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最新ICU三管防控
ICU“三管”防控
.ICU“三管”防控疗48hICU“三管”防控道VAP发病率为9%~70%,病死率可高达50%~69%.国内据文献报道,VAP发生率在18%~60%,病死率高达30%~50%.
VAP集束化管理:
也称VAPbundles,采用各种被循证医学证明行之有效的措施对VAP进行诊断、治疗和预防.
呼吸机相关性肺炎的集束化护理
一、严格执行手卫生措施
二、加强口咽护理,每日至少2次洗必泰口腔护理.
三、重视气道湿化,采用人工鼻、加温湿化器等方式
四、定时监测气囊压
五、声门下分泌物引流,指南意见:
建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流.
六、呼吸机管路的管理,.根据1项2级临床试验,得出的结论是:
呼吸机通气管道的更换频率不影响VAP的发生率.较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关,而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关..指南意见:
建议每例病人都使用新的通气管道;如果管道被污染,则也要进行更换;但不要定期更换通气管道.
七、维持30-45°半坐卧位,定时翻身
.研究目的:
确定机械通气病人半卧位的可行性以及预防VAP效果的实验研究,研究认为平卧位胃肠营养病人较半卧位病人胃液反流增加.取半卧位可将胃内容物误吸降到最低程度,半卧位能减少VAP的发生.
八、正确有效的吸痰
2010年AARC临床实践指南(机械通气患者气道吸痰)
1.气管内吸痰仅仅是在病患有痰的时候,而不是常规性的.也就是说病
患有需要吸痰的指征时才吸痰
suctioningshouldbeperformedonlywhensecretionsarepresentand
notroutinely);
2.如果病患在吸痰时,临床上有明显的血氧饱和度下降的问题,建议吸
痰前提高氧浓度
(Itissuggestedthatpre-oxygenationbeconsideredif
thepatienthasaclinicallyimportantreductioninoxygensaturation
withsuctioning);建议在吸痰前的30-60秒,向儿童和成人提供100%的氧;
向婴儿提供基础氧浓度的10%(10%increaseofbaselineinneonates);
3.建议在给呼吸机上的病患吸痰时不要让病患与呼吸机分离(Performing
suctioningwithoutdisconnectingthepatientfromtheventilatoris
suggested);
4.基于对婴儿和儿童所做的研究证据,建议使用浅吸痰而不是深吸痰.
主要是避免深吸痰有可能会造成气管黏膜的损伤(Useofshallow
suctionissuggestedinsteadofdeepsuction,basedonevidencefrom
infantandpediatricstudies);
5.建议不要在气管内吸痰前常规的使用生理盐水滴注.(Itis
suggestedthatroutineuseofnormalsalineinstillationpriorto
endotrachealsuctionshouldnotbeperformed);
2010年AARC临床实践指南
6.建议对使用高浓度的氧或
PEEP,或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴
儿采用封闭式吸痰(Theuseofclosedsuctionissuggestedfor
adultswithhighFiO2,orPEEP,oratriskforlungderecruitment,
andforneonates);
7.建议对婴儿采取封闭式的气管内吸痰(Endotrachealsuctioning
withoutdisconnection(closedsystem)issuggestedinneonates);
8.如果有急性肺损伤的病患发生由于吸痰导致的肺(泡)重新塌陷,建
议避免将病患与呼吸机断开和采用(吸痰后的)肺复张(Avoidanceof
disconnectionanduseoflungrecruitmentmaneuversare
suggestedifsuctioning-inducedlungderecruitmentoccursin
patientswithacutelunginjury);
9.建议成人和儿童使用的吸痰管
(直径)要小于他们使用的气管插管的直
径的50%,婴儿则要小于
70%(Itissuggestedthatasuctioncatheter
isusedthatoccludeslessthan50%thelumenofthe
endotrachealtubeinchildrenandadults,andlessthan70%in
infants);
10.建议每次吸痰的时间不要超过
15秒钟(Itissuggestedthatthe
durationofthesuctioningeventbelimitedtolessthan15
seconds);
呼吸机相关性肺炎的集束化护理
九、检测胃液
PH值及监测胃残余量
.通常每
6小时监测胃残留量
(GRV)
–胃内储留量≤
200ml,维持原速度
–胃内储留量≤
100ml,增加输注速度
20ml/h
–胃内储留量≥
200ml,暂停输注或降低输注速度
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)
关于GRV的争议
ADAguideline2008:
>250ml
CanadaCPG>250ml
ESPENENguideline2006NA
ASPEN/SCCM2009>500ml
GRV评估价值
.要考虑病人的特点,以及单位时间的喂养量
GRV的标准与喂养方式与单位时间输注量相关
GRV动态观察优于单次测定结果
GRV评价应考虑到病情的变化
.
