16.83×109/L,中性粒细胞88.11%。
入院后,患者有关的理化检查,无手术禁忌症。
于2014年4月9日在硬膜外麻下行阑尾切除术,术后经禁食、补液、消炎、切口换药等治疗,予氨曲南2.0g加入0.9%氯化钠250ml,日1次静点,现感觉良好,无腹部疼痛,不发热,饮食、二便正常,切口甲级愈合,患者病已愈,办理出院。
出院时情况:
痊愈。
出院医嘱:
近期禁忌重体力劳动,合理营养饮食,不适我院随诊。
主治医师:
董文远
住院医师:
董文远2014年04月17日
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