6第十六节医疗和护理文件的书写105.docx
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6第十六节医疗和护理文件的书写105
第一章基础护理知识和技能
第十六节医疗文书和护理文件的书
一、体温单
1.眉栏用蓝墨水或碳素墨水笔填写。
2.用红色水笔在41-42℃横线之间相应时间栏内,纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。
所填时间按24小时制记录,且一律用中文书写x时x分。
3.体温符号:
口腔温度以蓝“●”表示,腋下温度以蓝“x”表示,直肠温度以蓝“о”表示。
4.若有脉搏短绌,需同时绘制心率和脉率,并于心率和脉率之间以红笔画直线涂满。
5.底栏填写:
用蓝笔以阿拉伯数字记录,免写计量单位(体温单前已注明)
6.大便次数:
每24小时填写前一日的大便次数。
①如未解大便记“0”;②灌肠后的大便次数用“E”符号,以分数表示,如灌肠后大便3次记为3/E,两次灌肠后大便3次用3/2E表示,12/E表示自行排便1次,灌肠后排便2次,0/E表示灌肠后无大便;③大便失禁记为“*”。
二、医嘱单
1、备用医嘱:
包括长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱(sos)
①长期备用医嘱:
指有效时间在24小时以上,需要时使用,医生注明停止时间医嘱方为失效,并需注明间隔时间。
②临时备用医嘱:
仅在12小时内有效,必要时使用,且只执行1次,过期尚未执行即失效。
2、医嘱的处理:
临时备用医嘱。
医生直接写在临时医嘱单上,12小时内有效。
执行后注明执行时间并签全名。
过期未执行自动失效,由护士在该医嘱后用红笔注明“未用”两字。
3、注意事项:
①所有医嘱必须医生签名方为有效。
一般情况下不执行口头医嘱,在手术过程中或抢救时,医生提出口头医嘱,护士必须复诵一遍,双方确认无误,方可执行。
抢救结束后,须由医生及时补写医嘱。
②护士应严格执行医嘱,但不能机械地处理和执行,如有疑问,应核对清楚,无误方可执行。
4.特别护理记录单记录方法:
上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录,下午7时至次晨7时用红色水笔记录。
5.书写交班报告的顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、病危、病重等顺序逐项书写。
第2章循环系统疾病病人的护理
第1节循环系统解剖生理
心脏
心脏是一个由肌肉构成的圆锥形、中空器官,分为四个腔室,即左心房、左心室、右心房、右心室。
左、右心房之间,左、右心室之间各有肌性的房间隔和室间隔相隔,左右心之间互不相通。
左心房、室之间有二尖瓣,右心房、室之间有三尖瓣;左心室与主动脉之间有主动脉瓣,右心室与肺动脉之间有肺动脉瓣。
心室壁分为3层,由外向内依次为心外膜、肌层、心内膜,心外膜即心包的脏层紧贴于心脏表面,与心包壁层形成心包腔,腔内含少量浆液起润滑作用。
冠状动脉是营养心脏的血管,起源于主动脉根部,有左、右两支,围绕在心脏的表面并穿透至心肌内。
心脏在心脏内传导系统的作用下,进行着有节律的收缩和舒张活动。
心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及其分支和浦肯野纤维,负责心脏正常冲动的形成和传导。
正常人心室除极始于室间隔中部,自左向右方向除极;随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极;左心室基底部与右心室动脉圆锥部是心室最后除极的部分。
第2节心功能不全病人的护理
1、慢性心力衰竭病人的护理
心功能分为四级
心功能Ⅰ级:
病人表现为日常活动不限。
心功能Ⅱ级:
病人表现为体力活动轻度受限,日常活动可引起心衰症状。
心功能Ⅲ级:
病人表现为体力活动明显受限,低于平时一般活动即可引起心衰症状。
心功能Ⅳ级:
病人表现体力活动重度受限制,休息状态下存在心衰症状,活动后加重。
(1)病因和诱因
1.病因
(1)心肌损害:
如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病。
(2)心脏负荷过重
①容量负荷(前负荷)过重:
见于二尖瓣,主动脉关闭不全;房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。
②压力负荷(后负荷)过重:
见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。
2.诱发和加重心力衰竭的因素:
感染是最常见和最主要的诱因,特别是呼吸道感染。
其他包括循环血量增加或锐减、严重心律失常、洋地黄用量不足或过量等。
(2)临床表现
1.早期可无症状或仅出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏和活动无耐力等。
2.左心衰竭主要表现为肺循环淤血。
(1)呼吸困难:
最早出现的是劳力性呼吸困难,经休息后缓解;最典型的是夜间阵发性呼吸困难,严重者可出现急性肺水肿。
(2)咳嗽、咳痰、咯血:
咳嗽、咳痰早期即可出现,多发生在夜间,痰液特点为白色泡沫样。
如发生急性肺水肿,则咳大量粉红色泡沫痰。
(3)体征:
心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律,部分病人可出现交替脉,是左心衰竭的特征性体征。
肺部可闻湿罗音。
3.右心衰竭主要表现为体循环静脉淤血,其症状包括食欲不振、恶心呕吐、水肿、腹胀、少尿、肝区胀痛等。
(1)水肿:
早期在身体的下垂部位和组织疏松部位出现凹陷性水肿。
(2)颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性:
右心衰竭可见颈静脉怒张;压迫病人的腹部或肝脏,可见颈静脉怒张更明显,称为肝颈静脉回流征阳性(右心衰竭的特征性体征)。
(3)肝大和肝压痛:
可出现肝大和压痛。
(4)发绀:
由于体循环静脉淤血,血流缓慢,血液中还原血红蛋白增多所致。
(3)治疗原则
1.治疗病因、消除诱因。
2.减轻心脏负荷
(1)休息:
限制体力活动,避免精神紧张,减轻心脏负荷。
(2)饮食:
应低钠饮食,同时要少食多餐。
水肿明显时应限制水摄入量。
(3)吸氧:
给予持续氧气吸入,流量2-4L/min。
(4)利尿剂应用:
可排除体内潴留的体液,减轻心脏前负荷,改善心功能。
3.扩血管药物应用通过扩张小动脉,减轻心脏后负荷;通过扩张小静脉,减轻心脏前负荷。
4.正性肌力药物应用是治疗心力衰竭的主要药物
(1)洋地黄类药物:
是临床最常用的强心药物,具有正性肌力和减慢心率的作用。
①应用洋地黄药物的适应症:
充血性心力衰竭,尤其是对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭有效,对心房颤动、心房扑动和室上性心动过速也有效。
②应用洋地黄药物的禁忌症:
严重房室传导阻滞、肥厚型梗阻性心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。
③常用洋地黄制剂有:
地高辛为口服制剂,维持量为0.25mg。
毛花苷C为静脉注射制剂,注射后10分钟起效,1-2小时达高峰,每次0.2-0.4mg。
适用于急性心衰或慢性心衰加重时,尤其适用于心衰半快速心房颤动者。
④洋地黄类药物毒性反应
胃肠道表现:
食欲下降、恶心、呕吐等。
神经系统表现:
视物模糊、黄视绿视、头晕、头痛等。
心血管系统表现:
是较严重的毒性反应,常表现各种心律失常,室早二联律最为常见,常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、窦性心动过缓等。
(2)β受体兴奋剂:
多巴酚丁胺、多巴胺,静脉滴注,由小剂量开始,逐渐增加用量。
(4)护理措施
1.休息与活动根据病人心功能分级决定活动量,尽量保证病人体力和精神休息,以减轻心脏负荷。
一般心功能Ⅰ级:
不限制一般的体力活动,但避免剧烈运动和重体力劳动。
心功能Ⅱ级:
可适当轻体力工作和家务劳动。
心功能Ⅲ级:
日常生活可以自理或在他人协助下自理,严格限制一般的体力活动。
心功能Ⅳ级:
绝对卧床休息。
2.病情观察①注意观察水肿的消长情况,每日测量体重。
②监测病人呼吸困难的程度、发绀情况、湿罗音的变化。
③密切观察体温、咳嗽、咳痰、呼吸音等的变化。
④饮食中需增加粗纤维食物,必要时口服缓泻剂或开塞露置肛。
注意不能使用大剂量液体灌肠,以防增加心脏负担。
⑤定期监测血电解质及酸碱平衡情况。
⑥观察肢体远端是否出现局部肿胀、发绀等。
3.输液的护理严格控制输液量和速度,以防诱发急性肺水肿。
4.饮食护理给予高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食。
