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温病五版一稿
五版
4.温病的辨证
温病辨证是以卫气营血和三焦辨证理论为指导的。
前人在长期的实践中,逐步体会到:
温邪侵犯人体发病后的病理变化,主要表现为卫气营血和三焦所属脏腑的功能失调和实质损害。
由于人体卫气营血和三焦脏腑各有特定的生理功能,因此发生病理变化后的临床表现亦各有异。
临床上只要掌握了这些证候特点,就能正确地进行辨证施治。
4.1卫气营血辨证
卫气营血辨证理论是清代温病学家叶天士创立的。
他根据《内经》及前人有关营卫气血方面的论述,结合自己的实践体会,对温病的病理变化及其证候类型作出了理论性的概括,用以指导温病的辨证施治。
4.1.1卫气营血的证候与病理
4.1.1.1卫分证卫分证是指温邪初犯人体肌表,导致卫气功能失调而引起的一个证候类型。
其临床特点是:
发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,咳嗽,口渴,苔薄白,舌边尖红,脉浮数等。
其中以发热与恶寒并见,口微渴为卫分证的辨证要点。
卫气是人体阳气之一,主要敷布于人的体表,能温养肌肤,有抵御外邪的侵袭和驱邪外出的作用。
它内与肺气相通,外司毛孔、汗腺的开合。
温病初起,温邪由上而受,一般先犯肺卫,因肺与皮毛相合,故病变部位以表为主,卫分首当其冲。
卫气与邪相抗争,必引起发热,卫气与病邪抗争,卫阳被邪所遏,肌肤失却温养则恶寒。
又因属温邪为患,故多表现为寒轻热重。
邪在肌表,卫气郁阻,皮毛开合失司,则无汗或少汗。
头为诸阳之会,温邪袭表,阳热上扰清空,且卫气郁阻,经气不利,则头部作痛。
卫气郁阻、肺气失宣而咳嗽。
温热之邪易伤津液,则可见口渴。
热郁于表则舌边尖红而苔白,脉象多见浮数。
所以卫分证的病理特点是:
温邪袭表、肺卫失宣。
邪在卫分为病变之最浅层,一般病变程度较轻,持续时间较短,如治疗准确、及时,邪可从表而解。
若感邪过重,或治不及时,则邪传气分而病势进一步发展。
也可由于心阴素虚,或感邪较重,或失治误治,心气劫伤,使邪由肺卫逆转心包,则病势更重。
4.1.1.2气分证气分证是指病邪入里,影响人体气的生理功能所产生的一类病变。
由于病变的所在部位有在胃、脾、肠、胆、胸膈等不同,其证候表现也各有区别。
其中以热盛阳明较为常见。
其临床特点是:
身体壮热,不恶寒,但恶热,汗多,渴欲冷饮,舌苔黄燥,脉洪大等。
热在气分一般都以但发热不恶寒,口渴,苔黄为辨证要点。
气是人体赖以生活的物质之一,是脏腑百骸活动力量的基础,又是人身整体的防御机能,《内经》形容它如雾露一样地灌溉全身,有“熏肤、充身、泽毛”的作用。
邪在卫分不解,势必向里传变而进入气分,可直接影响气机的正常功能。
如邪入阳明气分,由于正邪剧烈抗争,必然引起发热加重,且邪在里不在表,故此时多表现为不恶寒而但恶热。
里热蒸腾而津液受伤,每引起汗出量多,大渴引饮,且多渴喜凉饮。
气分热盛则苔必由白转黄,脉必洪大有力。
就热盛阳明而论,其病理特点主要是:
邪盛而正气抗御力亦较强,正邪斗争剧烈,热盛而致津液耗损。
气分病变较卫分深入了一层,持续时间也较长,病情一般较重。
然而这时正气未衰,抗邪有力,如治疗及时,治法恰当,就可使邪去病愈。
否则,邪盛正伤则可内陷营血分。
于此必须明确,上述阳明热盛仅是邪在气分的一种证候,凡病邪由表入里而未入营动血的一切病证,皆属气分范围。
4.1.1.3营分证营分证是指热邪深入,劫灼营阴、扰乱心神而产生的一个证候类型。
其临床表现是:
身热夜甚,口干但不甚渴饮,心烦不寐,时有谵语,斑疹隐隐,舌质红绛,脉象细数等。
其中以身热夜甚,心烦谵语,舌质红绛为邪入营分的辨证要点。
水谷之精气,其清者为营,流注脉中,化以为血,有营运营养物质、调和五脏、洒陈六腑、贯输全身、平衡阴阳、增强人体抵抗力等功能。
热邪在气分不得清泄,则津灼正亏,致进入营分;或因营阴素虚,邪由肺卫而内陷入营;或体内邪热郁伏,暗耗营阴而病发于营。
热陷营分致直接灼伤阴液,则身热夜甚而脉细数。
营热蒸腾则口干不甚渴饮而舌质红绛。
营为血之清者,与脉相贯,营热及血,热窜血络则斑疹隐隐。
