体格检查台词版病例问诊及书写.docx
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体格检查台词版病例问诊及书写
“你好,我是,你的床位医生,现在来帮你做下体检”凡是触诊,均需要暖手;凡是听诊,均需要暖听诊器。
“谢谢您的配合”
[心脏]
望:
蹲下看“心前区①无隆起,②无凹陷。
③心尖搏动在第五肋间,左锁骨中线内侧1cm,范围在2cm左右。
无异常搏动。
”
触:
①心尖位置(2指)②全心脏触诊一下(全手),两步法触心尖(即二尖瓣区)"在心前
区无震颤,无心包摩擦感,无抬举性搏动。
“依次触二尖瓣区,肺动脉瓣区(胸骨左缘第2
肋间),主动脉瓣区(胸骨右缘第2肋间),主动脉第二听诊区(胸骨左缘第3肋间),三尖瓣区(胸骨下端左缘)”五个瓣膜区均未及震颤和心包摩擦感“
叩:
左界——自心尖搏动外2cm开始向内叩,叩到实音界,逐肋往上叩,叩至第二肋;
右界——自锁骨中线第二肋逐个往下叩,叩到肝浊音界,约第五肋,从上面一肋往内扣,口到实音界,逐肋往上叩,叩至第二肋。
!
!
问老师要笔和尺!
!
“心脏浊音界正常,未扩大”
听:
依次听二尖瓣区,肺动脉瓣区,主动脉瓣区,主动脉瓣第二听诊区,三尖瓣区。
最
后回到二尖瓣区听满一分钟。
“心率是76次/分。
心律齐。
第一、第二心音性质、强弱无改变,未听到心音分裂。
无额外心音。
各瓣膜区无杂音。
无心包摩擦音。
”
[胸廓和肺]
*只要求做前面或者后面的话,就按照下面的内容完成。
如要求全部的话,重叠的部分可适当去除。
前:
望:
①“胸廓对称,无局部隆起或塌陷。
无色素沉着,无疤痕,无瘀点瘀斑。
无静脉曲张。
”
②然后手比一下“前后径比左右径为1:
1.5,无鸡胸,无漏斗胸。
”
③蹲下看,看满15秒“被检查者以腹式呼吸为主,呼吸频率为16次/分,节律齐”。
触:
①触气管:
三指法“气管居中”
②提捏上胸皮肤疏松部位,按一下“无皮下捻发感”
③压痛,左右交叉,“痛不痛?
”
④触觉语颤,左右交替“请说三三三,触觉语颤正常”。
⑤胸廓活动度:
先上胸后下胸,呼气末手指并拢“胸廓活动度正常”
⑥胸膜摩擦感,腋前线4、5肋间“请做深呼吸,无胸膜摩擦感”。
。
叩:
①直接叩诊,自上而下。
用指腹,左右交替。
间接叩诊,自第二肋开始,每一肋左二下右二下,2-6肋间,依次叩到两侧浊音界“间接叩诊和直接叩诊叩得全肺呈清音”。
②叩肺下界,自两侧锁骨中线(过乳头)第二肋往下叩,叩至浊音界“肺下界在锁骨中线第6
肋间”。
(左边变音一次,右边变音两次)听:
①自第二肋逐肋往下听,对称听,每次听满一个呼吸相,听满整个肺野。
听完后“两肺呼吸
音庆,未闻及异常呼吸音和干湿罗音”。
②语音共振:
请说一一一“语音共振正常”。
③胸膜摩擦音,’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。
后:
“请环胸低头”望:
①“胸廓对称,无局部隆起或塌陷。
脊柱无侧弯。
无色素沉着,无疤痕,无瘀点瘀斑。
无静脉曲张。
”脊柱居中
②然后手比一下“前后径比左右径为1:
1.5,无鸡胸,无漏斗胸。
”
③蹲下看,看满半分钟“被检查者以腹式呼吸为主,呼吸频率为16次/分,节律齐”。
触:
①触觉语颤,注意手势——仅在肩胛间区,不是全掌去触“请说三三三,触觉语颤正常”。
②胸膜摩擦感,“请做深呼吸,无胸膜摩擦感”。
③“无皮下捻发感”。
压痛叩:
①直接叩诊,自上而下。
间接叩诊,肩胛间区竖板指,共叩四个;肩胛下开始横板指,沿肋
间隙方向,每一肋左二右二,逐个叩,叩至浊音。
“全肺间接叩诊直接叩诊呈清音”。
②叩肺下界,活动一手,找到肩胛下角,平对第七肋,沿肩胛线,往下叩,叩至浊音界“肺下界在肩胛线第10肋间隙上”。
③“请深吸气屏住”扣下界,“恢复平静呼吸”(2个左右,手回到正常呼吸肺下界),“请深呼气屏住”扣下界。
手指比一下,毛估估?