少量多餐,避免过饱;限制水、钠摄入,限制含钠量高的食品如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。
每日食盐摄入量少于5g。
5.皮肤、口腔护理加强病人皮肤护理,预防压疮及皮肤感染的发生。
重度水肿病人,帮助病人翻身或改变体位时,要避免拖、拉等增加皮肤摩擦的动作,防止皮肤损伤。
对于阴囊水肿的男病人,可使用阴囊托,防止阴囊皮肤破溃、感染。
6.用药护理
(1)使用利尿剂的护理:
遵医嘱正确使用利尿剂,并注意有关不良反应的观察和预防。
(2)使用洋地黄的护理:
①严格遵医嘱给药,当病人脉搏<60次/min或节律不规则时应暂停服药并通知医生。
②应严密观察病人用药后毒性反应,必要时监测血清地高辛浓度。
③洋地黄药物毒性反应的处理:
立即停用洋地黄类药;停用排钾利尿剂;观察血钾,积极补充钾盐;快速纠正心律失常,如果血钾不低可使用利多卡因或苯妥英钠;对缓慢心律失常,可使用阿托品0.5-1mg治疗或安装临时起搏器。
(3)使用血管扩张剂的护理:
应用硝酸酯制剂应注意观察和预防不良反应的发生,如头痛、面红、心动过速、血压下降等。
(5)健康教育
1.指导病人自我护理的方法①避免感冒,积极治疗呼吸道感染;②饮食宜清淡、易消化,少食多餐。
限制钠盐,每日食盐不超过5g。
多食蔬菜、水果,劝其戒烟酒。
2.帮助病人合理安排活动与休息,制定适当有利于提高心脏储备力的活动。
如平地散步、打太极拳、练气功等,避免消耗量大的运动如举重、快跑等,避免精神紧张、兴奋。
3.教会病人自我用药监测,如服用洋地黄药物时要学会自测脉率,若脉率小于每分钟60次,并有厌食、恶心、呕吐,为洋地黄中毒,应停服并就诊;服用血管扩张剂者,改变体位时动作不宜过快,防止发生直立性低血压。
4.指导病人加强病情监测定时测量体重,观察气急、水肿、咳嗽、夜尿、厌食、饱胀感等症状。
2、急心力衰竭病人的护理
急性心力衰竭是指心肌遭受急性损害或心脏负荷突然增加,使心排血量急剧下降,导致组织灌注不足和淤血的综合征。
以急性左心衰界最为常见,多变现为急性肺水肿。
(1)临床表现
特征性表现为突发严重呼吸困难,呼吸频率达30-40次/min,咳嗽、咳痰和咯大量粉红色泡沫样痰,乏力、尿少、血压降低等;病人极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白,被迫采取坐位,两腿下垂。
查体可见脉率和心率增快,两肺满布湿罗音和哮鸣音,心尖可闻及舒张期奔马律。
(2)治疗原则
1.体位置病人于两腿下垂坐位或半卧位,以减少静脉回流。
2.吸氧吸入高流量氧气(6-8L/min),加入20%-30%的乙醇湿化,降低肺泡内泡沫表面的张力,使泡沫破裂,改善肺通气。
3.镇静皮下注射或静推吗啡3-10mg,以减轻患者躁动不安,减轻心脏负荷。
4.快速利尿静脉注射呋塞米20-40mg.
5.血管扩张剂硝普钠缓慢静脉滴注,扩张小动脉和小静脉。
硝酸甘油静脉滴注,可扩张小静脉,降低回心血量。
酚妥拉明静脉滴注,扩张小动脉及毛细血管。
6.强心剂毛花苷C0.4mg缓慢静脉注射,近期应用过洋地黄药物的病人,应注意洋地黄中毒。
重度二尖瓣狭窄患者禁用,急性心肌梗死24小时内一般不宜使用。
7.平喘静脉滴注氨茶碱,可缓解支气管痉挛。
8.糖皮质激素地塞米松10-20mg或琥珀酸氢化可的松100mg静脉滴注,可降低外周阻力,减少回心血量,减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。
9.应用四肢轮流三肢结扎法
(3)护理措施
1.保证患者充分休息协助病人取端坐位,双腿下垂。
2.吸氧给予高流量吸氧(6-8L/min),加入20%-30%的乙醇湿化,降低肺泡内泡沫表面的张力,使泡沫破裂,改善肺通气。
3.保持呼吸道通畅协助病人咳嗽、排痰,以保持呼吸道通畅。
4.饮食应摄取高营养、高热量、少盐、易消化清淡饮食。
5.病情监测
6.心理护理
7.用药护理迅速建立静脉通道,遵医嘱正确使用药物,控制静脉输液速度,一般为每分钟20-30滴。
应用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓;用利尿剂要严格记录尿量,注意水、电解质变化和酸碱平衡情况;用血管扩张剂要注意调解输液速度、监测血压变化,防止低血压的发生,用硝普钠应现配现用,避光滴注;洋地黄制剂静脉使用时要稀释,推注速度宜缓慢,同时观察心电图变化。
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