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肠造口术
肠造口术
2009-12-1314:
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肠造口是指因治疗需要,把一段肠管拉出腹腔,并将开口缝合于腹壁切口上以排泄粪便或尿液。
口前,肠造口术是已经成为外科手术中最常施行的术式之一,它是腹部外科急症临时性或疾病根治永久性的治疗措施,既是挽救患者生命的需要,也是改善患者生活质量的手段。
肠造口术在世界各地都得到广泛应用:
美国每年结肠造口约10万人,至今己有肠造口75万人;英国每年结肠造口约有10万人,回肠造口约1万人;香港每年约有7000〜8000例结肠造口患者;估计我国至今累计有100万例永久性肠造口患者,而且每年新增10万例左右。
需要进行肠造口手术的疾病有:
低位直肠癌、肠外伤、肠坏死、肠梗阻、炎性肠病、吻合口痿、家族性腺瘤性息肉病、膀胱肿瘤以及小儿先天性肛门闭锁、巨结肠和其他先天畸形等。
肠造口术根据LI的分为排泄粪便的肠造口术(即人工肛门)和排泄尿液的肠造口术(即尿路造口):
根据造口控制性分为节制性肠造口术和非节制性肠造口术;根据造口位置分为经腹腔内肠造口术和经腹腔外造口术:
根据用途分为永久性肠造口术和暂时性肠造口术;根据造口形式分为单腔造口术、双腔(祥式)造口术和分离造口术;根据造口肠段分为回肠造口术、盲肠造痿术、升结肠造口术、横结肠造口术、降结肠造口术和乙状结肠造口术。
一、术前准备
(一)术前评估
包括身体及精神心理两个方面的评佔。
(二)术前定位
造口位置的选择应山临床医生和护理人员共同完成,如有造口治疗师则可山其单独完成。
(三)肠道准备
肠道准备U的是为了去除所有粪便及尽量减少肠腔内细菌,以防止术后腹胀和切口感染。
(四)口服抗生素
(五)其他术前常规准备
包括备皮、皮试、备血、维持水电解质及酸碱平衡、营养支持,以及原发、伴发疾病的术前处理。
二、常用肠造口术
(一)乙状结肠造口术
1.单腔造口术
手术方法和操作步骤
1造口位置:
常选择的造口部位,可于脐与左侧骼前•上棘连线的内1/3处,也可于脐水平下3〜5cm、腹中线左侧3cm的腹直肌内。
2切口选择:
取下腹正中右侧绕脐切口,或依据原发疾病确定切口。
3游离关闭肠管:
游离左半结肠,切除或切断直肠及部分乙状结肠(依具体术式而定),并关闭近端结肠。
结肠游离程度应以近端乙状结肠可提至切口外而无张力为限,首先在腹腔内于预定造口处的高度提起乙状结肠,剪开外侧腹膜作潜行游离,上下约10cm左右,直绕过前腹壁,大约达腹直肌中线水平;关闭近端结肠应切实可靠,以防止其拉出造口处时污染腹腔或切口,可使用Kocher钳钳夹断端,并用橡胶手套包裹,或者使用闭合器再加橡胶手套包裹。
4制作造口隧道:
术者以左手食指探入腹腔造口位置的腹壁处作引导,然后于预定造口处消毒后,山助手用止血钳提起预定造口处皮肤的中点,约1.5cm为半径圆形切开皮肤,再以电刀垂直切除皮下脂肪,深达腹直肌前鞘,注意切除范围应与皮肤相当。
十字型切开腹直肌前鞘,沿肌纤维方向分开腹直肌,显露出腹直肌后鞘,将其十字切开,切开的长度要充分,但也不宜过大,以容纳两指为宜(图15-2-2),同时注意不要损伤已游离的侧腹膜。
5造口形成:
用4把血管钳将腹直肌后鞘提起,经已游离的侧腹膜外将拟行造口的乙状结肠拉出腹壁之外(图15-2-3),注意牵拉时不可用力过猛,且应使乙状结肠系膜对准耻骨联合以免乙状结肠扭曲,拉出肠管断端长度一般以切除末端闭合肠管约1cm后高出皮肤2〜3cm为宜(图15-2-4)。