,“肺下界活动度约7cm”
听:
①对称听“听到正常呼吸音,未听到异常呼吸音和附加音”。
听1分钟,呼吸频率16次每分钟,节律齐
②语音共振’请说一一一‘“语音共振正常”。
③胸膜摩擦音’请做深呼吸‘“未听到胸膜摩擦音”。
问需不需要肾区叩痛和甲状腺触诊
[腹部]
“小便排空了吗?
”“请屈髋屈膝”在,检查前应排空膀胱。
“腹部的检查顺序是望、听、叩、触”。
望:
①“被检查者腹部形状正常,对称,平坦,无膨隆无凹陷。
无胃肠型,无蠕动波。
无皮疹,无色素沉着,无瘀点瘀斑,无静脉曲张。
脐部正常,无特殊分泌物。
”
①蹲下看15秒“以腹式呼吸为主,呼吸频率是16次/分,节律齐”。
听:
①肠鸣音,脐周,一分钟“肠鸣音是4次/分”。
②血管杂音,腹主动脉区(剑突下)、肾动脉区(剑突下两旁,注意两边都听)、髂动脉区
(平脐,两侧)、股动脉区(腹股沟左右,两侧)“未听到血管杂音”
③振水音(判断幽门梗阻):
听诊器放在剑突下,3个手指冲击胃“振水音阴性”叩:
①全腹九区叩诊,逆时针“全腹呈鼓音”
②叩肝上下界,保持同一呼吸相,从右锁骨中线第二肋往下叩,叩至浊音界“肝上界在第五
肋间隙”,右锁骨中线平脐处往上叩,叩至浊音界“肝下界在第七肋间隙”“肝浊音界正常”。
③肝脾叩击痛,握拳扣另一手’痛不痛‘“肝脾无叩击痛”
④移动性浊音:
自脐往一侧叩,直至变为浊音,固定板指’请翻身‘再往回叩,叩至浊音界,再翻身,扣几下“无移动性浊音”。
⑤液波震颤:
让患者的手放在腹部中间,一只手振,另一只手感受,换手重复“无液波震颤”触:
①浅触诊(1cm)(整只手放在腹部)深触诊(2-3cm)(可双手)‘痛不痛’。
“全腹软,无肌紧张,未触及包块。
”
②肝脏触诊,沿锁骨中线、正中线,在呼气时从脐下往上触,‘请深呼吸’“在肋缘下未触及肝下缘”。
③脾脏触诊,双手法,从脐部往左肋缘触,‘请深呼吸’“未触及脾脏”。
(肝脾触诊,是呼气
时腹壁下陷前提前下压,吸气时腹壁抬起后手指上抬)。
④肾脏触诊,双手法,‘请深呼吸’,吸气时两手去夹触肾脏“未触及肾脏”。
⑤murphy征,‘请深吸气,痛不痛’“murphy征阴性”。
⑥肾和输尿管压痛点‘痛不痛’“季肋点(第10肋骨前端,右侧位置稍低),上输尿管点(在腹直肌外缘平脐处),中输尿管点无压痛(为髂前上棘连线与腹直肌外缘的交点)”。
⑦麦氏点压痛反跳痛。
“麦氏点无压痛、反跳痛”
⑧肝颈静脉反流征:
属患者卧床,头垫高枕,张口呼吸,避免Valsalva憋气动作,检查者右手掌面轻贴于肝区,逐渐加压,持续10秒钟,同时观察颈静脉怒张程度。
⑨‘请坐起来’。
肋脊点(肋弓和脊柱交点)、肋腰点(肋弓和腰大肌交点)压痛‘痛不痛’⑩“肋脊点、肋腰点无压痛”。
肾区叩击痛‘痛不痛’“无肾区叩击痛”。
2一般项目5’:
您好,我是您的主治医生,请问您叫什么名字?
