健康险信息系统平台业务需求说明书.docx
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健康险信息系统平台业务需求说明书.docx
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健康险信息系统平台业务需求说明书
健康险信息系统平台业务模块
需求说明书
文件状态:
[√]草稿
[]正式发布
[]正在修改
文件标识:
当前版本:
作者:
完成日期:
2015.1.27
版本历史
版本
修订内容
更改人/日期
审核人/日期
V1.0
创建
2015.1.22
2015.1.23
V1.1
修改,增加第三阶段目标内容
2015.1.27
2015.1.27
本需求文档确认页
需求确认项目
需
求
文
档
说
明
文档名称
健康险信息系统平台业务模块需求说明书
文档版本
V1.1
文档附件及章节
文档页数、字数
文档撰写人及完成时间
撰写人:
完成时间:
需
求
方
确
认
签字确认项
确认章节
确认部门
确认人签字(签字,日期)
研
发
方
确
认
提示:
研发方项目经理及需求分析人员必须签字认可。
签字,日期
其他干系人确认
签字,日期
1引言
1.1编写目的
1.为明确用户需求、安排项目规划与进度、组织软件开发与测试,撰写本文档。
2.本文档可供项目经理、设计人员、开发人员、测试人员参考。
1.2目标
按照健康险信息系统平台建设方案,实现三阶段目标。
第一阶段:
实现各保险公司与其承保的大病统筹地区基本医保对接,各公司大病保险理赔数据定期传送到行业健康险信息平台(简称平台),建设全区大病保险理赔信息数据库,实现全区大病保险理赔信息的共享。
具体功能实现理赔、核保查询分析,业务统计分析。
第二阶段:
获取各统筹地区基本医保数据,定期传送到行业健康险信息平台;定期传送各公司商业健康险理赔数据,建立全区城乡居民健康保险大数据库,实现健康保险数据共享。
第三阶段:
实现广西区内商业健康保险的即时赔付。
借助基本医保信息和资金通道,建设“医院业务系统—基本医保系统—广西健康保险信息平台—各公司健康险系统”的业务数据传输路径,实现广西区内商业健康保险的即时赔付。
1.3参考资料
1.广西健康险信息平台建设方案.doc
2.保险协会统计报表样式.docx
2数据流与网络架构
2.1数据流
第一阶段:
各保险公司自行与医保系统对接,由各保险公司将大病保险数据传送到健康险信息系统平台。
第二阶段:
力争实现健康险信息系统平台与各统筹地区基本医保系统对接,医保系统定期传送数据到行业健康险信息平台;各保险公司将商业健康险理赔数据定期传送到健康险信息系统平台。
第三阶段:
初步设想是,医院与各统筹地区基本医保系统对接,与各统筹地区基本医保系统与健康险信息系统平台对接,健康险信息系统平台与各保险公司对接。
当用户在医院端发起结算时,数据通过各统筹地区基本医保系统传入健康险信息系统平台,由健康险信息系统平台分配理赔任务到各保险公司,各保险公司完成理算后,经过健康险信息平台和与各统筹地区基本医保系统,返回数据到医院端,完成赔付。
2.2网络架构
第一阶段:
各保险公司各自与医保系统连接,保险公司与健康险信息系统平台实现专线连接
第二阶段:
力争实现健康险信息系统平台与各统筹地区基本医保系统专线互联;各保险公司与健康险信息系统平台专线互联
第三阶段:
实现医院、各统筹地区基本医保系统、健康险信息系统平台、各保险公司互联。
3功能需求描述
3.1理赔信息查询
3.1.1功能概述
查询被保险人的理赔信息。
通过输入查询条件,取得被保险人的有关既往理赔信息。
输入条件:
身份证号码+姓名;或者统筹区号+参保(合)证号/医疗证号
返回信息:
姓名、身份证号码、保单号、保险金额/补偿限额、诊疗时间、诊疗医院、医疗总费用、基本医保报销金额、基本医疗起付线标准、商业保险赔付金额(本月、本年、累计)、商业保险起付线、不合规医疗费用金额、个人自负金额、出险原因(疾病、意外)、出险疾病、出险日期、出险结果(门诊、住院、重大疾病、身故)、承保公司、承保年份等
3.1.2参考界面
无
3.2参保人员信息查询
3.2.1功能概述
通过输入条件,查询被保险人的个人信息。
输入条件:
身份证号码+姓名;或者统筹区号+参保(合)证号/医疗证号
返回信息:
分三种情况
(1)新农合人员信息
户信息:
参合开始年月、参合终止年月、户(家庭)编码、户属性、户主姓名、户主身份证号、家庭关系、家庭地址、家庭人口数、乡镇(街道)村编号、组编号、邮政编码、统筹区编码、联系电话等。
成员信息(含户主):
个人编号、身份证号码、姓名、性别、民族、与户主关系、参合证号/医疗证号、婚姻状况、出生地、健康状况、是否有新生儿标志、新生儿姓名、人员类别等。
(2)城镇居民信息
户信息:
户主姓名、户主身份证号码、民族、家庭人数、统筹区编码等。
户成员信息(含户主):
姓名、身份证号码、民族、户口类别、补助类别(低保、五保等)、与户主关系、电话号码、住址,医疗待遇类别(未成年、大学生、老年人、普通居民)、健康状况、参保证号/医疗证号、参保开始年月、参保终止年月等。
(3)城镇职工信息
人员基本信息:
单位编号、组织机构代码、身份证件类型、证件号码、姓名、性别、参加工作日期、用工形式、个人身份、单位内部工号、文化程度、健康状况、医疗待遇类别(在职、退休)、联系电话、特殊工种标识、失业证号、户口性质、户口所在地、专业技术等级、个人缴费时间等。
3.2.2参考界面
无
3.3承保信息查询
3.3.1功能概述
通过输入条件,查询被保险人的承保信息。
输入条件:
身份证号码+姓名;或者统筹区号+参保(合)证号/医疗证号
返回信息:
险别名称、标的/责任类别、标的/责任、数量、保额/限额、保险期限、共保信息等
3.3.2参考界面
无
3.4批量信息查询
3.4.1功能概述
通过批量导入投保人姓名、投保人性别、身份证号\医保号等信息,批量查询出险人基本医保承保及补偿数据、商业保险的赔付数据。
查询条件:
投保人姓名、投保人性别、身份证号\医保号(通过模块批量导入)
返回信息:
姓名、身份证号码、保单号、保险金额/补偿限额、诊疗时间、诊疗医院、医疗总费用、基本医保报销金额、基本医疗起付线标准、商业保险赔付金额(本月、本年、累计)、商业保险起付线、不合规医疗费用金额、个人自负金额、出险原因(疾病、意外)、出险疾病、出险日期、出险结果(门诊、住院、重大疾病、身故)、承保公司、承保年份等
3.4.2参考界面
无。
3.5统计报表
3.5.1功能概述
根据系统数据,生成保险监管机构、保协、各保险公司所需要的各类分析报表。
各报表要求能够导出和打印。
说明:
从第3个报表开始,是保险协会需求报表(参看保险协会统计报表样式.doc)
(1)医疗统计分析报表
输入条件:
地区、年龄段、性别、出险原因、统计时间段、疾病名称、诊疗医院(通过下拉菜单进行选择)
返回信息:
出险人数、理赔件数、赔付金额、件均赔付金额、平均住院天数
(2)赔付统计分析报表
输入条件:
年龄段、性别、职业的人群
返回信息:
门诊发生率、住院发生率、门诊平均就诊次数、平均住院天数、疾病发生概率及费用损失概率
(3)大病保险参保情况统计表
输入条件:
开始时间(必填)、结束时间(必填)、市级机构、县级机构、人员属性、行业类型、性别、年龄分段、保额范围、保费范围
返回信息:
序号(系统自动生成)、市、县/区、年龄、应收保费、实收保费、保额、参保总人数、人员属性、行业性质
(4)补偿支出分析统计表
输入条件:
开始时间(必填)、结束时间(必填)、市级或县级机构(必填)、公司名称(必填)
返回信息:
今年补偿案件数、去年补偿案件数、补偿案件数同比、去年大病赔款金额、今年大病赔款金额、大病统筹金额同比
(5)大病保险经营基本情况表
输入条件:
开始时间(必填)、结束时间(必填)、市级或县级机构(必填)、公司名称(必填)
返回信息:
统筹单位、承保人数、应收保费、实收保费、补偿案件数、大病赔款金额、赔付率(%)
(6)大病保险资金使用情况报表
输入条件:
开始时间(必填)、结束时间(必填)、市级或县级机构(必填)、公司名称(必填)
返回信息:
统筹单位、承保人数(人)、应收保费(元)、实收保费(元)、大病支付人数、大病支付人次、实际医疗费总金额、新农合/社保常规支付总金额、合规医疗费用总额、自费金额、大病赔款金额、大病资金使用率
(7)大病保险各医院业务情况统计表
输入条件:
医院名称(必填)、医院编码(必填)、开始时间(必填)、结束时间(必填)、就诊类型(非必填)、疾病名称(非必填)
返回信息:
序号(系统自动生成)、医院、即时补偿人数、就诊类型、疾病名称、医疗费总额、合规医疗费用总额、新农合/社保补偿金额、自费金额、大病保险补偿金额、已发生垫付额、已结算额、待结算额
(8)疾病赔付情况统计报表
输入条件:
开始时间(必填)、结束时间(必填)、市级机构(非必填)、县级机构(非必填)、疾病名称(非必填)
返回信息:
序号(系统自动生成)、市、县/区、参保总人数、疾病名称、已补偿人数、已补偿金额、补偿比例
(9)大病保险补偿前10位情况表(对大病保险补偿额前10位已经补偿结案的案件进行查询)
输入条件:
开始时间(必填)、结束时间(必填)、市级或县级机构(必填)、公司名称(必填)
返回信息:
身份类别、证件号、性别、出生日期、年龄、工作单位、固定电话、移动电话、居住地址、医保号、社保机构、门诊次数、住院次数、参保状态、总医疗费、总合规医疗费用、新农合/社保补偿金额、自费金额、大病保险赔款金额
(10)参保人信息查询(注:
与需求3.2重复,请讨论取舍)
输入条件:
参保人姓名、参保人身份证号、参保人医保号(三个条件必须录入,且查询时候做校验判断,信息不一致无法查询)
返回信息:
身份类别、性别、民族、出生日期、证件号、工作单位、居住地、移动电话、固定电话、人员状态、人员属性、医保类型、合同号、保费、保额、参保状态、银行名称、银行帐号
(11)参保人补偿信息查询
输入条件:
输入条件:
参保人姓名、参保人身份证号、参保人医保号(三个条件必须录入,且查询时候做校验判断,信息不一致无法查询)
返回信息:
身份类别、证件号、性别、出生日期、工作单位、行业性质、医保号、社保机构、门诊次数、住院次数、参保状态、框架协议名称、居住地址、固定电话、移动电话、客户说明、输出(补偿历史)、序号、立案号、出险人姓名、出险日期、出险原因、新农合/社保补偿金额、自费金额、大病保险赔款金额、结案时间
3.5.2相关定义
统计区间:
****年**月**日-****年**月**日
统计类型:
可选择统计新农合还是社保
统筹单位:
可选新农合、社保各统筹单位,如**农合办、**卫生局
应收保费=承保人数*实际中标协议价(元)
实收保费=实际到账的保费
大病支付人数:
同一人,统计区间内,N次理赔记为1人
大病支付人次:
同一人,统计区间内,N次理赔记为N人次
合规医疗费用=医疗总费用-新农合/社保补偿费用-扣减医疗费用(不报销部分)
大病资金使用率=大病支付总金额/应收保费
3.5.3参考界面
无
3.6商业健康险即时赔付(第三阶段)
3.6.1功能概述
在广西区内实现商业健康险即时赔付功能,客户在医院端完成一站式结算。
3.6.2流程说明
在完成第一、二阶段目标的基础上,进一步讨论相关业务处理流程。
3.6.3参考界面
无
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