门诊头痛病人病历.docx
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门诊头痛病人病历.docx
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门诊头痛病人病历
■诊断:
■抽血:
■发作期/间歇期
重医附一院门诊头痛病人病历
姓名:
联系电话:
性别:
□1.男□2.女;年龄:
岁
文化程度:
□1不识字;□2略识字;□3小学未毕业;□4小学;
□5初中;□6高中或中专;□7大专;□8大学及以上;
身高:
cm;体重:
kg;腰围:
cm;胸围:
cm;
BP:
/mmHg;Glu:
mmol/L;臀部:
cm;
职业:
;属于:
□1重度体力劳动(如搬运);□2重度脑力劳动(如研究员);
□3轻度体力劳动(如家务);□4轻度脑力劳动(如文员);□5退休;□6失业;□7零工
长期居住地:
□1城市□2农村□3郊区
每月家庭总收入(元)□1.<2000;□2.2000-4000;□3.4000-6000;□4.6000-8000;
□5.8000-10000;□6.10000-15000;□7.>15000
婚姻状况:
□1.已婚;□2.未婚;□3.离异;□4.丧偶
生活习惯:
你平常习惯用哪只手?
□1.左手□2.右手;
抽烟史:
(支/天,年);戒烟:
□是□否;
饮酒史:
(两/天,年);戒酒:
□是□否;
每周进行体育锻炼(至少3O分钟以上)天:
□1.无□2.1-2天□3.3-4天□4.5-7天
每次运动小时;每周运动小时。
既往病史:
□1.高血压年/月;□2.糖尿病年/月;□3.高血脂年/月;
□4.习惯性打鼾;□5.外伤(受伤时有无昏迷:
□有□无);□6.鼻窦炎;
□7.脑梗塞;□8.脑出血;□9.蛛网膜下腔出血;□10.多发性硬化;
□11.病毒性脑炎;□12.脑静脉窦血栓□;13.冠心病;□14.癫痫;□15.哮喘;
□16.甲亢;□17.甲减;□18.颈椎病;
妇科疾病:
□19乳腺疾病(乳腺增生、乳腺癌等);□20功能失调性子宫出血;
□21萎缩性阴道炎;□22卵巢疾病(囊肿、肿瘤等);□23子宫疾病(子宫肌瘤、
腺肌病、内膜癌);□24内异症(子官切除□是□否,卵巢切除□是□否);
(注:
有妇科病史且为原发性头痛,请加填《女性头痛问卷》)
是否有长期服药史?
服用何种药物?
年/月;年/月
过去一年因为头痛的就诊次数:
次
因为头痛曾进行过的检查:
头颅CT()次;头颅MRI()次;脑电图()次;
脑血流图TCD()次;颈椎X线片()次;
有无异常发
过去一年因为头痛您花费了多少钱?
过去一年您就诊过的医院有哪些□1.一级医院及社区医院;□2.二级医院;□3.三级医院
您曾经被诊断为:
(可多选)
□1.偏头痛;□2.紧张型头痛;□3.丛集性头痛;□4.血管性头痛;
□5.脑血管痉挛;□6.脑供血不足;□7.其他诊断;□8.未诊断
第一次发生头痛的年龄:
岁(病程年/月/天),头痛加重是岁;
发作天数(病程<3个月):
天
第一次头痛的原因可能为:
□1无□2月经初潮□3生小孩后□4更年期□5头颅外伤□6烟,酒后
□7一次明显的应激事件(如外伤,重大家庭,社会事件)
头痛发作摸式:
□1持续性□2阵发性□3持续性头痛、阵发性加重
头痛部位:
□1.前额□2.头顶□3.后枕□4.右侧颈部□5.左侧颈部□6.右侧颞部
□7.左侧颞部□8.右侧眼眶□9.左侧眼眶□10.游走不固定□11.全头部
□12.固定于局部范围□13.难以描述
头痛性质:
□1.跳痛□2.紧箍感□3.胀痛□4.爆裂样痛□5.针刺样□6.昏痛
□7.牵扯样痛□8.压迫样痛□9.钝痛□10.戴帽痛□11.锐痛、钻痛
头痛持续时间(未服药):
A.最常见头痛发作持续;B.最严重时头痛发作持续
①<5s;②5s~1min;③1~10min;④10~30min;⑤30min~1h;
⑥1~2h;⑦2~4h;⑧4~12h;⑨12~24h;⑩24~72h;⑾3天以上
头疼程度:
A“最严重”时能达到几分;B常见头痛发作程度;
-0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10
不痛轻度中度重度最痛
进行体力活动(如上、下楼梯,摇头或走路)时,头痛症状有何变化?