性别?
几岁了?
住在哪里?
(儿科的话问小朋友的姓名,年龄,新生儿记录天数,婴儿记录月数,1岁以上记录几岁几个月)
2现病史:
50’
疾病
起病5’
主要症状
病因与诱
病情发
伴随症状5
’排除、鉴别
诊治经过
一般情况
名称
特点10’
因10’
展演变
10’
5’
5’
上消
您有什么
呕血的量
有消化道
呕血一
有无头晕心
有无咳嗽
您有去医
自发病以
化道
不舒服?
有多少?
溃疡,肝
共几
悸,乏力,
咳痰?
呼
院看过
来,您食欲
出血
何时何地
是什么颜
硬化等疾
次?
当
肢体冷,心
吸困难?
吗?
去了
怎么样?
何种情
色的?
病的病史
中有缓
率加快,面
有无腹痛
的话做了
大小便还
况?
突然发生的还是逐渐发生的?
便)
出血?
糖尿
您有什么
一天能喝
之前体重
多尿多
眼睛看东西
有无咳嗽
您有去医
自发病以
病
不舒服?
多少水,吃
多少?
食多饮
怎么样?
咳痰,呼吸
院看过
来,您食欲
何时何地
几顿饭,饭
消瘦的
困难?
有
吗?
去了
怎么样?
(呕血黑
黑便的次数?
量?
颜色是什么样的?
吗?
之前吃过什么?
有没有情绪紧张?
外伤?
解吗?
怎么缓解?
色苍白,发热?
腹泻恶心?
有无使用动物血或铁剂?
有无
口腔,鼻腔
什么检查?
诊断结果是什么?
吃了什么药?
正常吗?
睡眠好不好?
体重有没有改变?
何种情况?
突然发生的还是逐渐发生的?
(三多一少,并发
量怎么样,能吃多大碗的饭,几碗?
一天去几次厕所,每次尿的多吗,大
概能有多
有没有高糖饮食?
有没有经常运动或者体力活动?
症状有无加重?
有没有皮肤瘙痒?
呼气中有没有烂苹果味?
全身代谢紊
乱(有无体
无腹痛腹泻恶心呕吐?
有无头晕心悸?
有没有胰腺,肝脏方
的话做了什么检查?
诊断结果是什么?
吃了什么药?
大小便还正常吗?
睡眠好不好?
体重有没有改变?
症:
眼病,
少,若用大
肾病,酮
饮料瓶装
力减退,心
悸气促,食
面的疾
病?
症酸中
毒)
能有几瓶,小便什么颜色,大便正常吗,最近瘦了多少斤
欲减退,恶心呕吐腹胀,尿频尿急尿痛)
有没有服用过皮质激素类的药物?
有没有情绪紧张?
应激?
有没有月经紊乱?
心绞您有什么痛不舒服?
发作性胸痛在什么
胸痛之前有没有什
胸痛的发展是
除了胸痛之外有没有其
有没有头晕,腹痛,
您有去医院看过
自发病以来,您食欲
何时何地
部位?
是
么特殊的
怎么样
它症状?
呕吐,咳
吗?
去了
怎么样?
何种情
什么样的
事?
(体力
的,有缓
(心悸,焦嗽,咳痰,
的话做了
大小便还
况?
突然
痛?
持续
劳动,情
解吗?
虑,皮肤冷,呼吸困
什么检
正常吗?
发生的还
多长时
绪波动)
怎么缓
出汗?
)难?
查?
诊断
睡眠好不
是逐渐发
间?
解?
发
结果是什
好?
体重
生的?
作的频
么?
吃了
有没有改
率?
什么药?
变?
(发作性
胸痛,有
缓解)
阑尾您有什么
右下腹痛
有没有饭
腹痛是
有没有恶心
以前有没
您有去医
自发病以
的还是
厌食?
有
溃疡史?
吗?
去了
怎么样?
间断性
没有发热?
有没有停
的话做了
大小便还
的?
有
体温最高到
经史?
有
什么检
正常吗?
缓解
多少?
有感
无血尿?
查?
诊断
睡眠好不
吗?
怎
觉心跳的快
绞痛?
结
结果是什
好?
体重
么缓
吗?
石史?
么?