随后,将乙状结肠相应水平的浆肌层与腹直肌后鞘作一圈缝合固定,注意勿损伤乙状结肠的血管,以免影响造口肠管的血运。
待关腹后再将肠管断端的黏膜、浆肌层与皮肤的真皮层作一周环形外翻缝合,针距不宜过大,约缝合12〜16针为宜(图15-2-5)o
6关闭腹膜:
缝合固定侧腹膜与拉出的乙状结肠,封闭肠管外侧的孔隙以免造成内疝。
先将剪开的乙状结肠外侧的侧腹膜的上部斜行盖于乙状结肠上,作间断缝合固定,再将其下方的切缘与乙状结肠系膜缝合固定(图15-2-6)。
注意盖于乙状结肠上面的腹膜一定要松弛,不可勒住乙状结肠。
7早期护理:
肠管断端周圉沿皮肤切缘捆绑一圈碘纺纱(术后3d可拆除碘纺纱),并用消毒的透明人工肛门袋封闭造口,可防止出血、渗漏及伤口感染,且便于术后观察造口血运及愈合情况。
以上为常用的腹膜外乙状结肠单腔造口术,其相对传统腹膜内造口术有如下优点:
①操作简单,缝合少,缩短手术时间;②消除乙状结肠与侧腹膜的间隙,降低小肠内疝的发生率;③无需切开壁层腹膜,有效减少了腹内压力对造口的直接作用,使切口旁疝发生率减少;④发生造口坏死感染时,炎症受腹膜的屏障作用不会立即向腹腔内扩散。
以下简单介绍传统乙状结肠单腔造口术。
2.祥式(双腔)造口
手术方法和操作步骤
1造口位置:
左下腹,常选择骼询上棘与脐连线同左腹直肌外缘交点的外上处。
2切口选择:
如为单纯造口术,可取造口处3〜7cm切口;或依据原发疾病取下腹正中右侧绕脐切口及其他切口。
切开皮肤、皮下层及腹外斜肌腱膜,分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,切开腹横筋膜、腹膜外组织及腹膜进入腹腔。
3游离乙状结肠:
分开乙状结肠外侧腹膜,游离乙状结肠至可提出切口外而无张力。
4固定肠管:
紧贴结肠后壁系膜用血管钳戳一小口(见图15-2-7),穿过一根直径3〜5mm的玻璃棒或硬塑料管作为支架(术后1〜2周内拔除),注意避开血管。
切口两端腹膜稍加缝合(见图15-2-8),至可于结肠旁插入一指为宜。
将切口周用腹膜与肠壁浆肌层及提至切口外之系膜作一圈缝合固定,同样缝合切口两端之皮下层及皮肤。
5造口形成:
用电刀沿系膜对侧结肠带纵形切开肠管约5cm,排尽肠内容物,检查黏膜情况。
6早期护理。
(二)横结肠祥式(双腔)造口术
手术方法和操作步骤
(1)造口位置:
右上腹腹直肌处。
(2)切口选择:
如为单纯造口术,可于剑突与脐连线中点右侧腹直肌作一7〜8cm横切口;或依据原发疾病取下腹正中左侧绕脐切口及其他切口。
切开皮肤、皮下层和腹直肌前鞘,横断腹直肌,切开腹直肌后鞘、腹膜外组织及腹膜进入腹腔。
(3)游离横结肠:
显露横结肠,将拟造口的横结肠提出切口外,分离附着于横结肠上的大网膜,并将游离的大网膜回纳入腹腔。
(4)固定肠管:
紧贴结肠后壁系膜用血管钳戳一小口,穿过一根直径3〜5mm的玻璃棒或硕塑料管作为支架(术后1〜2周内拔除),注意避开血管。
切口两端腹膜稍加缝合,至可于结肠旁插入一指为宜,将切口周圉腹膜与肠壁浆肌层及提至切口外之系膜作一圈缝合固定,同样缝合切口两端之皮下及皮肤。
(5)造口(痿)形成:
如结肠明显扩张,先予减压,可于结肠壁上作一荷包缝合,直径1.5〜2.5cm,于荷包中央处切开肠壁,置入一橡皮导管至近端结肠,结扎荷包缝线,妥善固定橡皮导管,术后接引流袋,3〜4天拔除,切开结肠。
如为直接肠道转流,用电刀沿系膜对侧结肠带纵形切开肠管约3〜4cm。
(6)早期护理。
(三)盲肠造痿术
手术方法和操作步骤
(1)造痿位置:
右下腹。
