培美曲塞病例收集表.docx
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培美曲塞病例收集表
培美曲塞治疗非小细胞肺癌NSCLC的临床应用观察病例报告表医生姓名:
患者诊断资料住院号/门诊号:
患者基本信息
姓名:
性别:
男女年龄:
通讯地址:
联系方式:
确诊日期
_年_月_日
确诊时分期
Ⅰ期ⅡA期ⅡB期ⅢA期ⅢB期Ⅳ期其他______
肿瘤是否转移
无是,请选择转移的部位:
骨脑淋巴结肠胃肝脏肾其他______
药物/食物/其他物质过敏史
无有(请填写:
_________)
既往/现病史
无有(请填写:
_________)
既往治疗史
无
有(手术放疗生物靶向治疗;中医药治疗;其他:
方案_________)
化疗:
一线化疗,方案_________;维持化疗,方案_________;二线化疗,方案_________;
本次治疗阶段
一线化疗;维持化疗;二线化疗;三线化疗;其他:
_________
本次治疗前最后一次检查结果
生命体征及KPS评分
检查日期:
_年_月_日
血压:
__/___mmHg;体温:
____0C;心率:
____次/min;体重:
____Kg;呼吸:
______次/min;体表面积:
_____m2;
KPS体力状态评分:
____分
备注:
治疗阶段:
一线化疗; 维持化疗; 二线化疗; 三线化疗; 其他:
_________
本次治疗周期数量
一个周期二个周期三个周期四个周期其他:
_周期
第一个周期
培德的用量
500mg/m2600mg/m2800mg/m2其他(请填写:
______mg/m2)
其他药物用量
无
顺铂(50mg/m275mg/m2100mg/m2其他______mg/m2)
卡铂(AUC-5AUC-6其他AUC-______)
其他药物(请填写:
______)
不良事件及评分
血液学毒性
中性粒细胞
白细胞
血红蛋白
血小板
相关数据
缓解措施
非血液学毒性
恶心
呕吐
疲劳
口炎/咽炎
脱发
腹泻
皮疹
厌食
神经/感觉
肾脏/泌尿系统障碍
便秘
相关数据
缓解措施
本疗程后患者情况
KPS体力状态评分
分
肿瘤评估
CRPRSDPD
疗效结果
患者末次用药时间
_年_月_日
患者是否足疗程使用
是,疗程数_______,培德总用量_______mg;
否,请填写以下中止试验的原因(出现严重不良事件经济原因疾病进展或死亡其他____________)。
第二个周期
培德的用量
500mg/m2600mg/m2800mg/m2其他(请填写:
______mg/m2)
其他药物用量
无
顺铂(50mg/m275mg/m2100mg/m2其他______mg/m2)
卡铂(AUC-5AUC-6其他AUC-______)
其他药物(请填写:
______)
不良事件及评分
血液学毒性
中性粒细胞
白细胞
血红蛋白
血小板
相关数据
缓解措施
非血液学毒性
恶心
呕吐
疲劳
口炎/咽炎
脱发
腹泻
皮疹
厌食
神经/感觉
肾脏/泌尿系统障碍
便秘
相关数据
缓解措施
本疗程后患者情况
KPS体力状态评分
分
肿瘤评估
CRPRSDPD
疗效结果
患者末次用药时间
_年_月_日
患者是否足疗程使用
是,周期数_______,培德总用量_______mg;
否,请填写以下中止试验的原因(出现严重不良事件经济原因疾病进展或死亡其他____________)。
第三个周期
培德的用量
500mg/m2600mg/m2800mg/m2其他(请填写:
______mg/m2)
其他药物用量
无
顺铂(50mg/m275mg/m2100mg/m2其他______mg/m2)
卡铂(AUC-5AUC-6其他AUC-______)
其他药物(请填写:
______)
不良事件及评分
血液学毒性
中性粒细胞
白细胞
血红蛋白
血小板
相关数据
缓解措施
非血液学毒性
恶心
呕吐
疲劳
口炎/咽炎
脱发
腹泻
皮疹
厌食
神经/感觉
肾脏/泌尿系统障碍
便秘
相关数据
缓解措施
本疗程后患者情况
KPS体力状态评分
分
