医疗质量和医疗安全核心制度.docx
- 文档编号:29026356
- 上传时间:2023-07-20
- 格式:DOCX
- 页数:25
- 大小:36.81KB
医疗质量和医疗安全核心制度.docx
《医疗质量和医疗安全核心制度.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医疗质量和医疗安全核心制度.docx(25页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
医疗质量和医疗安全核心制度
医疗质量和医疗安全核心制度
一、首诊负责制(试行)
1、患者首先就诊的科室为首诊科室,接诊医师为首诊医师,须及时对患者进行必要的检查,做出初步诊断与处理,并认真书写病历。
2、诊断为非本科疾患,及时转至其他科室诊疗。
若属危重抢救患者,首诊医师必须及时抢救患者,同时向上级医师汇报。
坚决杜绝科室间、医师间推诿患者。
3、被邀会诊的科室医师须按时会诊,执行医院会诊制度。
会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4、首诊医师请其他科室会诊必须先经本科上级医师查看患者并同意。
被邀科室须由主治医师以上人员参加会诊。
5、两个科室的医师会诊意见不一致时,须分别请示本科上级医师,直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见,由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决,不得推诿。
6、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救,在未明确由哪一科室主管之前,除首诊科室负责诊治外,所有的有关科室须执行危重患者抢救制度,协同抢救,不得推诿,不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7、首诊医师对需要紧急抢救的患者,须先抢救,同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8、首诊医师抢救急、危、重症患者,在病情稳定之前不得转院,因医院病床、设备和技术条件所限,需由主治医师以上人员亲自察看病情,决定是否可以转院,对需要转院而病情允许转院的患者,须由责任医师(必要时由医务科或总值班)先与接收医院联系,对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9、首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。
10、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者,要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二、查房制度
1、科主任、主任医师或主治医师查房,应当有住院医师、护士长和有关人员参加。
科主任、主任医师每周查房1~2次,主治医师每日查房1次,查房一般在上午进行。
住院医师对所管患者每日至少查房2次。
2、对危重患者,住院医师应当随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查患者。
3、查房前医护人员要做好准备工作,如病历、X光片,各项有关检查报告及所需用的检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。
经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。
主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析,并做出肯定性的指示。
4、查房的内容
4.1科主任、主任医师查房,要解决疑难病例;审查对新入院、危重患者的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作。
4.2主治医生查房,要求对所管患者分组进行系统查房。
尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论;听取医师和护士的反映;倾听患者的陈述;检查病历并纠正其中错误的记录;了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出、转院问题。
4.3住院医师查房,要求先重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;检查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱;检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。
5、院领导以及机关各科负责人,应当有计划有目的地定期参加各科的查房,检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决,做好查房及改进反馈记录。
6、若病房设有实习医师,应当设置教学查房工作制度,进行必要的教学工作。
三、病例讨论制度
1、临床病例(临床病理)讨论
1.1医院应当选择适当的在院或己出院(或死亡)的病例举行定期或不定期
的临床病例(临床病理)讨论。
1.2临床病例讨论,可以一科举行,也可以多科联合举行。
有条件的医院与
病理科联合举行时,称“临床病理讨论会。
”
1.3每次医院临床病例(临床病理)讨论时,必须事先做好准备,负责主治
的科室应当将有关材料加以整理,尽可能做出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备。
1.4讨论时由主治科室的副主任医师或主任医师或科主任主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。
会议结束时由主持人作总结。
1.5临床病例(临床病理)讨论会应当有记录,建立专门的讨论记录本,可将讨论内容全部或摘要归入病历内。
2、出院病例讨论
2.1有条件的医院(二级甲等以上医院)应当定期(每月1~2次)举行出院病例讨论会,作为出院病历归档的最后审查。
2.2出院病例讨论会可以分科举行(由主任或主任/副主任医师主持)或分病室(组)举行(由主任/副主任医师或主治医师主持),经管的住院医师和实习医师参加。
2.3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。
2.3.1记录内容有无错误或遗漏。
2.3.2是否按规律顺序排列。
2.3.3确定出院诊断和治疗结果。
2.3.4是否存在问题,取得哪些经验教训。
3、疑难病例讨论会
3.1凡遇疑难病例,由科主任或主任(副主任)医师主持,有关人员参加。
3.2认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
4、术前病例讨论会
4.1对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。
4.2由科主任或主任(副主任)医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、