Or1次以上
GRV>250mL
.
Or>喂养量的50%
.以下标准可以参考
.2次以上GRV>200mL
呼吸机相关性肺炎的集束化护理
十、镇静患者每日唤醒
对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时,必须在充分
镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始.
(C级推荐
)
ICU目标性监测
.
呼吸系统感染控制
.
中央静脉导管感染控制
.
尿管感染控制
.
手术切口感染控制
.
多重耐药菌的感染控制
导管相关血流感染CR-BSI
(CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI)
.是指带有血管内导管或者拔除血管内导管
48小时内的患者出现菌血症或真菌血症,
并伴有发热(>38℃)、寒
颤或低血压等感染表现,除
血管导管外没有其他明确的
感染源.
.每年美国有近7百万个CVC,4百万个
PICC,5百万
个动脉导管,以及1亿8千万个外周导管在使用.
.在美国不太清楚确切的CLABSI数字,但数字在下
降,1990年代以来,估计每年有:
80,000inCLA-BSIinICUs
250,000total
.粗死亡率:
10%-35%,归因死亡率:
1%-25%(2%)
.住院日延长:
5-20天
.
每病例花费8千->5万美金
有效的干预措施可以使
CR-BSI明显减少
导管相关BSI干预流行病学
/操作改进
39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfections
avoidedBUMC
Estimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.54
x106
MeanBSI/1000CVCd
.108家ICUs的干预措施
.每日目标表
.手卫生
.全身无菌屏障
.
CHG消毒剂
.避免股静脉置管
012345678Baseline18mo
.尽快移除CVC
(P<0.002)
.
最新血管导管相关性感染预防指南
-SHEA,IDSA,APIC,JCI,AHA(2008)
-INS(2011)
-CDC(2011)
.
预防导管相关性感染的最新推荐
:
集束化管
理
-IHI,SHEA,INS,CDC(2011)
2011年美国CDC指南
CRBSI预防中,加入维护的
Bundle
Insertionbundles
.
导管插入核查表
.
手卫生
.
穿刺点,避免股静脉
.
最大屏障保护
.
洗必泰消毒皮肤
Maintenancebundle
.擦拭接口(洗必泰
-酒
精或酒精,
>15秒)
.使用抗菌导管
.含洗必泰的贴膜
.抗菌剂封管
.洗必泰洗澡(
ICU)
TheNationalDatabaseofNursingQualityIndicators(NDNQI)
全美护理质量指标体系国家数据库
.
护理管理敏感性指标
.
院内感染发生率
-静脉导管相关性感染率
.
病人跌倒或坠床率
.
压疮
.
儿童疼痛
.
周围静脉渗出
.
家庭为中心护理
.
每个住院日护理时数
.
护理人员配置
.
护士工作满意度
.
病人对护理工作的满意度
-ANA,2006
推荐程度总结
.
所有103项推荐
.
21IA
.
37IB
.
3IC
.
31II
.
11项为未解决的问题
1.教育、培训与人员配备
.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措
施.(ⅠA)
.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程
度进行周期性评估.(ⅠA)
.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管
插入和维护的人员才能被指派本项操作.(ⅠA)
.确保ICU适当的护理人员的水准.观察性研究表明,没
有经验的护士或患护比例增加,与
ICU中插管相关血液
感染(CRBSI)相关.(ⅠB)
教育项目的效果
.
外科ICU
.
为ICU护士制定的
10页自学模块材料
.
总体的BSI发生率
.
教育前:
10.8/1000导管日
.
教育后:
3.7/1000导管日
CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,2002
2.中心静脉导管(
CVC)
.在选择置管部位前,须权衡降低感染并发症和增加
机械损伤并发症(如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨
下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、
空气栓塞,置管错位)的风险.(ⅠA)
.对于成人,避免选择股静脉作为穿刺点.(ⅠA)
.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时,应选
择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉,以减少感染风
险.(ⅠB)
.对于隧道式CVC放置部位,尚无适宜推荐意见.
(未明确)
.对于血液透析或终末期肾病患者,应避免选择锁骨
下静脉部位,以防锁骨下静脉狭窄.(ⅠA)
.
对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者,应采
用造瘘或植入等方式而非CVC.(ⅠA)
.
使用超声引导进行中心静脉置管(如果这项技术可
用的话),以减少反复插管试探次数和机械并发症.
超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用.
(ⅠB)
.
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