初三作文本来我可以面对doc.docx
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初三作文本来我可以面对doc
本来我可以面对
人的一生,有许多经历,成长过程中的喜
悦与烦恼,数都数不清,最让我刻骨铭心的是
让我愧疚一辈子的那件事。
那是阳光明媚的一天上午,恰巧是周末,
爸爸妈妈都出去工作,留下我和弟弟在家中写
作业,尽管爸爸一再强调不准看电视,但“悲
剧”依然发生了。
父母走后,我和弟弟都安安静静的写作
业,只能听到笔沙沙的声音,可是,我是明显
的心不在焉,写三句错一句,十分不认真。
我
在余光里看到理我几米远的电视机,心里做着
小斗争:
有八只恶魔说:
“没事,看吧,爸爸
又不会知道,反正也就只看那么一会儿,再
说,那偶像剧多好看,我们不告诉父亲就行
了。
”另外七只小天使说:
“不行,我们不能看
电视,爸爸临走前还说不能看呢!
我们怎么就
可以这样无视爸爸的命令呢!
再说我们的作业
都没有完成呢!
”可是最后还是恶魔战胜了天
20×20
使,我赶溜去看。
弟弟此,便我:
“父定不可
以看的,你怎么能反命令呢?
”我不耐
但是很快我就被那里的打目吸引
住了,有了好心情,和他一起哭,好不精
彩!
弟弟写完作后,也加入了我,同我一起
看,我一起玩耍。
但却不小心看的入了
迷,没写作。
“”上来了扭
开的声音,我吓得魂破散,忙手忙脚的关
了。
可不曾想,爸爸已听了声音,放
下公包,就怒火冲天的走向我,我和弟弟赶
低下,“是开的?
”我被恐惧占
了心,生怕爸爸打我,便巍巍的指向了弟
弟,于是爸爸便不三七二十一地打响了弟
弟,弟弟猛然抬起来,用泪汪汪的眼神看着
我:
“姐,你⋯⋯”着,便跑出了外面,
我心中充了愧疚,但因恐惧才没有出
。
从此我弟弟充了愧疚,多年后,我向
弟弟个事,弟弟却不得了。
我想,我
20×20
应该会将这份愧疚永藏心中吧!
本来我可以面
对,却因胆怯而逃避。
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除后使用,谢谢您的理解
篇一:
重症肺炎的诊断标准及治疗
重症肺炎
【概述】肺
炎
是
严
重
疾病,占感染性
疾病中死
死亡率中排第5~6
位
。
重
症
呼吸系统症状外,
尚有呼
显受累的表现,
既可
发生
(community-acquiredpneumonia,CAP),
亦
可
危
害
人
类
健
康
的
一
种
亡
率
之
首
,
在
人
类
总
肺
炎
除
具
有
肺
炎
常
见
吸
衰
竭
和
其
他
系
统
明
于
社
区
获
得
性
肺
炎
发
生
于
医
院
获
得
性
肺
炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。
在HAP中以重症监护病房
(intensivecareunit,ICU)内获
得
的
肺
炎
、
呼
吸
机
相
关
肺
炎
(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和
健
康
护
理
(
医
疗
)
相
关
性
肺
炎(healthcare–associatedpneumonia,HCAP)
更
为
常
见
。
免
疫
抑
制
宿主发
生
的
肺
炎亦常包括其中。
重
症肺炎死亡
率
高,
在
过
去
的
几
十
年中已成为一
个独立的临
20×20
床综合征,在流行病学、风险因素和结局方
面
有其独特的特征,需要一个独特的临床处理
路
径
和
初始
的
抗
生
素
治
疗
。
重
症
肺
炎
患
者可从ICU
综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇到重
症
肺炎患者。
在急诊科门诊最常遇到的是社区
获
得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得
性
肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍
。
【
诊
断
】
首
先
需
明
确
肺
炎
的
诊
断。
CAP是
指在医院外罹患的
感染性
肺实质(
含肺泡壁
即
广义上的肺间质)
炎症
包括具有明确潜伏
期
的病原体感染而在
入院后平均潜伏期内发病
的
肺炎。
简单地讲,
是住院48
小时以内及住院
前
出
现
的肺
部
炎
症
。
CAP临
床
诊
断
依
据
包
括:
①新
近
出现
的咳嗽、咳痰,
或原有呼吸道疾病症状
加
重,
并出现脓性痰;
伴
或不伴胸痛。
②发热
。
③
肺
实变
体
征
和
(
或
)
湿
性
啰
音
。
④WBC>10
99×10/L或
重症肺炎通常被认为是需