营气通于心,心主神明,热扰心神则神识异常,轻者心烦不寐,重者谵语、神昏。
因此,营分证总的病理特点是:
营分热盛,热损营阴,心神被扰。
营分病变较气分证为深,较血分证为浅。
由于它有外转出气分或内入血分之机,故治之得法,则可外出气分而邪退病减;反之则深入血分而病转危重。
4.1.1.4血分证血分证是指热邪深入,引起耗血动血之变而产生的一种证候。
其临床特点是:
身热,燥扰不安、或神昏詹狂、舌质深绛,吐血、衄血、便血、溺血,斑疹密布等。
其中以舌质深绛,斑疹及出血见症为血分证的辨证要点。
血为营气所化,是人体主要的阴液之一,它运行脉中,周流全身,有输气布津、营养五脏六腑肢体百骸的功能。
营分热邪未能及时透转出气而久留不解,必进而深陷入血分;或卫、气之邪未解,亦可能径入血分。
热邪入血,对所病脏腑、经络造成严重的病理损害。
它除了使原有营分病变加重外,一方面由于热毒过盛,加重对血络的损伤而迫血妄行,溢于内外,血从口、鼻、二便而出或发为斑疹;另一方面,热邪耗血,血热相搏,形成脉络内广泛瘀结,以致营运障碍,气血阻滞而热瘀交结。
心主血藏神,热邪入血,扰乱心神则身热、燥扰不安,甚则神昏谵语。
因此,血分证总的病理特点是:
热甚迫血,热瘀交结。
病入血分为病变的最深层,多见于温病的极期、后期,病多危重。
如邪势不减,正气大衰,则病情可迅速恶化;如经过积极恰当的治疗,邪势渐减,正气得复,则病情缓解而可逐步趋向恢复。
4.1.2卫气营血证候的病位浅深和相互传变
人体卫气营血四者之间有着不可分割的密切关系。
卫与气以躯体脏腑生理功能活动为主,营与血是营养全身的物质,故卫、气属阳,营、血属阴。
卫与气虽同是指功能活动,但其作用范围有表里之分,卫主表而气主里,故卫是气的浅层。
营与血同源于水谷之精微,但二者有区别,营为血中之气,故营为血之浅层。
叶天士说:
“卫之后方言气,营之后方言血”。
就是从卫气营血的生理、病理方面,概括了温病病邪入侵的浅深层次、病变证情轻重及其相互传变。
总的来说,病在卫分浅于气分,而病在血分则深于营分。
具体说,邪在卫分,病位最浅,属表证,持续时间较短,病情最轻;邪在气分则病已入里,邪势转盛,病位深入一层,其病变多影响脏腑的功能活动,病情较邪在卫分为重,但此时正气尚盛,抗御力量较强,如治疗及时,每易驱邪外出,使疾病趋向好转或痊愈;邪热深入营分、血分,不仅营血耗伤,而且心神亦受影响,病情最为深重。
卫气营血这种浅深轻重的四个层次的变化,一般可作为疾病发展过程的传变顺序。
因为温邪多从卫分开始,而后向里传变,即由卫到气,进而内陷营血,这种发展变化,为温病传变的一般规律。
但由于感邪性质有差异,病人体质有强弱,治疗是否及时恰当,所以上述传变规律,也不是固定不变的。
在临床上有不传和特殊传变两种情况,所谓不传,是指邪犯卫分,经治疗后邪从外解而病愈;所谓特殊传变是指病发于里,即开始就见气分或营血分病变,而后转出气分,逐渐趋向好转,痊愈。
这种初起即见里证的病,往往反复性大,病情较重。
此外,也有气分未罢而内陷营血者,有卫气同病者,更有外透而复内陷者。
这是温病病程发展特殊传变中的又一些不同形式。
要掌握温病的发展变化规律,关键是抓住卫气营血各个阶段的证候特点。
认清这些证候特点,不但可以明确掌握其病变部位的浅深,病机变化的出入传变,而且随之即可决定准确的治疗方法。
叶天士说的:
在卫汗之,到气清气,入营透热转气,入血凉血散血,就是针对卫气营血病变所确立的治则。
下面把卫气营血的病理、证候和辨证要点归纳如下表。
卫气营血辨证表
证型
病理
证候
辨证要点
卫
温邪袭表
肺卫失宣
发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,咳嗽,口微渴,舌边尖红,苔薄白,脉浮数。
发热,微恶寒,口微渴。
气
邪入气分
热炽津伤
壮热,不恶寒,反恶热,汗多,渴喜凉饮,溺赤,舌质红,苔黄,脉数有力。
壮热,不恶寒,口渴,苔黄。
营
热灼营阴
心神被扰
身热夜甚,口干不甚渴饮,或斑疹隐隐,心烦不寐,或时有谵语,舌红绛,脉细数。
身热夜甚,心烦谵语,舌红绛
血
热盛迫血
热瘀交结
身热灼手,吐血、衄血、便血、溲血,斑疹密布,昏狂谵妄,燥扰,舌深绛
斑疹、出血见症,舌深绛
4.2三焦辨证
三焦辨证为吴鞠通所倡论。