吃了
有没有改
解?
什么药?
变?
炎不舒服?
何时何地何种情况?
突然发生的还是逐渐发生的?
(转移性右下腹痛)
开始在哪里,有转移吗?
转移过程大概有多久?
腹痛是持续性的还是间断性的?
是什么样的
痛?
有多
后运动?
有没有过肠道蛔虫感染?
有没有粪石还是结石?
持续性
呕吐,腹胀,有消化道
院看过
来,您食欲
痛?
胆囊
您有什么
腹痛的部
腹痛发作
腹痛持
有无恶心呕
有无右下
您有去医
自发病以
炎
不舒服?
位在哪?
有
前在干什
续时间
吐?
有无发
腹等其他
院看过
来,您食欲
何时何地
没有放射
么?
有没
多久
热?
体温最
部位疼
吗?
去了
怎么样?
何种情
到右肩
有进食油
了?
中
高多少?
有
痛?
有无
的话做了
大小便还
况?
突然
背?
是什
腻脂肪?
间有缓
无皮肤瘙
腹胀,肛门
什么检
正常吗?
发生的还
么样的
还是在睡
解吗?
痒?
有没有
停止排便
查?
诊断
睡眠好不
是逐渐发
痛?
绞痛
觉?
有没
怎么缓
人说你眼球
排气?
有
结果是什
好?
体重
生的?
还是胀
有胆囊结
解?
发黄
无消化道
么?
吃了
有没有改
(右上腹痛)
痛?
有多石?
痛?
溃疡史?
有无停经史?
有无血尿?
什么药?
变?
疾病起病5’主要症状名称特点10’
病因与诱因10’
病情发展演变10’
伴随症状5’排除、鉴别诊治经过
5’
一般情况
5’
肠梗您有什么阻不舒服?
何时何地
何种情况?
突然
腹痛是什么样的?
有多痛,是持续的还是阵发
近几年有没有做过手术?
有没有感染过蛔
腹痛持续了多久?
有没有过缓解?
痛吐胀闭
食欲下降
有无发热?
体温最高多
腹痛有没有转移?
有无右下腹等其他部位疼
您有去医院看过吗?
去了的话做了什么检
自发病以来,您食欲怎么样?
大小便还正常吗?
发生的还是逐渐发生的?
(痛吐胀闭)
的?
持续多久了?
在什么部位?
呕出来的东西是什么样的?
从什么时间开始呕吐的,呕吐的频率?
腹胀是什么时候开始
的?
一直持续吗?
什么时候开始没有排便排气的?
如果有排便,粪便是什么颜色的?
虫?
有没有肠道肿瘤?
有没有疝?
有没有长期便秘?
有没有胆道结石?
最近有没有得过急性肠炎?
或者中毒?
缓解的间期一般多久,有没有逐渐缩短?
腹痛有没有感觉明显加重?
或者变成持续
性?
呕
吐频繁吗?
腹胀有加重吗?
少?
有无腹泻?
痛?
有无消化道溃疡史?
有无停经史?
有无血尿?
查?
诊断结果是什么?
吃了什么药?
睡眠好不好?
体重有没有改变?
异位您有什么妊娠不舒服?
何种情
间?
阴道
采取什么
持续多
况?
突然
不规则出
方式避
久?
有
发生的还
血是什么
孕?
有没
没有加
是逐渐发
时候?
量
有进行过
重或者
生的?
多少?
什
辅助生殖
缓解?
何时何地
突发腹痛,阴道流血,停经
停经了吗?
停经多长时
么颜色?
是什么样的?
腹痛从什么时候开始?
突发的还是逐渐发生的?
在哪里?
单侧还是双侧?
持续多久?
什么样的
您有没有过慢性输卵管炎?
技术?
腹痛是持续性的吗?
加重或缓解的因素是什么?
有没有出现面色苍白,四肢冷,脉搏快的感
觉?
有没有发热?
体温最高多少?
有没有出现面色苍白,四肢冷,脉搏快的感觉?
有没有恶心呕吐?
腹胀腹
泻?
腹痛
的话做了
大小便还
有无转
什么检
正常吗?
移?
有无
查?
诊断
睡眠好不
卵巢囊肿
结果是什
好?
体重
病史?
有
么?
吃了
有没有改
无子宫内膜异位症病史?
