颈椎病专科入院记录.docx
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颈椎病专科入院记录.docx
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颈椎病专科入院记录
:
XXXX性别:
男年龄:
49岁民族:
汉族职业:
务农婚姻:
已婚
出生地:
XXXXXXX国籍:
中国身份证号码:
XXXXX
出生日期:
1966-02-17家庭住址:
XXXXXXX联系电话:
XXXXXXXX
城镇医疗□√职工医疗□自费□其它□
联系人:
XXXX关系:
本人地址:
XXXXXXXX联系电话:
XXXXXXX
入院日期:
2015-07-2709:
30记录日期:
2015-07-2710:
00
发病节气:
大暑后4天
病史陈述者:
XXXX可靠程度:
可靠患者与家属签字:
入院记录
主诉:
头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时。
现病史:
患者2年前头晕眼花,不能站立,意识清楚。
平躺时症状稍微减轻。
2小时前症状加重伴呕吐入我院诊治,门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生”收入中医科住院治疗。
入院时见患者病情稳定,生命体征平稳,步入病房,精神萎靡,不思见人,时欲呕吐,语声低微,口淡,大便溏、小便清长,纳差、寐差。
舌红,苔少、脉沉细。
既往史:
平素体健。
否认高血压病史,否认“糖尿病史”等病史,否认“结核、疟疾、伤寒”等传染病病史,无输血史,无药物过敏史,无食物过敏史,其他系统回顾无明显异常,预防接种史不详。
个人史:
生于原籍,无长期外地居住史。
无不良爱好。
婚育史:
已婚,育有子男,配偶及子女体健。
家族史:
家族回顾无遗传病史及遗传病史。
望闻切诊
患者发育正常,营养中等,急性病容,扶入病房,自动体位,神清,查体合作,言语清晰,舌质淡,苔白厚,脉滑。
体格检查
T36.4℃P78次/分R21次/分BPl30/71mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。
全身皮肤黏膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无水肿,球结膜轻度水肿,两侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。
鼻无畸形,通气良好。
外耳道无脓性分泌物。
口唇无发绀,伸舌居中,扁桃体无肿大,咽部无充血。
颈部活动自如,无颈静脉怒张,气管居中。
胸廓对称,呼吸均匀,呼吸动度一致,语颤正常,双肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。
心前区无隆起、心尖搏动位置和范围正常,无震颤及心包摩擦感,心界不大,心率65次/分、律齐,各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软,剑突下无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未及肿大,Murphy征阴性,肝区无叩击痛,肠鸣音正常。
肛门、直肠、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形,双下肢无水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。
专科检查
C4-7棘突、椎旁压痛,位置性眩晕(+),压顶试验(+),引颈试验(+),旋颈试验(+),椎间孔挤压试验(+),腱反射正常,肌力及浅感觉正常,霍夫曼征(—),颈侧弯及后仰时有牵扯痛,下项线区无压痛,双侧枕大神经出口无压痛,双侧斜方肌间质区无压痛,双侧小圆肌无压痛,T5棘突压痛,余肌力正常,肱二头肌反射正常。
颈部活动度:
前屈:
20°、后伸:
30°,侧弯:
30°。
辅助检查
2015-07-27血常规:
WBC:
7.5×109/LN:
5.5×109/LL:
1.3×109/LRBC:
4..4×1012/LHGB:
137g/LPLT224×109/L。
2015-07-27随机血糖:
6.5mmol/L。
2015-07-27尿常规示:
尿胆原+1,白细胞+1。
2015-07-27颈椎MRI:
颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆,椎管相对狭窄。
颈椎退行性变。
(院外)
2015-07-27心电图:
窦性心律。
正常范围心电图。
初步诊断:
中医诊断:
眩晕
