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申报表模板
消防技术服务机构资质申请表
申请单位(印章):
填表日期:
年月日
单位名称
法定代表人
地 址
场所
建筑面积
注册资本
(万元)
联系人
联系电话
申请消防
技术服务
机构类型
和资质等级
□消防设施维护保养检测□一级□二级□三级
□临时一级
□消防安全评估□一级□二级□临时一级
从业人员
基本情况
注册消防工程师人数
人
一级注册消防工程师人数
人
取得消防行业特有工种职业资格人数
人
其中:
中级人
高级人
灭火器维修
技能人员
人
申请消防技术服务机构资质,应同时提交下列材料:
□1.营业执照等法人合法身份证明文件;
□2.法人章程,法定代表人身份证;
□3.从业人员名录及其身份证、注册消防工程师资格证书及其社会保险证明、消防行业特有工种职业资格证书、劳动合同;
□4.验资证明,场所权属证明,主要仪器、设备、设施清单;
□5.有关质量管理文件;
□6.申请一级资质的,还应提交二级资质证书和申请之日前三年内承担的消防技术服务项目目录;
□7.申请临时一级资质的,还应提交已从事消防技术服务活动三年以上的有效证明文件;
□8.法律、行政法规规定的其他材料。
其他需要说明的情况:
说明
1.此表由申请单位填写并加盖印章,没有单位印章的,应由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《社会消防技术服务管理规定》,确知享有的权利和应尽的义务。
2.申请单位应如实填写,内容准确、完整,并对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得涂改。
4.表格设定的栏目,应逐项填写;不需填写的,应划去。
申请单位的法定代表人、联系人姓名和联系电话必须填写。
5.表格中的“□”,表示可供选择,在选中内容前的“□”内画√。
6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订,其中“营业执照”、“身份证”、“资格证书”、“社会保险证明”、“劳动合同”、“场所权属证明”等均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
消防技术服务机构专业技术人员条件审查申请表
序号:
____01_____
姓名
性别
年龄
免冠
2寸照片
身份证号
联系电话
最高学历
所学专业
毕业时间
是否属相关专业
工作年限
从事消防技术工作年限
在本单位从事消防技术工作年限
专业职称
专业职称取得时间
是否从事特殊消防设计方案安全评估
申请单位
是否为单位技术负责人
单位地址
单位申请资质类别、级别
个人专业
工作经历
申请认定级别
□一级□二级
承诺书
单位意见
本人提供的上述信息、学历证书等相关材料均真实有效,符合认定申请条件,如有不实,由此产生的一切后果由本人负责。
承诺人签名:
______年___月___日
该同志为本单位在职在岗员工,工作期间无违反执业道德行为。
经审查,上述信息属实,申请材料真实有效,本单位承担相应责任。
单位盖章:
______年___月___日
说明
1.该申请表仅作为消防技术服务机构临时资质申请中专业技术人员条件审查使用。
已取得注册消防工程师资格人员无需填报。
2.专业技术人员条件审查标准按照一级、二级注册消防工程师资格考试报名条件,主要从技术人员的学历、学位和从事消防安全技术工作经历等条件进行审查。
消防技术机构技术负责人须具有消防工程相关专业高级职称;从事特殊消防设计方案安全评估的人员应当有相应从业经历。
3.申请条件审查的专业技术人员须同时核对本人身份证、学历证书等材料原件,经现场审核后退回。
学历、学位应是国家教育行政主管部门认可的国民教育学历、学位。
4.确认盖章单位须是具有独立法人及民事承担能力机构的印章,机构内部部门印章不予认可。
5.在两个及以上单位工作过、从事过消防安全技术工作的,并且在现工作单位未满相应年限要求的,应由不同单位各自出具工作经历证明,累计工作年限及从事消防安全技术工作年限分别达到相应要求,且与本表中个人专业工作经历一致。
工作经历证明
兹有同志,身份证号码
于年月至年月(共年)在我单位工作。
其中,从事消防安全技术工作年。
工作期间,该同志遵守国家和地方法律、法规,无任何违反职业道德行为,我单位对证明的真实性负责。
特此证明。
(单位盖章)
年月日
说明:
从事消防安全技术工作的年限内在不同单位任职的,应由历次任职的单位分别出具证明。
从业人员名录
申请单位(印章):
填表日期:
年月日
序号
姓名
年龄
身份证号
联系方式
类别
劳动合同期限
人员资格
备注