护士及有关人员参加,必要时请医疗管理部门人员参加。
4.3订出手术方案、术后观察与护理事项等。
如术前准备情况,手术指征、
手术方案,可能发生的风险及其防范措施,术后处理,护理具体要求等。
4.4讨论情况记入病历。
一般手术,也要进行相应讨论。
5、死亡病例讨论会
5.1凡死亡病例,一般应当在患者死后一周内召开,特殊病例应当及时讨
论。
尸检病例,待病理报告做出后一周内进行。
5.2由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时请医疗管理部门人员参加。
5.3讨论目的是分析死亡原因,吸取诊疗过程中的经验与教训。
5.4要有完整的讨论记录,由科主任、上级医师签字确认后纳入病历,建立
专门的讨论记录本。
四、会诊制度
1、凡遇疑难病例,应当及时申请会诊。
2、科间会诊:
由经治医师提出,上级医师同意,填写会诊单。
应邀医师一
般要在48小时内完成,并写会诊记录。
如需专科会诊的轻患者,可到专科检查。
3、急诊会诊:
被邀请的人员,必须随请随到,10分钟内到达现场。
4、科内会诊:
由经治医师或主治医师提出,科主任召集有关医务人员参加。
5、院内会诊:
由科主任提出,经医务科同意,并确定会诊时间,通知有关
人员参加。
一般由申请科主任主持,医务科派人参加。
6、院外会诊:
本院一时不能诊治的疑难病例,由科主任提出,经医务科同
意后,与有关单位联系,确定会诊时间。
应邀医院应指派科主任或主治医师以上
人员前往会诊。
会诊由申请科主任主持。
必要时携带病历,陪同患者到院外会诊。
也可将病历资料寄发有关单位,进行书面会诊。
7、科内、院内、院外的集体会诊:
经治医师要详细介绍病史,做好会诊前
的准备和会诊记录。
会诊中,要详细检查,发扬技术民主,明确提出会诊意见。
主持人要进行小结,认真组织实施。
8、门诊间会诊:
由本专业主治医师及以上人员提出,由门诊管理部门负责,
尽可能在当日完成(不含多种疾病多科治疗的患者)。
五、查对制度
1、临床科室
1.1开具医嘱、处方或进行治疗时,应当查对患者姓名、性别、床号、住
院号(门诊号)。
1.2执行医嘱时要进行“三查七对”:
摆药后查;服药、注射、处置前查;
服药、注射、处置后查。
对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用
法、有效期。
1.3清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、有效期和批号,如不符
合要求,不得使用。
1.4给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;
静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给予多种药物时,要注意配伍
禁忌。
l.5输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;输血时须注意观察,保证
安全。
2.手术室
2.l择期手术,在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标
志皆己完成后方可手术。
2.2每例手术患者配戴“腕带”,其上具备有患者查对用的患者身份信息。
2.3建立病房与手术室之间的交接程序,麻醉科医师、手术室护士与病房
医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接,核对无误后双方签字确
认。
2.4手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉手术前、
手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的
工作,由麻醉医师主持并填写表格,无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填
写表格。
2.5实施手术安全核查前,参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台
上护士等全体人员必须全部到齐。
2.6实施手术安全核查内容及流程
2.6.1麻醉实施前:
由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次提问患
者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉
安全检查、患者过敏史、术前备血等内容,手术医师逐一回答,同时巡回护士对
照病历逐项核对并回答。
2.6.2手术开始前:
由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式,再次核
对患者身份、手术部位,并确认风险预警等内容。
2.6.3患者离开手术室前:
由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共
同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉
通路、引流管、患者去向等内容。
2.6.4三方核对人确认后签字。
当核对人为非本院医师时,应当由上级医师
复核后签字确认。
2.7手术安全核对必须按照步骤进行,核对无误后方可进行下一步操作。
2.8确保手术前预防性抗生素规范地使用,在术前,由病房医师下达医嘱;在手术室,麻醉医师负责下达医嘱,手术室护士负责核对实施。
2.9临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。
2.10医务科、护理部、质量安全管理部门应当根据各自的职责,认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查,并有提出与落实持续改进的措施的记录。
2.11《手术安全核查表》完成后须归入病案中保存。
3、药房
3.1调剂处方时,查对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、剂型、规格、
数量;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。
3.2发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签
(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、
年龄,并交代用法及注意事项。
4、输血科
4.1血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时
要重做一次。
逐步推广使用条形码进行核对。
4.2发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配
合试验结果。
4.3血袋包装核查:
血站的名称及其许可证号,献血者的姓名(或条形码)、
血型,血液品种,采血日期及时期,有效期及时间,血袋编号(或条形码),储
存条件。
5、检验科
5.1采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
5.2收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