肾精不足(太阳膀胱经证)
西医诊断:
1、颈椎椎间盘突出症
2、颈椎骨质增生
医师签名:
日期:
首次病程记录
2015-07-02,10:
00
患者,XXXX,男,49岁,已婚,农民,头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时。
于2015-07-27,09:
30入院。
病例特点:
1、老年男性,起病急,病程长,有明确眩晕病史。
2、患者2年前头晕眼花,不能站立,意识清楚。
平躺时症状稍微减轻。
2小时前症状加重伴呕吐入我院诊治,门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生”收入中医科住院治疗。
入院时见患者病情稳定,生命体征平稳,步入病房,精神萎靡,不思见人,时欲呕吐,语声低微,口淡,大便溏、小便清长,纳差、寐差。
舌红,苔少、脉沉细。
3、T36.4℃,P78次/分,R21次/分,BPl30/71mmHg。
头晕眼花,颈项僵直,不能站立,并伴呕吐,意识清楚,胸脘痞闷呕恶。
位置性眩晕(+),压顶试验(+),引颈试验(+),旋颈试验(+),椎间孔挤压试验(+),腱反射正常,肌力及浅感觉正常,霍夫曼征(—),颈侧弯及后仰时有牵扯痛,下项线区无压痛,双侧枕大神经出口无压痛,双侧斜方肌间质区无压痛,双侧小圆肌无压痛,T5棘突压痛,余肌力正常,肱二头肌反射正常。
颈部活动度:
前屈:
20后伸前屈:
20°、后伸:
30°,侧弯:
30°。
4、辅助检查:
血常规:
WBC:
7.5×109/LN:
5.5×109/LL:
1.3×109/LRBC:
4..4×1012/LHGB:
137g/LPLT224×109/L。
随机血糖:
6.5mmol/L。
尿常规示:
尿胆原+1,白细胞+1。
颈椎MRI:
颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆,椎管相对狭窄。
颈椎退行性变。
(院外)心电图:
窦性心律。
正常范围心电图。
初步诊断:
中医诊断:
眩晕
肾精不足(太阳膀胱经证)
西医诊断:
1、颈椎椎间盘突出症
2、颈椎骨质增生
诊断依据:
中医辨病辨证:
本病属于中医“眩晕”范畴。
1、病因:
痰湿。
2、病机:
该患者为男性49岁,年老体弱,脾为生痰之源,饮食失节,劳倦过度,致脾失健运,聚湿生痰,痰湿中阻,致清阳不升,浊阴不降,蒙蔽清窍,发为眩晕。
舌质淡,苔白厚,脉滑。
3、病性:
本虚标实。
4、病位:
头颈。
西医诊断依据:
1、病史:
头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时。
2、症状、体征:
头晕眼花,颈项僵直,不能站立,并伴呕吐,意识清楚,胸脘痞闷呕恶。
位置性眩晕(+),压顶试验(+),引颈试验(+),旋颈试验(+),椎间孔挤压试验(+),腱反射正常,肌力及浅感觉正常,霍夫曼征(—),颈侧弯及后仰时有牵扯痛,下项线区无压痛,双侧枕大神经出口无压痛,双侧斜方肌间质区无压痛,双侧小圆肌无压痛,T5棘突压痛,余肌力正常,肱二头肌反射正常。
颈部活动度:
前屈:
20后伸前屈:
20°、后伸:
30°,侧弯:
30°。
3、辅查:
血常规:
WBC:
7.5×109/LN:
5.5×109/LL:
1.3×109/LRBC:
4..4×1012/LHGB:
137g/LPLT224×109/L。
随机血糖:
6.5mmol/L。
尿常规示:
尿胆原+1,白细胞+1。
颈椎MRI:
颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆,椎管相对狭窄。
颈椎退行性变。
(院外)心电图:
窦性心律。
正常范围心电图。
鉴别诊断:
中医鉴别:
与中风相鉴别,临床以突然昏仆不省人事,伴口舌斜,半身不遂,言语不利,偏身麻木等症状为主。
眩晕绝无不省人事,半身不遂,口舌斜,半身不遂,言语不利等症状,故可容易鉴别。
西医鉴别:
与偏头痛相鉴别,典型偏头痛的发作先兆是视力障碍,如出现闪彩、暗点等,之后出现剧烈偏头痛,疼痛常在颞、额、眼眶处,为胀痛、跳痛,可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等症状,每次发作持续数小时,随后症状消失,可有家族史,影像学CT可助鉴别。
诊疗计划:
1、给予中医科二级护理。
2、给予中成药舒血灵注射液静脉滴改善循环,骨肽增加骨密度等,克林消炎。
3、电针中频治疗,颈部夹脊穴及头部相关穴位,随症调整,针灸处方及刺灸方法:
风池、风府、百会、太阳、内关、头维、丰隆、中脘、阴陵泉等穴位,毫针刺,平补平泻法。
得气后,接上电针仪,疏密波30分钟。
针后施以中药塌渍。
4、中医治则治法:
澡湿祛痰,健脾和胃。
中药治疗予桂枝葛根汤加减主之。
党参20g茯苓20g白术20g葛根50g
五加皮15g续断20g杜仲20g桂枝10g
白芍20g全虫10g玄胡20g当归10g
独活12g桑寄生30g补骨脂15g骨碎补15g
鹿衔草20g川芎12g丹参15g甘草6g
水煎服,取汁600毫升,分3次温服,每次服200ml,每日1剂。
医师签名:
2015-07-288:
30XXXXXX医师查房记录
XXXXX医师今晨查房时指出:
该患者为一男性,49岁,头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时,意识清楚。
平躺时症状稍微减轻。
病情稳定,生命体征平稳,步入病房,精神萎靡,时欲呕吐,语声低微,口淡,大便溏、小便清长,纳差、寐差。
舌红,苔少、脉沉细。
T36.4℃,P78次/分,R21次/分,BPl30/71mmHg。
心肺(—),腹软无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。
双下肢不肿。
生理反射未引出。
C4-7棘突、椎旁压痛,位置性眩晕(+),压顶试验(+),引颈试验(+),旋颈试验(+),椎间孔挤压试验(+),腱反射正常,肌力及浅感觉正常,霍夫曼征(—),颈侧弯及后仰时有牵扯痛,下项线区无压痛,双侧枕大神经出口无压痛,双侧斜方肌间质区无压痛,双侧小圆肌无压痛,T5棘突压痛,余肌力正常,肱二头肌反射正常。
颈部活动度:
前屈:
20°、后伸:
30°,侧弯:
30°。
血常规:
WBC:
7.5×109/LN:
5.5×109/LL:
1.3×109/LRBC:
4..4×1012/LHGB:
137g/LPLT224×109/L。
随机血糖:
6.5mmol/L。
尿常规示:
尿胆原+1,白细胞+1。
颈椎MRI:
颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆,椎管相对狭窄。
颈椎退行性变。
(院外)心电图:
窦性心律。
正常范围心电图。
诊断颈椎病成立。
治疗同前,明确密切观察病情变化。
医师签名:
2015-07-298:
30XXXXX医师查房记录
今晨查房时,XXXXXX指出:
该患者为一男性,49岁,头晕颈项僵直2年加重伴呕吐2小时,意识清楚。
平躺时症状稍微减轻。
病情稳定,生命体征平稳,步入病房,精神萎靡,时欲呕吐,语声低微,口淡,大便溏、小便清长,纳差、寐差。
舌红,苔少、脉沉细。
T36.4℃,P78次/分,R21次/分,BPl30/71mmHg。
心肺(—),腹软无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,双肾区无叩击痛。
双下肢不肿。
生理反射未引出。
C4-7棘突、椎旁压痛,位置性眩晕(+),压顶试验(+),引颈试验(+),旋颈试验(+),椎间孔挤压试验(+),腱反射正常,肌力及浅感觉正常,霍夫曼征(—),颈侧弯及后仰时有牵扯痛,下项线区无压痛,双侧枕大神经出口无压痛,双侧斜方肌间质区无压痛,双侧小圆肌无压痛,T5棘突压痛,余肌力正常,肱二头肌反射正常。
颈部活动度:
前屈:
20°、后伸:
30°,侧弯:
30°。
血常规:
WBC:
7.5×109/LN:
5.5×109/LL:
1.3×109/LRBC:
4..4×1012/LHGB:
137g/LPLT224×109/L。
随机血糖:
6.5mmol/L。
尿常规示:
尿胆原+1,白细胞+1。
颈椎MRI:
颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆,椎管相对狭窄。
颈椎退行性变。
(院外)心电图:
窦性心律。
正常范围心电图。
诊断颈椎病成立。
治疗同前,明确密切观察病情变化。
医师签名:
2015-08-018:
30
病员诉头晕有所改善,颈项区强直不舒感缓解,舌淡,苔薄白、脉弦。
继续给予理疗等对症支持治疗,继观病变。
医师签名:
2015-08-038:
30
病员诉头疼眩晕、颈项区强直不舒较前明显缓解,胸脘痞闷呕恶消失,查体:
位置性眩晕(—),压顶试验(—),引颈试验(+),旋颈试验(—),椎间孔挤压试验(—),腱反射正常,肌力及浅感觉正常,霍夫曼征(—),颈侧弯及后仰时有牵扯痛,下项线区无压痛,双侧枕大神经出口无压痛,双侧斜方肌间质区无压痛,双侧小圆肌无压痛,T5棘突压痛,余肌力正常,肱二头肌反射正常。
颈部活动度:
前屈:
20后伸前屈:
20°、后伸:
30°,侧弯:
30°舌质淡,苔白,脉滑。
纳可,寐可,于今日出院休养。
医师签名:
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