(2)切口选择:
取右下腹麦氏切口,切开皮肤、皮下层及腹外斜肌腱膜,分离腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌,切开腹横筋膜、腹膜外组织及腹膜进入腹腔。
(3)置管:
将盲肠提至切口外,4号丝线于盲肠询壁中段前结肠带处作一荷包缝合,直径1.5〜2.5cm,于荷包中央处电刀切开肠壁,用吸管吸尽肠内容物后,置入一覃状导尿管(见图15-2-9),结扎荷包缝线。
于第一道荷包缝合线外约lcm处作笫二道荷包缝合,结扎荷包使肠壁内翻,妥善固定导尿管。
(4)固定:
造痿管自切口中央引出,将造痿管上下盲肠壁与切口相应腹膜2针固定缝合,逐层关闭腹腔,常规方法将造痿管固定于皮肤上并接上引流袋(见图15-2-10)o
(四)回肠造口术
手术方法和操作步骤
1造口位置:
右下腹腹直肌处。
2切口选择:
取下腹正中左侧绕脐切口,或依据原发疾病确定切口。
3游离切断肠管:
分离末端回肠系膜,切断、结扎系膜中的动脉弓,用两把Kocher钳钳夹肠管,于钳中间切断肠管,但注意断端两侧肠管仍有充分的血供。
如为全结肠直肠切除,将远端回肠与结肠直肠一并切除,如为暂时性肠道转流,连续内翻缝合远端切缘。
用橡胶手套包裹近端,以防止其拉出造口处时肠内容物污染腹腔或切口。
4制作造口隧道:
于右下腹腹直肌预定造口处消毒后,山助手用止血钳提起预定造口处皮肤的中点,作一圆形切口,直径与回肠造口端肠管直径相等,再以电刀垂直切除相应皮肤、皮下层、腹直肌前鞘,沿肌纤维方向分开肌层,切开腹直肌后鞘、腹膜外组织及腹膜进入腹腔,注意造口隧道大小以能通过两指为宜。
5造口形成:
用4把血管钳将腹直肌后鞘提起,将拟行造口的回肠拉出腹壁之外,拉出肠管断端长度约6cm,注意牵拉时不可用力过猛,并避免肠管扭曲。
先用丝线将回肠相应水平的浆肌层与腹直肌前鞘、皮下作一圈间断缝合固定,注意勿损伤回肠的血管,以免影响造口肠管的血运。
再将肠管断端的黏膜层外翻,使其反折成高度3cm的乳头(见图15-2-11),用细丝线将肠管断端的黏膜层、浆肌层与皮肤的真皮层作一周环形间断外翻缝合,针距不宜过大。
6早期护理。
2.祥式(双腔)造口
手术方法和操作步骤
1造口位置:
右下腹腹直肌内。
2切口选择:
造口处3〜4cm纵切口,或依据原发疾病取腹正中切口及其他切口。
切开皮肤、皮下层、腹直肌前鞘,沿肌纤维方向分开腹直肌,切开腹直肌后鞘、腹膜外组织及腹膜进入腹腔。
3外置固定肠管:
将距回盲瓣15〜20cm末端回肠或坏死肠管近端血供良好之回肠提出切口外。
紧贴回肠后壁系膜用血管钳戳一小口,穿过一根直径3〜5mm的玻璃棒或硬塑料管作为支架(术后1〜2周内拔除),注意避开血管。
切口两端腹膜稍加缝合,至可于回肠旁插入一指尖为宜,将切口周围腹膜与肠壁浆肌层及提至切口外之系膜作一圈缝合固定,同样缝合切口两端之皮下及皮肤。
4造口形成:
用电刀横行切开远端肠祥,排尽肠内容物,检查黏膜悄况。
随后将肠管切缘的黏膜层外翻,用细丝线将肠管断端与皮肤作一周环形间断外翻缝4
口O
5早期护理。
三、肠造口手术相关并发症
(一)造口缺血
术后第一天若发现造口肠管浅部颜色发黑,无弹性,触之无出血,则造口肠管可能坏死。
若涉及深部肠管,则应立即手术。
手术经腹腔,切除坏死肠管,原位或横结肠造口。
切忌勉强原位拉出,以免术后再次坏死、回缩。
若只是浅部肠管色暗,而深部肠管弹性好,有暗红色出血,可密切观察,拆除碘纺纱,去除局部坏死组织,并用湿敷加红外线照射,应用抗生素,待其自行愈合,一般3〜4天后血运可恢复正常。