要
收
入
ICU的
肺
炎
。
关
于
重
症
肺
炎
尚
未
有
公认的
定
义
。
在中
华
医
学
会
呼
吸
病
学
分
会
公
布
的CAP诊
断
和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表
现:
20×20
①
意
识
障
碍;
②呼
吸
频
率
>30
次
/min
③PaO25d
、
机
械
通
气
>4d)
和
存
在
高
危
因
素
者
即
使
不
完
全
符
合
重
症
肺
炎规
定标准,
亦
视为重症。
美
国
胸
科
学
会
(ATS)2001
年
对
重
症
肺
炎
的
诊
断
标
准:
主要诊
断
标
准①
需要
机
械通气;
②入院
48h
内
肺
部
病
变
扩
大
≥50%;
③少
尿
(
每
日
177μmol/L(2mg/dl)
。
次
要
标
准
:
①呼
吸
频
率>30
次/min;
②
PaO2/FiO2
2007
年
ATS和
美
国
感
染
病
学
会
(IDSA)
制
订
了
新
的
《
社
区
获
得
性
肺
炎
治
疗
指
南
》,
对
重
症社
区获得
性
肺
炎的诊断标准进
行了
新的
修
正
。
主
要标准
:
①
需要创伤性
机械
通气②
需
要
应用
升压药
物
的
脓毒性血症休克
。
次要
标
准
包
括
:
①
呼
吸
频
率>30
次/min;
②
氧
合
指
数
(PaO2/FiO2)20mg/dL
)⑥
白
细
胞
减
少
症
(WBC计
数
<
4×109/L)⑦
血
小
板
减
少
症
(
血
小
板
计
数
<
100×109/L
)⑧
体
温
降
低
(
中
心
体
温
<36℃)⑨低血
压
需
要液体复苏。
符
合1
条主
要
标
准,
或至少
3
项
次要标准可诊断
。
重
症
医
院
获
得
性
肺
炎
(
SHAP
)
的
定
义
与
SCAP
相
近
。
2005
年
ATS
和
美
国
感
染
病
学
会
(IDSA)
制
20×20
订了《成人
HCAP的病人
居住在医疗
治疗、化疗
家医院或进
需要应用针
治疗,故将
【临
分病人除了
吸系统症状
休克、肾功
现。
少部分
状,容易引
步恶化,最
诊遇到的主
者。
重症CAP
球菌、金黄
杆菌、流感
下:
HAP,VAP,HCAP
范围:
在
护理机构
或者30d内
行过透析
对多重耐
其列入HAP
床表现】
发热、咳
外,可在
能不全、
病人甚至
起误诊。
终达到重
要是重症
的最常见
色葡萄球
嗜血杆菌
处
理指
南》。
指南中界
定了
90d
内因
急
性
感
染
曾
住
院≥2d;
;
最近
接受过静脉抗
生素
有感染
伤口治疗;
住过一
治
疗。
因
为
HCAP
患
者
往
往
药
(MDR)
病
原
菌
的
抗
菌
药
物
和VAP的
范
畴
内
。
重症肺
炎可急性起病
,部
嗽、咳
痰、呼吸困难
等呼
短时间
内出现意识障
碍、
肝功能
不全等其他系
统表
可没有
典型的呼吸系
统症
也可起
病时较轻,病
情逐
症肺炎
的标准。
在急
诊门
CAP患者
,
部
分
是
HCAP
患
的致病
病原体有:
肺
炎链
菌、军
团菌、革兰氏
阴性
等
,其
临
床
表
现
简
述
如
⑴肺
炎链球菌为重症CAP最常见的病原
20×20
体,占30%~70%。
呼吸系统防御功能损伤(酒精中
毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎链
球菌的分泌物吸入到下呼吸道。
病毒感染和吸
烟可造成纤毛运动受损,导致局部防御功能下
降。
充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。
脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺
炎链球菌肺炎。
多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白
血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链
球菌感染的重要危险因素。
典型的肺炎链球菌
肺炎表现为肺实变、寒战,体温大于39.4℃,多
汗和胸膜痛疼,多见于原先健康的年轻人。
而
老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿,常缺乏
典型的临床症
状和体征。
典型的肺
炎链球菌肺
炎
的
胸
部
Ⅹ
线表
现
为
肺
叶
、
肺
段
的实
变
。
肺
叶
、
肺
段
的
实
变
的
病
人
易
合
并
菌
血
症
。
肺
炎链
球
菌
合
并
菌
血
症
的
死
亡