肿瘤评估
CRPRSDPD
疗效结果
患者末次用药时间
_年_月_日
患者是否足疗程使用
是,周期数_______,培德总用量_______mg;
否,请填写以下中止试验的原因(出现严重不良事件经济原因疾病进展或死亡其他____________)。
第四个周期
培德的用量
500mg/m2600mg/m2800mg/m2其他(请填写:
______mg/m2)
其他药物用量
无
顺铂(50mg/m275mg/m2100mg/m2其他______mg/m2)
卡铂(AUC-5AUC-6其他AUC-______)
其他药物(请填写:
______)
不良事件及评分
血液学毒性
中性粒细胞
白细胞
血红蛋白
血小板
相关数据
缓解措施
非血液学毒性
恶心
呕吐
疲劳
口炎/咽炎
脱发
腹泻
皮疹
厌食
神经/感觉
肾脏/泌尿系统障碍
便秘
相关数据
缓解措施
本疗程后患者情况
KPS体力状态评分
分
肿瘤评估
CRPRSDPD
疗效结果
患者末次用药时间
_年_月_日
患者是否足疗程使用
是,周期数_______,培德总用量_______mg;
否,请填写以下中止试验的原因(出现严重不良事件经济原因疾病进展或死亡其他____________)。
NCI常见毒性分级标准
(1)
毒性
分数
0
1
2
3
4
WBC
≥4.0
3.0-3.9
2.0-2.9
1.0-1.9
<1.0
PLT
正常范围内
75.0-正常
50.0-74.9
25.0-49.9
<25.0
HB
正常范围内
10.0-正常
8.0-9.9
6.5-7.9
<6.5
粒细胞
≥2.0
1.5-1.9
1.0-1.4
0.5-0.9
<0.5
出血
(临床)
无
轻度、无需输血
明显,每次需输血小板1-2单位
明显,每次需输血小板
3-4单位
大量,每次需输血小板4单位
感染
无
轻度
中度
严重
危及生命
恶心
无
能吃,食欲正常
食欲明显下降但能进食
不能明显进食
-
呕吐
无
1次/24小时
2-5次/24小时
6-10次/24小时
>10次/24小时需胃肠支持治疗
腹泻
无
大便次数增加2-3次/天
大便每天增加4-6次/天或夜间大便或中度腹痛
大便每天增加7-9次/天或大便失禁或严重腹痛
大便每天增加>10次/天或明显血性腹泻或需胃肠外支持治疗
口腔粘膜炎
无
无痛性溃疡,红斑或有轻度疼痛
疼痛性红斑水肿或溃疡,但能进食
疼痛性红斑水肿或溃疡,不能进食
需胃肠外或胃肠支持治疗
胆红素
正常
-
<1.5×N
1.5-3.0×N
>3.0×N
转氨酶
(AST/ALT)
正常
≤2.5×N
2.6-5.0×N
5.1-20.0×N
>20.0×N
AKP或5-核苷酸酶
正常
≤2.5×N
2.6-5.0×N
5.1-20.0×N
>20.0×N
肝功能(临床)
与疗前比无变化
-
-
肝性昏迷前状态
肝性昏迷
肌酐
正常
<1.5×N
1.5-3.0×N
>3.1-6.0×N
>6.0×N
蛋白尿
无变化
+
或<0.3g%或<3g/L
++~+++
或0.3-1.0g%或3-10g/L
++++
或>1.0g%或>10g/L
肾病综合症
血尿
阴性
镜下血尿
肉眼血尿无血块
肉眼血尿+血块
需输血
脱发
无
轻度
显著或完全脱发
-
-
肺
无
无症状,但有肺功能异常
用力活动后呼吸困难
一般活动后呼吸困难
休息时呼吸困难
疼痛
正常
轻度疼痛:
不影响功能
中度疼痛:
疼痛或用止痛药,影响功能,不影响日常活动
严重疼痛:
疼痛或用止痛药,严重影响日常活动
病残
NCI常见毒性分级标准
(2)
毒性
分数
0
1
2
3
4
心律失常
无
无症状,一过性不需治疗
经常发生或持久的,但不需治疗
需治疗
需监护,或低血压,或室性心动过速或颤动
心功能
无
无症状,静息时LVEF比化疗前降低<20%
无症状,静息时LVEF比化疗前降低≥20%
轻度慢性心功能衰竭治疗有效
严重或难治性慢性心功能衰竭
心肌缺血/心肌梗塞
无
非特异性T波变平
无症状,ST及T波改变提示缺血
心绞痛,但无心梗证据
急性心肌梗塞
高血压
无或无变化
