现代化工业企业人因失误分析与事故预防正式.docx

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现代化工业企业人因失误分析与事故预防正式

现代化工业企业人因失误分析与事故预防（正式）

DeployTheObjectives,RequirementsAndMethodsToMakeThePersonnelInTheOrganizationOperateAccordingToTheEstablishedStandardsAndReachTheExpectedLevel.

编订：

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审核：

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单位：

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文件编号：

KG-AO-4253-13

现代化工业企业人因失误分析与事故预防（正式）

使用备注：

本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。

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　　1概述

　　随着科技朱断进步与发展，企业工业化程度的提高，企业员工的劳动生产模式已由传统的直接操作控制生产设备转化为通过控制室进行远程自动化监控，尤其大型冶金、化工、发电企业，仪表监控作业已成为最主要的作业。

随着科技进步，系统设备（硬件和软件）可靠性不断提高，运行环境得到很大的改善，但作为复杂社会技术系统极其重要的一方——人，一方面，由于其生理、心理、社会、精神等特性，既存在一些内在弱点，又有极大可塑性和难以控制性；另一方面，尽管系统的自动化程度提高了，但归根结底还要由人来操作控制，要由人来设计、制造、组织、管理、维修、训练，要由人来决策。

因而，随着机械系统失效比例的下降，由人的因素诱发的事故已成为自动化工业企业最主要的事故源之一。

有资料表明，当今世界工业企业事故中，约有85%以上直接或间接源于人的因素，因此，预防与减少人因事故已是现代工业企业亟待解决的重要问题。

　　2现代化工业企业基本特征

　　现代化工业企业体现出以下基本特征，这些特征对系统中人员行为模式产生了极大的影响。

　　1）生产控制自动化。

操作人员的工作由过去以“操作”为主变为监视—决策—控制。

　　由于生产流程连续化、过程高速化特征进一步增强，人因失误发生的可能性，尤其是后果和影响变得更大了。

　　2）系统更加复杂和危险。

大量地使用计算机使得系统内人与机、各子系统间相互作用更加复杂、耦合更加紧密，同时使得大量的潜在危险集中在较少几人身上（如中央控制室人员）。

　　3）系统具有更多的防御装置。

为了防止技术失效和人为失误对系统运行安全的威胁，普遍采用了多重、多样专设安全装置。

硬件系统的安全性进一步提高。

但另一方面，对这些安全装置的依赖性又降低了操作人员对系统危险性的警觉性，使人因失误在系统安全性中的影响更大。

　　4）系统更加不透明。

系统的高度复杂性、耦合性和大量防御装置增加了系统内部行为的模糊性，管理人员、维护人员、操作人员经常不知道系统内正在发生什么，也不理解系统可以做什么，地相关人员的知识和技能要求进一步提高。

　　3仪表监控人员行为模型

　　高度自动化企业（复杂人—机系统）操作人员在长期训练及现场体验所获得的知识、技

　　能和操作规程的基础上，通过控制台把握系统工作状况，进行相应的控制操作。

这种复杂人—机系统的运行过程为：

通过仪表、视听显示装置将系统的运行状态信息传送给操作人员，操作人员通过认知处理后，作出控制操作。

其特征是“监视—确认—控制”。

操作人员的基本认知行为模型将人员的行为分为以下三个类型：

（1）技能型行为（skill）：

是指在信息输入与人的反应间存在非常密切的耦合关系，主要表征为它几乎不需要人对所获取的信息进行解释即可下意识地给予反应操作。

（2）规则型行为（rule）：

人员行为基于规程或程序的指导，处理结果直接受到其对规程/程序的理解或掌握程度。

　　（3）知识型行为（knowledge）：

事件状况超出了规程/程序的覆盖范围，操作人员需根据自己的知识经验分析诊断和制定行动方案。

　　4人因失误分类与原因分析

　　4.1人因失误的分类

　　在对大量人因失误的统计分析基础上，对人因失误可分为以下几大类：

（1）辨别失误（11%）：

信息输入时的失误，包含知觉、机能、空间、时间等方面的错觉；

（2）程序组合失误（5%）：

程序内各要素顺序混乱而产生的失误；

　　（3）检出失误（20%）：

在操作行为序列中关键点的失误；

　　（4）子程序失误（18%）：

如在行为序列中插入不必要动作；

　　（5）记忆失误（40%）：

忘却了以前的行为或计划；

　　（6）其它失误（6%）：

其它失误性行为。

　　4.2人因失误的原因分析

　　人因事件分析中，事件的直接原因较易找出，但其内在的根本原因却不容易发现，基本的人因失误原因因素主要包括以下几大方面：

　　1.职业适应性因素：

作业人员在生理、认知能力、心理、性格等方面是否符合岗位要求。

　　解决这一问题的方法在于通过科学合理的人员选拔，保证工作人员（尤其是安全重要相关特殊岗位人员）的职业适应性情况满足岗位需要，这一工作在航空、航天、核工业领域的飞行员、宇航员和核电厂操纵员的选拔中得到应用，近年来也逐渐引起化工、电力、冶金等普通工业企业的认同。