有没有过不洁性生活史?
您有去医院看过吗?
去了
什么药?
自发病以来,您食欲怎么样?
变?
痛?
有多痛?
有没有向肩胛部放射?
子宫您有什么
最早的症
出现症状
症状是
有没有感觉
有无停经
您有去医
自发病以
肌瘤不舒服?
状是什
之前有什
怎么样
头晕,乏力,史?
早孕
院看过
来,您食欲
何时何地何种情况?
突然发生的还是逐渐发生的?
(经量增多经期延长,腹部包块,压迫症状)
么?
持续时间多久了?
以前月经量多少,经期多长?
现在呢?
月经什么颜色的?
腹部的包块在什么位
置?
大小能感觉到吗?
大小有变化
么特殊的事情或者诱因吗?
演变的?
有没有加重或者缓解?
加重或缓解的因素是什么?
心悸,面色嘴唇发白?
压迫症状:
有没有尿频尿急,排尿困难?
有没有下腹部坠胀,便秘?
有没有腰酸背痛?
有没有呕吐,发热,急性腹痛?
反应?
有无腹痛?
有无痛经史?
有无绝经后阴道出血?
不规则阴道流血?
吗?
去了的话做了什么检查?
诊断结果是什么?
吃了什么药?
怎么样?
大小便还正常吗?
睡眠好不好?
体重有没有改变?
吗?
症状持续了多久了?
肺炎宝宝有什
么不舒服?
何时何地何种情况?
突然发生的还是逐渐发生的?
(发热,咳嗽,气促,湿锣音)
发热从什么时候开始?
体温最高多少?
咳嗽是剧烈的还是轻咳?
单声还是连续?
有无鸡鸣样吼声?
无痰还是有痰?
痰是什么样的?
气促是什么时候出现的?
之前是不是有过感冒啊?
家里人是不是有人感冒?
是不是去了人多的地方?
咳嗽在什么时候最重?
持
吸入史?
续性的
煽动?
呼吸
做了什么
便还正常
还是间
困难?
心率
有无结核
检查?
诊
吗?
睡眠
断性
突然很快?
接触史?
断结果是
好不好?
的?
有
面色苍白?
什么?
吃
体重有没
没有缓
少尿或无
了什么
有改变?
解?
缓
尿?
烦躁嗜
药?
解因
睡?
腹痛腹
素?
泻?
恶心呕
体温是怎么样变化的?
除了这些还有没有别的症状?
有无发绀?
鼻翼
吐?
有无喘息?
有无异物
您有带宝宝去医院看过吗?
去了的话
自发病以来,宝宝的食欲怎么样?
大小
疾病
起病5’
主要症状
病因与诱
病情发
伴随症状5
’排除、鉴别
诊治经过
一般情况
名称
特点10’
因10’
展演变
10’
5’
5’
新生
宝宝有什
黄疸是什
母亲和胎
黄疸从
除了这些还
?
您有带宝
自发病以
儿黄
么不舒
么时候出
儿的血型
什么时
有没有别的
宝去医院
来,宝宝的
疸
服?
何时
现的?
分别是什
候开始
症状?
看过吗?
食欲怎么
何地何种
么?
有没
的?
持
去了的话
样?
吃奶
情况?
突
有服用过
续性了
做了什么
怎么样?
然发生的
还是逐渐
什么药
物?
比如
多久?
有没有
检查?
诊
断结果是
精神好不
好?
大小便
发生的?
磺胺?
有
加重?
什么?
吃
还正常
没有新生
加重或
了什么
吗?
睡眠
儿肝炎?
者缓解
药?
好不好?
胆道闭
锁?
的因
素?
体重有没
有改变?
2既往史5’:
传染病、外伤、过敏及与现病史有关疾病:
以上我了解了您这次得病的情况,为了诊断,我想了解一下您过去的身体情况,总的来说怎么样?
得过什么大病没有?
得过肝炎结核伤寒等传染病没?
以前动过手术没?
有没有什么外伤?
何时接种或服用过什么疫苗吗?
食物药物有什么过敏的吗,比如青霉素?
儿科的话包括:
既往患病史和预防接种史
2系统回顾10’
ü呼吸、有无咳嗽咳痰?
咯血?
呼吸困难?
胸痛?
ü消化、有无呕吐?