5.3检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符,以及标本的质量。
5.4检验后,查对目的、结果。
5.5发报告时,查对科别、病房。
6、病理科
6.1收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
6.2制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
6.3诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
6.4发报告时,查对单位。
7、医学影像科
7.1检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
7.2治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
7.3使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。
7.4发报告时,查对科别、病房。
8、理疗科及针灸室
8.1各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
8.2低频治疗时,附加查对极性、电流量、次数。
8.3高频治疗时,附加检查体表、体内有无金属异常。
8.4针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
9、供应室
9.1准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
9.2发器械包时,查对名称、消毒日期。
9.3收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。
10、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等)
10.1检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
10.2诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
10.3发报告时查对科别、病房。
11、其他科室
应当根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。
12、建立使用“腕带”作为识别标志的制度。
12.1对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志,例如
昏迷、神志不清、无自主能力的患者,至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施,手术患者进手术室前都应当佩戴“腕带”作为标识。
12.2“腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用,若损坏需更新时同样需要经2人核对。
附表:
手术安全核查表
手术安全核查表(试行)
日期:
________科别:
_________住院号:
________实施麻醉名称:
__________
实施手术名称:
___________________________________术者:
__________________
1、麻醉手术前:
手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确是□否□
手术方式正确是□否□
手术部位与标示正确是□否□
手术知情同意是□否□
麻醉知情同意是□否□
麻醉方式正确是□否□
麻醉安全检查完成是□否□
术野皮肤准备正确是□否□
静脉通道建立完成是□否□
患者是否有过敏史是□否□
术前是否已备血是□否□
关节假体□/体内植入物口/影像学支持□
其他:
______________________________________有□无□
2、手术开始之前:
手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者姓名与年龄正确是□否□
手术方式正确是□否□
手术部位与标示正确是□否□
手术、麻醉风险预警:
手术医师陈述:
失血量□手术难度□其他□
麻醉医师陈述:
心肺功能异常等□其他□
手术护士陈述:
物品灭菌合格□仪器设备□预防性抗菌药核对与使用□其他□
需要相关影像资料有□无□
其他:
______________________________________有□无□
3、患者离开手术室之前:
手术医师、麻醉医师及护士共同确认
实际手术名称确认是□否□
手术用物清点正确是□否□
手术标本确认:
是□否□
患者姓名□病案号□无□
皮肤是否完整:
是□否□
各种管路:
中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□
胃管□尿管□其他______管路□
患者去向:
恢复室□病房□ICU病房□急诊□
其他:
______________________________________有□无□
手术医生签名:
________麻醉师签名:
_________手术室护士签名:
________
六、病历书写制度
1、医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历,应当用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。
医师应当签全名。
2、病历一律用中文书写,无正式译名的病名以及药名等可以例外。
诊断、手术应当按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求
3.1要简明扼要。
患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所
由患者或患者家属在挂号室填写。
主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。
一般都应当与初诊患者同样写上检查所见和诊断,并应当写明“初诊”字样。
3.3每次诊查,均应当填写日期,急诊病历应当加填时间。
3.4请求他科会诊,应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6门诊患者需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。
4、住院病历书写的基本要求
4.1住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历,内容包括姓名、性
别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等,由经治医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应当即刻检查填写。
4.3住院医师书写病历,主治医师应当审查修正并签字。
4.4若病房设有实习医师,亦可由实习医师书写,但需由带教住院医师审查签字认可,并做必要的补充修改,住院医师则须书写首次病程记录。
4.5再次入院者应当写再次入院病历。