□1.加重;□2.不变;□3.好转
进行脑力劳动(如精力集中工作、思考问题、阅读)时,头痛症状有何变化?
□1.加重;□2.不变;□3.好转
头痛后睡眠,头痛症状有何变化?
□1.加重;□2.不变;□3.好转
缓解头痛的非药物因素
□1.无□2.分散注意力或四处活动□3.按摩□4.热敷□5.冷敷□6.睡眠
头痛发生之前1小时内是否出现以下症状,且持续5分钟以上?
□1.眼前有闪光的东西;□2.部分视野有缺陷;□3.打哈欠;
□4.单侧的手,脚或是脸有感觉异常;□5.失语等;□6.没有任何症状
头痛开始后有以下症状吗?
□1.恶心感□2.呕吐□3.对声音感觉不适□4.对光线感觉不适□5.头昏
□6.眼睛发红、流泪或者额面部出汗□7.眩晕□8.视觉症状□9.耳鸣
□10.畏嗅(香水味、油漆味、烟味、汽油味、异味)□11.无
头痛发作期间规律:
□1.每天定时(时刻:
);□2.季节性(季节:
);
□3.周期性(周期:
);□4.无规律;
最近一次发作在(什么时候?
)
最近三个月中,平均每月有多少天头痛?
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
□11□12□13□14□15□16□17□18□19□20
□21□22□23□24□25□26□27□28□29□30□<1天/月
偏头痛样发作天数
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
□11□12□13□14□15□16□17□18□19□20
□21□22□23□24□25□26□27□28□29□30□<1天/月
每月>15天/月病程:
年/月
加重前头痛频率;程度
您认为引起您的头痛频率增加可能的原因?
□1药物多度服用□2家庭搬迁□3工作或学习压力□4家庭矛盾□5婚姻关系破裂
□6重大疾病□7亲友过世□8其它严重的生活应激事件□9无□10其它
头痛时服用何种急性止痛药物?
(可多选)
□1头痛粉□2散利痛□3感冒药□4血塞通等扩张血管中成药
□5天麻、羊角颗粒等中药□6布洛芬,萘普生等□7曲马多等吗啡类
□8曲普坦等□9无用法:
近三个月,每月平均有多少天服用镇痛药物缓解您的头痛?
□1□2□3□4□5□6□7□8□9□10
□11□12□13□14□15□16□17□18□19□20
□21□22□23□24□25□26□27□28□29□30□<1天/月
服止痛药方式:
□1前兆性预防性给药□2痛时服药□3预防性天天给药
服用复合止痛药>10天/月病程:
年/月;单纯止痛药>15天病程:
年/月
中药服用时间:
近3个月镇痛药物效果:
□1无效□2一点点效果□3有效□4完全不痛□5效果逐渐变差
药物效果有无变化:
□1有效,但逐渐变差□2有效,无明显变化□3无效
有无预防性服用下列治疗头痛的药物?
(可多选)
□1无□2心得安等β受体拮抗剂□3西比灵等钙离子拮抗剂
□4阿米替林等抗抑郁药□5德巴金等抗癫痫类□6中成药
女性患者的头痛与月经有关吗?
□
无关□
-2□
-1□
1□
2□
3□
4□
5
绝经年龄岁;绝经后头痛频率、程度是否改变?
□1无□2有频率:
;程度:
第一次足月生产是岁?
生育前后头痛频率、程度是否改变?
□1无□2有:
平时是否使用以下避孕措施?
□1避孕药(注明姚明,用法)□2官内节育器(注明类型、上环年龄)□3其它:
平时是否使用激素替代治疗?
□1无□2雌激素□3孕激素□4糖皮质激素□5其它(注:
头痛与月经、生育相关,或者有口服避孕药、接受激素治疗,请加填《女性头痛问卷》)
诱发因素:
□1季节□2天气变化□3情绪变化□4睡眠障碍□5阳光□6吹风□7咖啡
□8酒精□9气味□10遇冷□11劳累□12噪音□13暑热□14感冒□15无
最近一月睡眠情况:
□1很好□2较好□3较差□4很差
您的家人是否有头痛?