呕血?
黑便?
便血?
ü循环、有无心悸?
心前区疼痛?
水肿?
少尿?
ü泌尿、有无尿频尿急尿痛?
尿色?
尿量?
ü造血、有无乏力?
头晕眼花?
耳鸣?
心悸?
瘀点瘀斑?
ü内分泌、有无怕热?
食欲异常?
多渴?
多尿?
ü神经、有无头痛?
嗜睡?
感觉运动异常?
ü肌肉骨骼系统:
有无关节肿痛?
外伤?
2个人史5’职业习惯、工作条件、嗜好:
出生在什么地方?
一直在那生活吗?
您是什么工作?
工作多少年了,平时吸烟饮酒吗,多少年了,每日各多少?
儿科的话包括:
出生史:
母亲是第几胎第几产?
出生体重?
分娩时是否足月、早产,过期产?
生产方式?
有无窒息或产伤,Apgar评分?
喂养史:
母乳还是人工或者混合?
何种乳品?
配置方法?
哺乳次数?
断奶时间?
添加辅食时间?
品种及数量?
有无挑食,偏食,零食?
生长发育史:
体重,身高,前囟关闭时间,乳牙萌出时间,何时抬头,会笑,独坐,走路?
何时
叫爸爸妈妈?
学习成绩和行为表现?
2月经史/婚育史5’初潮年龄、经期、性周期、末次月经或绝经年龄;婚、育、产情况:
女
性患者:
多大年龄来的月经,多长时间来一次,一次多长时间,最近一次来月经是什么时候,
月经量怎么样,什么颜色,平时有无痛经,有无白带增多,如果是更年期女性,问现在还有月经没,什么时候没的。
儿科的话不用问。
2家族史5’父母、兄弟、姐妹、子女的健康与疾病:
多大年龄结的婚,家庭生活挺好呗,你爱人身体怎么样,几个孩子,孩子们身体怎么样,您的父母呢?
(如果不在多大年龄去世的,什么病。
)家里有什么遗传疾病吗,比如高血压,糖尿病什么的?
2检查报告5’对体格检查报告、一般/特殊检查报告的询问
病史书写:
一般情况,主诉,现病史,既往史,系统回顾,个人史,月经史或婚育史,家族史按问诊的写。
体格检查,辅助检查抄报告单,初步诊断写病名,诊断依据,鉴别诊断,治疗原则如下:
病种诊断依据鉴别诊断治疗原则
上消化l主诉:
呕血,黑便,l呼吸道出血l一般急救措施道出血
l查体:
失血性周围循环衰竭
l辅助检查:
粪便隐血+,Hb↓RBC↓
l口,鼻,咽喉部出血
l进食引起的黑便
l下消化道出血
l积极补充血容量
l止血措施(手术,内镜,介入)
糖尿病l主诉:
l查体:
l辅助检查:
空腹血糖≥7.0mmol/L,
餐后两小时血糖≥11.1mmol/L
l继发性和特异性糖尿病
(甲亢,Cushing,嗜铬细胞瘤)
lI型、II型糖尿病
l单纯肥胖
l糖尿病教育
l饮食治疗
l运动疗法
l口服降糖药
l血糖监测
心绞痛l主诉:
发作性胸痛
l查体:
心率↑,血压↑,焦虑,肤冷,出汗
l辅助检查:
EKG
l心肌梗死,心脏神经症,重度主动脉瓣狭窄
l肺炎,肺栓塞,气胸
l消化性溃疡
l肋间神经痛
l一般治疗
l药物治疗(硝酸甘油等)
l经皮冠脉介入术,冠状动脉旁路手术
l运动锻炼疗法
阑尾炎l主诉:
转移性右下腹痛
l查体:
麦氏点压痛,Rovsingsign,腰大肌实验阳性
l胃十二指肠溃疡穿孔
l妇产科疾病:
异位妊娠
l禁食,补液,抗生素治疗
l完善各项术前检查
l辅助检查:
白细胞↑l右侧输尿管结石
l急性肠系膜淋巴结炎
(常规检查和特殊检查)
l急症行连续硬膜外麻醉下阑尾切除术
胆囊炎l主诉:
脂肪餐后右上腹部剧烈绞痛
l查体:
Murphy征阳性
l辅助检查:
白细胞↑,总胆
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