无症状,舒张压一过性升高>20mmHg既往正常血压升至>150/100mmHg,不需治疗
经常出现或持续出现或有症状,舒张压升高>20mmHg或既往正常,血压>150/100mmHg,不需治疗
需治疗
高血压危象
心包炎
无
无症状性积液不需治疗
心包炎(肋骨、胸痛ECG改变)
有症状的积液需抽水
心包填塞需急抽液
低血压
无或无变化
血压降低不需治疗(包括一过性体位性低血压)
需扩容治疗或其它治疗,但不需住院
需治疗或住院但48小时内好转
停药后需治疗或住院>
48小时
神经-感觉
无或无变化
轻度感觉异常,深腱反射消失
轻度或中度客观感觉消失或中度感觉异常
严重的客观感觉消失或感觉异常,影响功能
-
神经-运动
无或无变化
主观感觉异常但常规检查无异
轻度无力,无明显功能障碍
检查肌无力伴功能障碍
麻痹
神经-皮质
无
轻度嗜睡或燥动
中度嗜睡或燥动
严重嗜睡,燥动定位障碍,幻觉
昏迷,发作性精神失常
神经-小脑
无
轻度共济运动失调或轮替运动障碍
意向性震颤,辩距障碍,口齿不清,眼球震颤
共济失调
小脑坏死
神经-情绪
轻度焦虑或抑郁
中度焦虑或抑郁
严重焦虑或抑郁
自杀意向
神经性头痛
无
轻度
中度或严重但一过性
严重且持续
-
神经-便秘
无或无变化
轻度
中度
严重
肠绞痛>96小时
神经-听力
无或无变化
无症状听力测定时有丧失
耳鸣
听力下降需助听器
耳聋,不可纠正
NCI常见毒性分级标准(3)
毒性
分数
0
1
2
3
4
神经-视力
无或无变化
-
-
有症状,视力不全丧失
失明
皮肤
无或无变化
散在斑疹、丘疹、红斑,但无症状
散在斑疹、丘疹红斑,伴搔痒或其它相关症状
有症状的全身性斑疹、丘疹或疱疹
剥脱性皮炎或溃疡性皮炎
过敏(包括药物
热)
无
一过性皮疹,药物性发热<
38℃
荨麻疹,药物性发热≥38℃,轻度支气管痉挛
血清病支气管痉挛需治疗(静脉)
过敏反应
非感染性发热
无
37.1-38.0℃
38.1-40.0℃
>40.0℃
不超过24小时
>40.0℃超过24小时或发热伴低血压
*
局部
无
疼痛
疼痛、肿胀、静脉炎
溃疡
需整形术
体重增加/减轻
<5.0%
5.0-9.9%
10.0-19.9%
≥20.0%
-
高血糖
正常
>ULN**-8.9mmol/L
>8.9-13.9mmol/L
>13.9-27.8mmol/L
>27.8mmol/L或酮症酸中毒
低血糖
正常
<LLN***-3.0mmol/L
2.2-<3.0mmol/L
1.7-<2.2mmol/L
<1.7mmol/L
淀粉酶
正常
<1.5×N
1.5-2.0×N
2.1-5.0×N
≥5.1×N
高钙血症
正常
>ULN-2.9mmol/L
>2.9-3.1mmol/L
>3.1-3.4mmol/L
>3.4mmol/L
低钙血症
正常
<LLN-2.0mmol/L
1.75-<2.0mmol/L
1.5-<1.75mmol/L
<1.5mmol/L
高钾血症
正常
>ULN-5.5mmol/L
>5.5-6.0mmol/L
>6.0-7.0mmol/L
>7.0mmol/L
低钾血症
正常
<LLN-3.0mmol/L
-
2.5-<3.0mmol/L
<2.5mmol/L
高钠血症
正常
>ULN-150mmol/L
>150–155mmol/L
>155–160mmol/L
>160mmol/L
低钠血症
正常
<LLN-130mmol/L
-
120-<130mmol/L
<120mmol/L
低磷血症
正常
<LLN-0.8mmol/L
0.6-<0.8mmol/L
0.3-<0.6mmol/L
<0.3mmol/L
疲劳
无
比化疗前加重但不影响正常活动
中度(如KPS评分下降大于
20%)或致日常活动困难
严重(如KPS评分下降大于
40%)或不能进行日常活动
卧床或病残
指、趾甲变化
无
变色或凹甲
部分或完全缺失或甲床疼痛
-
-
局部=注射部位的反应;**ULN=正常值高限;***LLN=正常值低限
- 配套讲稿:
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