率
为30%~70%,
比
无
菌
血
症
者
高
9
倍
。
⑵
金
葡
菌
肺
炎
为
重症CAP的
一
个
重
要
病
原体。
在流行性感冒时期,CAP
率可高达25%,约50%的病例有某
中金葡菌的发生
种基础疾病的存
20×20
在
。
呼吸困难和低氧血症较
普遍,死亡率为
64%
。
胸
部
Ⅹ
线
检
查
常
见
密
度
增
高
的
实
变
影
。
常
出现空腔,可见肺气囊,病
变变化较快,常伴
发
肺
脓
肿
和
脓
胸
。
MRSA
(
耐
甲
氧
西
林
金
葡
菌
)
为
CAP中
较
少
见
的
病
原
菌
,
但
一
旦
明
确
诊
断
,
则
应
选
用
万
古
霉
素
治
疗
。
⑶
革
兰
氏
阴
性
菌CAP重
症CAP中
革
兰
氏
阴
性
菌
感
染
约
占20%,
病
原
菌
包
括
肺
炎
克
雷
白
杆
菌
、
不
动感菌属、变形杆菌和沙
雷
菌属等。
肺炎克雷
白
杆
菌
所
致
的
CAP约
占
1%~5%
,
但
其
临
床
过
程
较
为
危重。
易发生于酗酒者、慢
性呼吸系统疾病病
人和衰弱者,表现为明显的
中毒症状。
胸部X
线的典型表现为右上叶的浓
密浸润阴影、边缘
清楚,早期可有脓肿的形成
。
死亡率高达
40%~50%。
⑷
非
典
型
病
原
体
在
CAP中
非
典
型
病
原
体
所
致
者
占3%~40%
。
大
多
数
研
究
显
示
肺
炎
支
原
体
在
非
典
型
病
原
体
所
致
CAP中
占
首
位
,
在
成
人
中
占
2%~30%
,
肺
炎
衣
原
体
占
6%~22%
,
嗜
肺
军
团
菌
占2%~15%
。
但
是
肺
炎
衣
20×20
原
体
感染
所
致
的CAP,
其
临
床
表
现
相
对
较
轻
,
死
亡率较低
。
肺炎衣
原体可表现为咽痛、声
嘶、
头痛等重
要的非肺
部症状,其
他可
有鼻窦炎
、气道反应性疾病及脓
胸。
肺炎衣原
体可与其
他病原菌发生共同感染
,特
别是肺炎
链球菌。
老年人肺炎衣原体肺炎
的症
状较重,
有时可为
致死性的。
肺炎衣原体
培
养
、DNA检
测
、PCR、
血
清
学
(
微
荧
光
免
疫
抗
体
检
测)可提
示肺炎衣
原体感
染的存在。
军团
菌肺
炎
占重
症CAP病
例
的12%~23%,
仅
次
于
肺
炎
链
球
菌,多见
于男性、
年迈、体衰和抽烟者,
原患
有心肺疾
病、糖尿
病和肾功能衰竭者患军
团菌
肺
炎
的危
险
性
增
加
。
军
团
菌
肺
炎
的
潜
伏
期
为2~10
天。
病人
有短暂的
不适、发热、寒战和间
断的
干
咳
。
肌
痛
常
很
明
显
,
胸
痛
的
发
生
率
为33%,
呼
吸
困
难
为60%
。
胃
肠
道
症
状
表
现
显
著
,
恶
心
和
腹
痛
多
见
,33%
的
病
人
有
腹
泻
。
不
少
病
人
还
有
肺
外
症
状,急性
的精神神
志变化、急性肾功能衰
竭和
黄疸等。
偶有横纹
肌炎、心肌炎、心包炎
、肾
小
球
肾炎
、
血
栓
性
血
小
板
减
少
性
紫
癜
。
50%
的
病
20×20
例有低钠血症,此
项检查
有助于军团菌
肺炎的
诊断和鉴别诊断。
军团菌
肺炎的胸部Ⅹ线表现
特征为肺泡型、斑
片状、
肺叶或肺段状
分布或
弥
漫
性
肺
浸
润
。
有
时
难
以
与
ARDS
区
别
。
胸
腔
积
液
相
对
较
多
。
此
外
,20%~40%
的
病
人
可
发
生
进
行
性
呼
吸
衰
竭
,
约15%
以
上
的
病
例
需
机
械
通
气
。
⑸
流
感
嗜
血
杆
菌
肺
炎
约
占
CAP病
例
的
8%~20%
,
老
年
人
和
COPD
病
人
常
为
高
危
人
群
。
流
感
嗜血杆菌肺炎发病
前多有
上呼吸道感染
的病
史,起病可急可慢
,急性
发病者有发热
、咳
嗽
、
咳
痰
。
COPD
病
人
起
病
较
为
缓
慢
,
表
现
为
原
有的咳嗽症状加重
。
婴幼
儿肺炎多较急
重,临
床上有高热、惊厥
、呼吸
急促和紫绀,
有时发
生呼吸衰竭。
听诊
可闻及
散在的或局限
的干、
湿性罗音,但大片
实变体
征者少见。
胸
部X
线
表
现
为
支
气
管
肺
炎
,
约
1/4
呈
肺
叶
或
肺
段
实
变
影,很少有肺脓肿
或脓胸
形成。
[6]
卡
氏
孢
子
虫
肺
炎
(
PCP)
PCP
仅
发
生
于
细
胞
免
疫
缺
陷
的
病
人
,
但
PCP仍
是
一
种
重
要
的
肺
炎
,
特
别
是
HIV
感
染
的
病
人
。
PCP常
常
是
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