他根据《内经》对三焦部位的论说,并结合他自己对温病实践的体会,用三焦以阐述温邪在病变过程中由上及下、由浅及深所引起各种病证的发展变化规律,并用以说明病邪所犯脏腑的病理变化及其证候特点,作为指导温病临床辨证论治的依据。
4.2.1三焦的证候与病理
4.2.1.1邪在上焦邪在上焦包括手太阴肺与手厥阴心包的病变,邪在于肺,多为疾病的初起阶段。
吴鞠通说:
“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴而咳,午后热甚。
”温邪由口鼻而入,鼻气通于肺,肺与皮毛相合而统卫气,邪侵于肺,外则卫气郁阻,内则肺气不宣,因而出现上述见证。
如表邪入里,邪热壅肺,肺气郁闭,则见身热,汗出,口渴,咳嗽,气喘,苔黄,脉数等症。
如肺卫之邪不解,内陷心包,机窍阻闭,是为逆传心包,则见舌质红绛,神昏谵语或昏愦不语,舌蹇肢厥等症。
前二者病变重心在肺,后者则在心包络,病情较为危重。
4.2.1.2邪在中焦邪在中焦为病的中期或极期阶段。
病变部位包括足阳明胃、手阳明大肠、足太阴脾等。
病至中焦,邪热炽盛,多表现为阳明气分热实之证。
吴鞠通说:
“面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便涩,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚者,传至中焦,阳明温病也。
脉浮洪躁甚者,白虎汤主之;脉沉数有力,甚则脉体反小而实者,大承气汤主之。
”可见温病传入阳明,或为无形热盛熏蒸于外,或为有形热结腑气不通。
湿热病邪犯于脾,气机痹阻,多为湿温病症。
因脾为湿土之脏,主运化水湿,故湿热病邪易侵犯于脾,症见身热不扬,有汗不解,胸脘痞闷,泛恶欲呕,身重肢倦,便溏尿浊,苔白腻,脉濡缓等。
随着病程的进展,湿郁化热则热象可逐渐明显,甚则化燥化火。
脾胃居中土,为万物所归,当病邪在中焦时,病势虽盛而人体抗御之力未衰,如治之合法,可使病不再传变而愈。
4.2.1.3邪在下焦邪入下焦,为病之末期阶段,病变部位包括足厥阴肝和足少阴肾。
肾为水脏,主藏阴精。
邪热久留不退,耗损肾阴,则可见身热颧红,手足心热甚于手足背,口燥咽干,脉虚神倦,或心烦不寐等症。
肝为风木之脏,赖肾水以滋养,如肾阴被耗,水不涵木,肝失所养则虚风内动,乃见手指蠕动,甚或瘛疭,神倦,肢厥,心中憺憺大动,舌干绛而痿,脉虚弱等症。
温邪最易伤阴耗液,所以温病传入下焦,多为肝肾阴虚之候。
此时,邪势虽衰而正气大伤,所以本阶段病变多属邪少虚多之候。
4.2.2三焦的病程阶段和相互传变
三焦所属脏腑的病理变化和证候表现,也标志着温病发展过程的不同阶段。
上焦手太阴肺的病变多为温热病的初期阶段;中焦足阳明胃的病变,多为极期阶段;下焦是足少阴肾、足厥阴肝的病变,多为末期阶段。
所以说“始上焦,终下焦”。
但这是仅就一般病发于表的温病而言。
由于病邪的性质不一,其发病初起,不一定皆始于手太阴肺经,如湿温初起,病变重心就在足太阴脾,而稍兼邪郁肌表;暑温发病即可见中焦阳明病证。
另如暑风、暑厥,病一开始即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。
正如王孟英所说:
“夫温病究三焦者,非谓病必上焦始,而渐及于中下也。
伏气自内而发,则病起于下者有之,胃为藏垢纳污之所,湿温疫毒,病起于中者有之,暑邪挟湿者,亦犯中焦。
又暑属火,而心为火脏,同气相求,邪极易犯,虽始上焦,亦不能必其在手太阴一经也。
”所以关于三焦的病程阶段,应根据每一具体疾病而分别看待。
三焦所属脏腑的证候传变,一般多由上焦手太阴肺开始,可向中焦阳明传变,致胃热亢盛或热结肠腑,亦可传入心包;中焦病不愈,则多传入下焦肝肾。
正如吴氏所说:
“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃。
肺病逆传,则为心包;上焦病不治,则传中焦,胃与脾也;中焦病不治,即传下焦,肝与肾也,始上焦,终下焦。
”这是一般的传变情况,但并不是固
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