居民健康档案信息采集用表.docx
- 文档编号:29065934
- 上传时间:2023-07-20
- 格式:DOCX
- 页数:10
- 大小:18.72KB
居民健康档案信息采集用表.docx
《居民健康档案信息采集用表.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《居民健康档案信息采集用表.docx(10页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
居民健康档案信息采集用表
居民健康档案(信息采集用表)
居民编码:
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(19位)
一、一般信息
1.1姓名
1.2性别①男②女□
1.3出生日期□□□□年□□月□□日
1.4证件号码(身份证、)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.5家庭地址
1.6联系电话(固定电话、手机)
二、慢病病史及慢病知晓治疗情况
2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况?
□
①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过
2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?
收缩压□□□mmHg
舒张压□□□mmHg
2.2.2您近2周内是否服用降压药?
①是②否□
2.2在本次测量血糖前,您是否了解自己的血糖情况?
□
①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常
④测过但不清楚⑤从未测过
2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物?
①是②否□
2.3在本次测量血脂前,您是否了解自己的血脂情况?
□
①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过
2.4您知道自己目前的体重吗?
①知道②不知道□
2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病?
2.5.1冠心病①是②否□
2.5.2脑卒中①是②否□
2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□
2.5.4癌症①是②否□
三、吸烟
3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?
□
①是②否
3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?
(可以代换为烟叶)□
①是②否
3.3过去一周中,总共有多少天有人当着您的面吸烟?
□
①没有②1—2天③3—4天④5—6天⑤7天
3.4过去一周中,您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中?
□
①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟
⑤61分钟—2小时⑥2小时以上
四、体格检查
4.1身高:
□□□.□厘米
4.2体重:
□□□.□公斤
4.2.1如果是育龄女性,是否处于孕期①是②否□
4.3腰围:
□□□厘米
4.4血压(两次均值)收缩压□□□mmHg
舒张压□□□mmHg
五、实验室检查
5.1空腹血糖(FBG):
□□.□□mmol/L或□□□mg/dl
5.2血总胆固醇(TC):
□□.□□mmol/L或□□□mg/dl
5.3血甘油三脂(TC):
□□.□□mmol/L或□□□mg/dl
信息收集人签名:
收集日期:
□□□□年□□月□□日
表2,慢病高危人群和患者管理信息表
表2.1,膳食信息采集用表
一、就餐习惯
1.您家通常在一起就餐的人数□
1.1其中6岁及以下的人数□
2.你早餐通常在哪里吃?
①家里②食堂③餐馆④不吃□
3.你午餐通常在哪里吃?
①家里②食堂③餐馆④不吃□
4.你晚餐通常在哪里吃?
①家里②食堂③餐馆④不吃□
二、各类食物摄入情况
5.您平均每天吃多少主食(米、面、杂粮等)?
□□.□两
6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜?
□□.□两
7.您平均每天吃多少水果?
□□.□两
8.您平均每天饮水量是多少?
(1杯=250ml)□□杯
9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?
□
①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃
9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉?
□□.□两
10.您通常食用水产品的次数?
□
①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃
10.1您平均每次吃多少水产品?
□□.□两
①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□
⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃
11.1您平均每次吃多少蛋类?
□□.□个
12.您通常食用奶及奶制品的次数?
□
①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃
12.1您平均每次吃多少奶及奶制品?
(折合成鲜奶)□□□□.□克
13.您通常食用干豆类的次数?
□
①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃
13.1您平均每次吃多少干豆类?
□□.□两
14.您通常食用豆制品的次数?
□
①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次
⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃
14.1您平均每次吃多少豆制品?
□□.□两
三、调味品
以下信息以家庭为单位回答(15—20)
15.您家通常每个月吃多少斤植物油?
□□.□斤/月
16.您家通常每个月吃多少斤动物油?
□□.□斤/月
17.您家通常每个月吃多少两盐?
□□.□两/月
18.您家通常每个月吃多少斤酱油?
□□.□斤/月
19.您家通常每个月吃多少斤酱?
□□.□斤/月
20.您家通常每个月吃多少两咸菜?