造口时保护好造口肠管系膜侧血管是预防造口坏死的关键。
(二)造口水肿
是造口术最常见的并发症之一,早期可能由于手术创伤、刺激所致,常见于术后2〜5天,一般多于一周后逐渐减退,无继续加重时可不必特殊处理。
(三)造口岀血
多数少量出血是山于造口处肠黏膜受粪袋、敷料压迫、摩擦后糜烂所致,经局部换药,对症治疗均可好转,少数大量出血是山于肠造口部肠系膜血管破裂所致,应重新缝合结扎止血。
(四)皮肤黏膜分离
多山于手术缝合不半,肠造口黏膜缝线脱落或患者自身原因致组织愈合能力差,可加强造口护理,避免肠道内容物污染腐蚀造口隧道,待其愈合。
(五)造口延期排气
部分患者术后延期排气,未排气前可出现腹胀伴阵发性疼痛,可予胃管减压,人工肛注入花生油,足三里穴位注射维生素B6等处理后,一般能肛门排气,不必再剖腹;如未能缓解,应考虑非功能性因素。
(六)造口周围感染,腹腔感染
多见于盲肠造痿术,多山于荷包缝合不确切,或缝合盲肠壁时贯穿全层,肠腔内容物漏出,致切口周围感染,严重时腹腔感染。
术中应注意正确手术操作及严格无菌观念。
一旦发生感染,应加强局部护理并全身应用抗生素治疗,无好转须按肠漏行手术治疗。
如已形成脓肿,则应作切开引流。
(七)造口肠管穿孔
常发生于结肠附着固定与游离肠管的交界之处,为固定时误伤结肠或缝合了全层,造成粪便污染或牵拉过紧所致。
术中应仔细操作,以免误伤结肠,减少张力。
如穿孔部位在腹腔内,则应立即手术,作横结肠造口术,转流粪便,并在穿孔局部放置引流,以利穿孔的愈合。
穿孔位于腹膜外,多引起腹壁组织的感染,必须及时作引流,并作肠灌洗以减少粪便污染。
如长期不愈合,则需要重新造口。
(八)造口回缩
常因造口肠管游离不充分或肠管切除过长、造口结肠有张力、肠管固定不确切、过早拔除支撑管或支撑管滑脱等,肥胖或系膜过短时易发生。
造口回缩的治疗应根据回缩的程度酌情处理:
部分回缩,经腹腔造口者未回缩至腹膜内或乙状结肠经腹腔外造口者未缩至腹横筋膜者,可不须手术,密切观察有无继续回缩,注意创面护理。
若继续回缩或已缩至腹腔内,则应尽快手术。
手术经腹腔,充分游离肠管,原位拉出无张力,缝合造口。
若有张力,则应另选位置,重新造口。
(九)肠梗阻
多见于乙状结肠造口术。
经腹腔造口主要是山于造口肠管与侧腹壁之间的间隙关闭不严密,使小肠形成内疝所致。
经腹膜外造口,主要是山于侧腹膜覆盖肠管之夹角处关闭不严,小肠疝入形成内疝,或由于造口时,于输尿管、精索或卵巢动静脉之后,拉出肠管,山于肠管受输尿管、精索或卵巢血管的勒压,而形成反复慢性不全梗阻。
一旦发生肠梗阻,应尽早手术解除梗阻,复位小肠关闭疝门,或重新造口。
(十)造口狭窄
造口时腹壁切开的腔穴过小所致,或继发于造口感染、缺血坏死,严重时必须扩大腹壁的腔穴,重新造口。
(十一)造口脱垂
发生原因主要是腹腔内造口肠管游离度较大,如一旦发生,多需手术治疗。
可经腹切除过多的结肠,适当作好固定。
(十二)造口旁疝
多见于乙状结肠经腹腔造口者。
多山于腹壁切口过大或腹壁与结肠固定缝合不严密,致使小肠疝入结肠旁,突向皮肤所致。
因此腹壁的切口不宜过大,严密固定结肠与侧腹壁,而侧腹膜覆盖在造口结肠上时也要严密固定。
出现造口旁疝时轻者可保守治疗,置腹带压迫,重者需手术修补。
(十三)导管移位、造痿管脱出、导管堵塞
见于盲肠造痿术。
有腹腔感染可能者则须手术处理。
导管堵塞可予注入气体或生理盐水通管。
(十四)水电解质紊乱:
术后应注意体液平衡,及时补充液体和电解质。
(十五)造口周围皮肤溃烂
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