4.6患者入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。
4.7病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间;病程记录由经治医师负责记载,上级医师应当及时进行检查,提出同意或修改意见并签字。
4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应当做详细记录。
请其他科室医师会诊者,由会诊医师填写记录并签字。
4.9手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。
阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.11凡决定转诊、转科或转院的患者,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录,主治医师审查签字。
转院记录最后由科主任审查签字。
4.12各种检查回报单应当按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.13出院总结和死亡记录应当在当日完成。
出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应当建立随诊制度),由经治医师书写,主治医师审查签字。
4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应当记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。
凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。
死亡病历讨论也应当做详细记录。
5、中医、中西医结合病历应当包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
6、对医院自行编制的表格病历,需报经省级以上医政管理部门批准方能使用。
七、值班与交班制度
1、医师值班与交接班
1.1各科在非办公时间及节假日,需设有值班医师,可根据科室的性质、大小和床位的多少,单独或二线值班。
1.2值班医师每日在下班前至科室,接受各级医师交办的医疗工作。
交接班时,应当巡视病房,危重患者和当天新入院患者做到床前交接,并且将交接内容记入交班本,交接医师执行双签字。
1.3各科室医师在下班前应当将危重患者和当天新入院患者的病情和处理事项记入交班本,并做好交班工作。
值班医师对危重患者应当作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。
1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理;对急诊入院患者及时检查填写病历,给予必要的医疗处置。
1.5值班医师遇危重患者和当天新入院患者病情变化,出现危急情况时,应当及时请上级医师处理,并通知经治医师。
1.6值班医师夜间必须在值班室留宿,不得擅自离开。
护理人员邀请时应当立即前往视诊。
如有事离开时,必须向值班护士说明去向。
1.7值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救患者未得休息时,应当根据情况给予适当补休。
1.8每日晨会,值班医师将患者情况重点向主治医师、上级医师或科主任报告,并向经治医师交清危重患者情况和当班入院新患者情况以及尚待处理的工作。
2、药房、检验、超声、医学影像等科室应当根据情况设有值班人员,并努力完成在班时间内所有工作,保证临床医疗工作的顺利进行,并做好交接记录。
八、技术准入制度
技术准入制度为加强医疗技术管理,促进卫生科技进步,提高医疗服务质量,保障人民身体健康,根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规,结合医院实际情况,制定本医院技术准入制度。
1.凡引进本院尚未开展的新技术.新项目,均应严格遵守本准入制度。
1.1新医疗技术分为以下三类:
1.1.1探索使用技术,指医院引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。
1.1.2限制使用技术(高难.高新技术),指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大.技术要求高的医疗技术。
1.1.3一般诊疗技术,指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目,具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。
1.2医院鼓励研究.开发和应用新的医疗技术,鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用.需要淘汰或技术性.安全性.有效性.经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
2.医院由医务科牵头成立医院新技术管理委员会及科室医疗新技术管理小组,全面负责新技术项目的理论和技术论证,并提供权威性的评价。
包括:
提出医疗技术准入政策建议;提出限制使用技术项目和一般诊疗技术项目。
3.实施者提出书面申请,填写《开展新业务.新技术申请表》,提供理论依据和具体实施细则.结果及风险预测及对策,科主任审阅并签字同意后报医务科。
4.医务科组织相应专家进行论证,提出意见,报主管院长批准后方可开展实施。
5.新业务.新技术的实施须同患者签署相应协议书,并应履行相应告知义务。
6.新业务.新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控,及时组织会诊和学术讨论,解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。
日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。
7.新业务.新技术完成一定例数后,科室负责及时总结,并向医务科提交总结报告,医务科召开学术委员会会议,讨论决定新业务.新技术的是否在临床全面开展。
8.科室主任应直接参与新业务.新技术的开展,并作好科室新业务.新技术开展的组织实施工作,密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况,积极妥善处理,做好记录。
九、患者知情同意告知制度(试行)
1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗(手术)方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利,患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况,决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3、由患者本人或其监护人
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医疗 质量 安全 核心 制度