□□.□两/月
表2.2,身体活动信息采集用表
请你以周为单位,回忆平均每天的身体活动情况(没有填“0”):
1.您的工作主要属于以下何种活动□
①以坐位的读写为主,上下肢活动很少,如文秘、管理、操作电脑等
②以需要上肢或下肢参与,但用力不多的活动为主,如缝纫、售货等
③含有较多中等强度体力活动内容,如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容,如搬运重物、人力挖掘和装卸等
2.通常情况下,您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间(只计算每次持续10分钟以上的活动)
2.1自行车□天/周;平均每天□□小时□□分钟
2.2步行□天/周;平均每天□□小时□□分钟
2.3乘车或开车□天/周;平均每天□□小时□□分钟
3.以一周计算,您进行以下体育锻炼的时间是(只计算每次持续10分钟以上的活动)
3.1大强度体育锻炼,如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等
□天/周;平均每天□□小时□□分钟
3.2中等强度体育锻炼,如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周;平均每天□□小时□□分钟
3.3快速步行锻炼□天/周;平均每天□□小时□□分钟
4.以一周计算,您在家进行家务劳动的时间是(只计算每次持续10分钟以上的活动)
4.1重度家务劳动,如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等
□天/周;平均每天□□小时□□分钟
4.2中度家务劳动,如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子(背抱、游戏走动)□天/周;平均每天□□小时□□分钟
5.闲暇时,您每天坐着、靠着或躺着(如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等,请减去睡眠时间)的累计时间是
□□小时□□分钟
6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟
表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表
1.您通常每天吸多少支卷烟?
□□支/天(烟叶可以代换为卷烟)
2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟?
□□□分钟
3.你认为哪支烟你最为愿意放弃?
□
①其他时间②早上第一支烟
4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多?
□
①是②否
5.你卧病在床是仍旧吸烟吗?
□
①是②否
6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求?
□
①是②否
表2.4,饮酒信息采集用表
请你回忆在过去一年里的饮酒情况,填写下表。
平均饮酒次数(选择其中一列填写)
酒类
1.高度白酒(>40度)
2.中度白酒(20—40度)
3.葡萄酒、黄酒、米酒
4.啤酒(250毫升杯)是否
饮酒
1—是
2—否平均每次饮酒量次/天次/周次/月次/年
两
两两杯表2.5,慢病高危个体和患者管理所需其他信息用表
一、一般信息
1.户籍类型①常驻②非常驻□
2.民族(应包括56个民族、外国血统中国籍人士等选项)□
3.工作单位
4.家庭地址
5.联系电话(固定电话、手机)
6.目前职业□
①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员
③办事人员和有关人员④商业、服务业人员
⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员
⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人
⑧不便分类的其他从业人员⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生
(11)家务(12)无业或待业
7.文化程度□
①研究生②大学本科③大学专科和专科学校
④中专或中技⑤技工学校⑥高中
⑦初中⑧小学⑨文盲半文盲⑩其他
8.婚姻状况□
①未婚②已婚③丧偶④离婚⑤不详
9.家庭其他成员
姓名性别出生年月日与本人关系
10.指定联系人
10.1联系电话(多个)□□□□□□□□□□□
11.基层医生姓名
11.1联系电话□□□□□□□□□□□
12.基层护士姓名
12.1联系电话□□□□□□□□□□□
二、家族史
13.高血压
14.糖尿病
15.冠心病
16脑卒中.
17.肥胖
18.癌症
(注明疾病名称)父亲
□
□
□
□
□
□
()母亲
□
□
□
□
□
□
()兄弟姐妹
□
□
□
□
□
□
()子女□□□□□□()
三、过敏史
过敏史:
1无2不详3有(青霉素、链霉素、磺胺、射线、其他:
)特殊职业者:
1无2不详3有(油漆、农药、射线、其他:
)手术史(注明名称时间):
生育史:
孕次、产次、流次
月经史:
初潮岁、行经天、周期天、绝经岁
建档医生:
负责医生:
活动状态:
四、既往史
高血压病:
确认时间年冠心病:
确认时间年
脑卒中:
确认时间年糖尿病:
确认时间年
高血脂病:
确认时间年精神病:
确认时间年
恶性肿瘤:
确认时间年肺心病:
确认时间年
附录2:
膳食相关指标计算方法
1.油脂和食盐摄入量(克)=每月使用量(斤)×500÷30天÷(家庭一起就餐人数-6岁以下人数÷2)。
2.供能比计算方法:
膳食脂肪供能比:
每日膳食中,脂肪提供的能量÷膳食摄入总能量×100﹪
膳食粮谷类食物供能比:
每日膳食中,粮谷类食物提供的能量÷膳食摄入总能量×100﹪
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 居民 健康 档案 信息 采集