　　2.知识与技能因素：

作业者的专业知识与实际操作技能的好坏直接影响系统的安全运行。

规程与操作技能的熟悉程度直接影响工作速度和操作成功率；专业知识的缺乏将直接影响其对系统的认识与规程的理解，尤其当事故状态超出规程的覆盖范围状况时作业人员的知识将决定其对事故状态的判断和操作行为的决策并决定事故控制处理的成败。

　　3.工作负荷因素：

包括不恰当的工作负荷（包括体能、心理应激水平、信息输入/出数量和速率、精神状态等因素）和员工职业健康状况不满足工作要求。

　　4.组织管理因素：

是否有健康的安全生产制度并得以实施，劳动组织是否合理，安全文化与职业技能培训是否足够，组织及班组的凝聚力和沟通状况，激励机制的有效性等因素均对人因失误构成影响，从而成为人因事故的主要诱因。

　　5.人机界面设计：

人机界面的好坏直接影响人员信息的获取与操作的绩效从而对人因失误造成影响。

机器的信息输出是否符合人的特性，能否保证操作人员迅速、准确获取信息；操纵机构否符合人的生理特点和习惯方式、是否具有足够的安全防护装置来保证人员和系统的安全是人机界面设计中应着重考虑的问题。

　　5人因失误防范策略

　　5.1推行科学有效的人员选拔制度

　　由于系统的高度自动化，某些重要安全相关岗位工作人员（如：

主控室监控人员、主要

　　系统检修、维护人员）的行为对系统的安全负有主要责任，如何针对特殊岗位的需求，选拔在知识、技能、生理、心理和性格等各方面合格的人员已成为一项复杂的专业性工作，其中人员的心理素质、团队精神、沟通能力以及在紧急状况下人员的行为特性等个体因素通过科学的职业适应性检测可得到适当的筛选，其对事故的防范与处理中的作用已得到了越来越多的重视和认同。

用科学、客观的人员选拔方法取代传统的凭主观感觉与经验的人事选拔制度已成为必然。

　　5.2强化安全教育与专业技能培训

　　安全教育与培训包括安全法规与制度、安全知识和安全文化培育。

培养操作人员自觉遵守安全法规，养成严谨、细致的工作作风，潜心培育和提高员工的安全意识，提升企业的安全文化水平。

　　制定并实施完善的岗前、在岗人员培训、再培训制度，保证在岗工作人员具有满足岗位需要的知识和劳动技能。

提高员工在工作中尤其是在事故状况下的判断、预测和处理能力，提升安全技能，对有效减少人因事件有着显著作用。

　　5.3强化安全管理

　　通过安全管理措施，合理安排组织生产；健全和实施作业规程与生产审批制度，对安全重要相关的操作实行合理的监督核查，确保关键操作的正确。

通过行之有效的人因事件分析（如：

人的可靠性分析HRA，人因事件根本原因分析等）了解人因失误的薄弱环节和引发人因失误的根本原因，并通过有效经验反馈体系，及时有效地将分析研究结果馈到生产实际中，从而达到防范人因失误的目的。

　　5.4改善人机系统安全状况，提高人机系统整体的可靠性

　　人、机、环境是系统不可分割的整体的一部分，其整体可靠性与三者及其相互间的交集的优化状况密切相关。

从系统的高度审视系统的安全水平，通过增设机器安全防护设施、警灯、警铃、警示标志；改善人机界面状况和环境因素（如：

通风、照明、温度国等），从而达到提高系统可靠性的目的。

　　5.5建立多重防御体系

　　对于复杂社会技术系统人因事故的防范采取以往基于“多米诺骨牌原理”的策略可能已无能为力，而必须采取技术手段、组织手段、文化手段融为一体的纵深防御策略，任何单位的或孤立的措施都将是无效的。

　　通过建立多层重叠设置的安全防护系统构成多道防线，使得即使某一防线失效也能被其他防线弥补或纠正。

将技术手段与组织手段、文化手段相结合，从管理决策、组织、技术、事故分析与减少、反馈等过程和层面构建主动型人因事故纵深防御系统，主动去探查与辨识可能的人因事故，并采取技术、组织和文化相结合的措施去减少和预防。

　　6结束语

　　人因失误的分析与预防作为现代化企业安全的主要影响因素，目前应用尚主要局限于航空、航天、核工业等少数企业中，在一般工矿企业中的研究和应用还不普遍，由于人因失误而引发的安全事故也未能引起足够的重视，人因失误还表现出较高斩重复性，较多表现为安全教育与管理不足、员工安全意识淡漠。

研究和探索人因失误的机理，采取积极防范策略，减少人因事件的发生是有效提高系统安全的有效途径。

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