诊断:
□1父□2母□3兄□4弟□5姐□6妹□7子□8女□9其它
□10无
家人中是否有脑血管病病史:
□1父□2母□3兄□4弟□5姐□6妹□7无
头痛由发作性转变为慢性的时间:
□1.≤1年□2.1-2年□3.2-4年□4.4-6年□5.6-8年□6.8-10年
□7.≥10年
最近10年头痛变化情况:
□1.不变□2.加重□3.减轻
————检查结果页————
抽血:
□是□否;最近一次发作时间:
;服药:
□是□否
空腹血糖mmol/L;餐后血糖mmol/L
血脂(mmol/L):
TC
TG
DHL-C
LDL-C
HSCRP
(MRI、CT)编号;检查所见/结论:
颈椎X线片:
编号;检查所见/结论:
TCD:
编号
MCA-R
MCA-L
BAS
ICA-R
ICA-L
MaX
PI
EEG:
ECG:
EMG(肌电图):
其它检查结果:
————诊断页————
头痛诊断:
(注:
如为原发性头痛,请加填《医院焦虑抑郁量表》等附页)
原发性:
偏头痛:
□1.MO;□2.MA;□3.BTM;□4.CM;□5.PM;
紧缩性头痛:
□6.ETTH伴颅周压痛;□7.ETTH不伴颅周压痛
□8.CTTM伴颅周压痛;□9.CTTH不伴颅周压痛
三叉自主神经性头痛:
□10.ECH;□11.CCH;□12.EPH;□13.CPH:
□14.SUNCT
□15.HC;
其它:
□16.原发性咳嗽头痛;□17.原发性运动头痛;□18.原发性性交头痛;
□19.原发性霹雳样头痛;□20.冷刺激头痛;□21.外压头痛;
□22.原发性针刺样头痛;□23.硬币样头痛;□24.睡眠头痛;
□25.NDPH;□26.月经相关性偏头痛;□27.单纯月经性头痛;
继发性:
□28.MOH;□29.外伤性头痛;□30.颈源性头痛;
□31蛛网膜下腔出血性头痛;□32.脑静脉窦血栓性头痛;
□33.高血压头痛;□34.枕神经痛;□35.低颅压性头痛;
□36高颅压性头痛;□37.三叉神经痛;
□38.神经性头痛;□39.感冒头痛;□40.精神性头痛;
□41.甲低性头痛;□42.心源性头痛;
其它原因头痛:
无法诊断:
其它系统诊断:
□43高血压;□44.高血脂;□45.糖尿病;□46.糖耐量异常;
□47.空腹血糖受损□48.颈椎病;□49.桥本性甲炎;□50.抑郁状态;
□51.焦虑状态;□52.病毒性脑膜炎;□53.细菌性脑膜炎;
□54.多发性硬化;□55.脑静脉窦血栓;□56.脑梗;□57.冠心病;
□58.高心病;□59.甲低;□60.甲亢;□61.植物神经功能紊乱;
□62.更年期综合症;□63.睡眠障碍。
是否有头痛类型的转变?
□1.无□2.TTH转为偏头痛□3.偏头痛转为TTH□4.其它转为TTH
□5.其它转为偏头痛
————医嘱页————
急性用药:
□NSAIDs(阿司匹林、萘普生、布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布);
□头痛粉□散利痛□酚咖片
□曲普坦□喜得镇等麦角胺类
□曲马多□阿片类□抗癫痫(丙戊酸、卡马西平)
□波尼松□维拉帕米□锂剂
□尼莫地平□中成药
预防用药:
□氟桂利嗪
□普尼洛尔□美托洛尔
□氟西汀□阿米替林
□丙戊酸□托吡酯
□中成药□萘普生
辅助用药:
□都梁软□头痛宁□妙纳□养血清□血塞通□脑心通□维生素(B1B12)□善存□天麻、羊角颗粒等中药□天舒胶囊
降糖药:
□阿卡波糖□二甲双胍□胰岛素
降脂药:
□氟伐他汀□辛伐他汀□阿托伐他汀
□肠溶阿司匹林
降压药:
□CCB(氨氯地平、硝苯地平、尼莫地平、非洛地平、维拉帕米)
□β-阻滞剂(美托洛尔、普萘洛尔、比索洛尔、阿替洛尔)
□ARB(坎地沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦)
□ACEI(依拉普利、卡托普利、贝那普利)
面痛药物:
□加吧喷丁□卡马西平
安眠药:
□佳乐定(阿普唑仑)□舒乐安定(艾司斯挫)
肌松药:
□复方复挫沙宗(鲁南贝特)
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