1
张三
50
11111111111
专业技术人员
2012年3月1日起(无固定期限)
已取得注册消防工程师资格
法定代表人
2
3
4
5
注:
从业人员类别包括专业技术人员、操作人员、灭火器维修技能人员等。
技术服务项目目录
申请单位(印章):
填表日期:
年月日
序号
项目名称
项目类别
项目或合同履行完成日期
单体建筑面积
项目负责人
被评估、维保或检测单位名称及证明人
1
浦东新区*****改建工程
消防设施检测
2011年3月5日
50000㎡
张三
*****建设发展有限公司
证明人:
王五职务:
总经理
联系方式:
*******
2
****集团***大厦消防技术咨询报告
消防安全咨询评估
2012年5月3日
35000㎡
李四
*****集团有限公司
证明人:
赵六职务:
副总经理
联系方式:
*******
3
主要仪器、设备、设施清单
申请单位(印章):
填表日期:
年月日
序号
设备名称
配备数量
规格型号
性能参数、(如量程、精度等)
购买日期
计量检定证书编号及有效期限
1
秒表
3
量程不小于15min;精度0.1s
2
卷尺
3
量程不小于30m;精度:
1mm
3
游标卡尺
3
量程不小于150mm;精度:
0.02mm
4
钢直尺
3
量程不小于50cm;精度:
1mm
5
直角尺
3
主要用于对消防软管卷盘的检测查
6
电子称
1
量程不小于30kg
7
测力计
1
量程:
50N-500N;精度:
±0.5%
高精度高分辨率,准确度0.5级(±0.5%),
最小读数达0.001N
8
强光手电
4
警用充电式,LED冷光源
9
激光测距仪
3
量程不小于50m;精度:
3mm
10
数字照度计
3
量程不小于2000lx;精度:
±5%
11
数字声级计
3
量程:
30dB~130dB;精度1.5db
12
数字风速计
3
量程:
0.3m/s~45m/s;精度:
±2%
13
数字微压计
1
量程:
0Pa~3000pa;精度:
±3%;具有清零功能,并配有检测软管
14
数字温湿度计
1
用于环境温湿度检测
15
超声波流量计
1
测量管径范围:
0mm~300mm;精度:
±1%
16
数字坡度仪
1
量程:
0°~±90°;精度:
±0.1°;
17
垂直度测定仪
1
量程:
0mm~500mm;精度:
±0.2μm
18
消火栓测压接头
3
压力表量程:
0MPa~1.6MPa;精度:
1.6级
19
喷水末端试水接头
3
压力表量程:
0MPa~0.6MPa;精度:
1.6级
20
防爆静电电压表
-
量程:
0kV~30kV;精度:
±10%
21
接地电阻测量仪
2
量程:
0Ω~1000Ω;精度:
±2%
22
绝缘电阻测量仪
2
量程:
1MΩ~2000MΩ;精度:
±2%
23
数字万用表
3
可测量交直流电压、电流、电阻、电容等
24
感烟探测器功能试验器
3
检测杆高度不小于2.5m,加配聚烟罩,内置电源线;连续工作时间不低于2h
25
感温探测器功能试验器
3
26
线型光束感烟探测器滤光片
1
减光值分别为0.4dB和10.0dB各一片;具备手持功能,两片。
27
火焰探测器功能试验器
1
红外线波长大于等于850nm,紫外线波长小于等于280nm。
检测杆高度不小于2.5m
28
漏电电流检测仪
1
量程:
0A~2A;精度:
0.1mA
29
超声波泄漏检测仪
用于可燃气体、液体泄漏检测
30
便携式可燃气体检测仪
1
可检测一氧化碳、氧气、氨气、液化石油气、甲烷等可燃气体浓度
31
数字压力表
1
量程:
0MPa~20MPa;精度:
0.4级;具有清零功能
32
细水雾末端试水装置
1
压力表量程:
0MPa~20MPa;精度:
0.4级
注:
请按《消防技术服务机构设备配备》(GA1157-2014)内相应顺序列表。
法人授权委托书
委托单位名称:
××消防工程有限公司
所在地址:
××市××路××号
法定代表人姓名:
于××职务:
总经理
受委托人姓名:
程××性别:
男
身份证号:
×××××××××××××××手机号:
××××××××××
工作单位及职务:
××消防工程有限公司副总经理
现委托程××作为我单位及我单位法定代表人的委托代理人,办理我单位向上海市消防局申请消防技术服务机构资质事宜。
委托时限:
自本授权委托书签定之日起至办理完毕止。
委托单位盖章:
××消防工程有限公司(印)
法定代表人签章:
于××(签章)
二〇一四年××月××日
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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