食品经营许可申请表 新.docx

食品经营许可申请表 新.docx

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食品经营许可申请表新

《食品经营许可证》

申请书

名称（盖章）：

联系人：

联系电话：

申请日期：

年月日

敬告

1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，认真阅读申请书的内容。

2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者被委托人签字（盖章）。

4.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

5.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

6.许可实行网上审批。

申请人可自行网上申报或到受理现场提报，申报后，请携带有关材料原件到受理场所进行资料确认。

填报说明

1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

2.社会信用代码：

个体工商户请填写身份证号码，非个体工商户取得社会信用代码的请填写社会信用代码，未取得社会信用代码的，可暂时填写组织机构代码。

3.住所应当与营业执照上标注的住所一致。

4.填写经营场所时要具体表述所在场所的准确位置，明确到门牌号（房间号）。

5.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：

①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

6.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

7.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

食品经营许可申请表

是否有食品流通或

餐饮服务许可证

是

经营者名称

社会信用代码

住所

经营场所

仓库地址

经济性质

申请副本数量（份）

1份

职工人数（人）

应体检人数（人）

E-mail

邮政编码

主体业态

□食品销售经营者

□食品销售经营者（批发）（□网络经营、□含利用自动售货设备销售、□含经营场所外设置仓库）

□食品销售经营者（零售）（□网络经营、□含利用自动售货设备销售、□含经营场所外设置仓库）

经营场所面积：

㎡。

□餐饮服务经营者

□餐饮服务经营者（连锁）（□中央厨房、□集体用餐配送单位）

□餐饮服务经营者（非连锁）（□中央厨房、□集体用餐配送单位）

经营场所面积：

㎡；就餐座位数：

座。

□单位食堂

□学校食堂（□高等院校食堂、□中等职业院校食堂、

□高中食堂、□初中食堂、□小学食堂、

□托幼机构食堂、□特殊学校食堂）

□机关事业单位食堂

□建筑工地食堂

□企业食堂

□养老机构食堂

经营场所面积：

㎡；就餐人数：

人。

经营项目、经营类别

经营项目

□食品销售

□预包装食品销售（□含冷藏冷冻食品、□不含冷藏冷冻食品）

□散装食品销售（□含冷藏冷冻食品、□不含冷藏冷冻食品、

□含熟食、□不含熟食）

□特殊食品销售（□保健食品、□特殊医学用途配方食品、

□婴幼儿配方乳粉、□其他婴幼儿配方食品）

□其他类食品销售

□餐饮服务

□单位食堂

□热食类食品制售

□冷食类食品制售

□生食类食品制售

□糕点类食品制售（□含裱花蛋糕、□不含裱花蛋糕）

□自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）

□半成品制售

□其他类食品制售

经营

类别

□食品销售

□批发经营者（□一级代理、□其他）

□商场超市（□单体店、□连锁店含统一配送、

□连锁店不含统一配送）

□食品便利店

□食品自动售货销售商

□网络食品销售商

□保健食品兼营（药品）批发经营者（□一级代理、□其他）

□保健食品兼营（药品）零售店（□单体店、□连锁店含统一配送、□连锁店不含统一配送）

□保健食品兼营（其他）批发经营者（□一级代理、□其他）

□保健食品兼营（其他）零售店（□单体店、□连锁店含统一配送、□连锁店不含统一配送）

□餐饮服务

□特大型餐馆□大型餐馆

□中型餐馆□小型餐馆

□小饭店□食堂

□快餐店□饮品店

□小吃店□中央厨房

□集体用餐配送单位□鲜奶吧

法定代表人（负责人）情况登记表

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号码

职务

固定电话

手机

（身份证件复印件粘贴处）

注：

本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：

①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表

食品安全技术人员：

序号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号码

职务

手机号码

任免单位

食品安全管理人员：

序号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件类型

证件号码

职务

手机号码

任免单位

从业人员情况登记表

序号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件

类型

证件号码

职务

手机号

任免单位

健康证

编号

工种

发证单位

经营场所设施设备布局、加工流程、卫生设施等示意图

食品安全设施设备登记表

序号

名称

数量

位置

备注

注：

食品经营的工具、设备，指在食品经营、使用过程中直接接触食品或者食品添加剂的机械、管道、传送带、容器、用具、餐具等。

食品经营者应当根据经营项目、品种、规模，设置相应的经营设备设施，以及相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫等设备或设施。

保证声明

备注：

食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。

法定代表人（负责人）承诺（声明）：

本人向许可机关郑重声明：

过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。

同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。

承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。

法定代表人（负责人）签字（盖章）：

年月日

指定（委托）书

兹指定（委托）　　　　　　　（代表或代理人姓名）向_____食品药品监督管理部门办理　　　　　　　　　　　　　　（名称）的食品经营许可申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□　核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□修改自备材料中的填写错误；

3、□　修改有关表格的填写错误；

4、□　领取《食品经营许可证》和有关文书；

5、□其他委托事项及权限（请详细注明）：

委托的期限：

自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日

委托人签字：

委托人联系方式：

固定电话　　　　　　　　　　

　　　　　　　移动电话　　　　　　　　　　

（被委托人身份证明复印件粘贴处）

被委托人签字或加盖公章：

年　　月　　日

备注：

1、委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2、委托事项及权限，由委托人选择在□中打√；第5项按授权内容自行填写。