过敏性紫癜混合型.docx
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过敏性紫癜混合型.docx
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过敏性紫癜混合型
入院记录
姓名:
xx工作单位:
无
性别:
男职业:
学生
年龄:
12岁入院时间:
2013年01月09日11时50分
民族:
汉族记录时间:
2013年01月09日12时13分
籍贯:
病史陈述者:
家属
婚姻:
未婚可靠程度:
可靠
家庭地址:
主诉:
双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月,加重2天。
现病史:
患者于入院前1月,因进食辛辣食物后后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑,数目多,对称出现,无腹痛,无腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。
曾就诊于私人诊所,给予口服维生素C,葡萄糖酸钙、氯雷他定等药物治疗,症状好转。
患者无明显原因双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重,数目较前增多,腹痛、无腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,无膝关节、踝关节疼痛。
来xxx医院就诊,诊断:
过敏性紫癜;给予袢托拉唑静滴抑胃酸,改善血管通透性、抗过敏、激素冲击等治疗,避免接触过敏源,预防并发症,预防感染、口服中药等支持、对症治疗,病情好转出院。
患者于入院前2天,无明显诱因双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑,数目多,对称出现,无腹痛,无腹泻,前来我院就诊,门诊血常规:
WBC7.96×109/L,HGB145g/L,RBC4.63×1012/L,PLT183×109/L;尿常规:
尿潜血:
(2+)cell/Ul,尿蛋白(2+)。
我科以"过敏性紫癜"收住。
患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常。
既往史:
既往体健,否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认心脏病、糖尿病等慢性病史。
否认输血及血制品史。
否认药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:
生于原籍,居住至今。
无疫区居住史。
生活规律。
无毒物及放射线接触史。
无特殊不良嗜好。
婚育史:
未婚未育。
家族史:
否认家族遗传病史,否认家族肿瘤病史。
体格检查
T36.8℃,P88次/分,R21次/分,BP100/65mmHg,
患者发育正常,营养好,神志清楚,步入病室,自动体位,查体合作,问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形。
双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。
外耳道无异常分泌物,听力粗测正常,乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,通气良好,副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,颈动脉搏动无异常,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称,肋间隙等宽,呼吸动度一致,语颤无增减,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处,搏动不弥散,未触及震颤,心界如常,心率88次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,周围血管征阴性。
腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音约3次/分。
脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。
四肢无畸形,活动自如。
膝反射等生理反射存在,病理反射未引出。
肛门、外生殖器未查。
专科检查:
全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,无痛、无痒。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
实验室检查及器械检查
患者入院前门诊血常规:
WBC7.96×109/L,HGB145g/L,RBC4.63×1012/L,PLT183×109/L;尿常规:
尿潜血:
(2+)cell/Ul,尿蛋白(2+)。
初步诊断:
1.过敏性紫癜(混合型)
2.紫癜性肾炎
2013年01月09日13时23分首次病程记录
患者xx,男,12岁,汉族,未婚,住址:
因"双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月,加重2天"就诊。
本科以"过敏性紫癜(混合型)"收治入院。
患者于入院前1月,因进食辛辣食物后后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑,数目多,对称出现,无腹痛,无腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。
曾就诊于私人诊所,给予口服维生素C,葡萄糖酸钙、氯雷他定等药物治疗,症状好转。
患者无明显原因双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重,数目较前增多,腹痛、无腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,无膝关节、踝关节疼痛。
来凉州区医院就诊,诊断:
过敏性紫癜;给予袢托拉唑静滴抑胃酸,改善血管通透性、抗过敏、激素冲击等治疗,避免接触过敏源,预防并发症,预防感染、口服中药等支持、对症治疗,病情好转出院。
患者于入院前2天,无明显诱因双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑,数目多,对称出现,无腹痛,无腹泻,前来我院就诊,门诊血常规:
WBC7.96×109/L,HGB145g/L,RBC4.63×1012/L,PLT183×109/L;尿常规:
尿潜血:
(2+)cell/Ul,尿蛋白(2+)。
我科以"过敏性紫癜"收住。
患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常。
入院体查:
T36.8℃,P88次/分,R21次/分,BP100/65mmHg
患者发育正常,营养好,神志清楚,步入病室,自动体位,查体合作,问答切题。
全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形。
双侧眼睑无浮肿,巩膜无黄染,结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。
外耳道无异常分泌物,听力粗测正常,乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,通气良好,副鼻窦区无压痛。
口唇无发绀,伸舌居中,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈软,气管居中,颈动脉搏动无异常,颈静脉无怒张,甲状腺无肿大。
双侧胸廓对称,肋间隙等宽,呼吸动度一致,语颤无增减,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖搏动点位于左锁骨中线第五肋间内1cm处,搏动不弥散,未触及震颤,心界如常,心率88次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音,周围血管征阴性。
腹平坦,未见胃肠形及蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音约3次/分。
脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。
四肢无畸形,活动自如。
膝反射等生理反射存在,病理反射未引出。
肛门、外生殖器未查。
专科检查:
全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,无痛、无痒。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
实验室检查及器械检查:
患者入院前门诊血常规:
WBC7.96×109/L,HGB145g/L,RBC4.63×1012/L,PLT183×109/L;尿常规:
尿潜血:
(2+)cell/Ul,尿蛋白(2+)。
初步诊断:
1.过敏性紫癜(混合型)
2.紫癜性肾炎
诊断依据:
1.患者xx,男,12岁,因"双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月,加重2天"就诊。
2.全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,无痛、无痒。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
3.患者入院前门诊血常规:
WBC7.96×109/L,HGB145g/L,RBC4.63×1012/L,PLT183×109/L;尿常规:
尿潜血:
(2+)cell/Ul,尿蛋白(2+)。
鉴别诊断:
1.特发性血小板减少性紫癜:
特发性血小板减少性紫癜的形态不高出皮肤,分布不对称,血小板计数减少,故不考虑此病。
2.脑膜炎双球菌败血症:
该病引起的皮疹与紫癜相似,但本症中毒症状重,白细胞明显增高,刺破皮疹处涂片检菌可为阳性。
故不考虑该病。
3.EVANS综合症:
是ITP伴自身免疫性贫血,病人除具有符合ITP的全部诊断标准外,还有自身免疫性溶血性贫血的诊断标准条件,包括溶血的表现和化验及COOMBS试验阳性。
故不考虑该病。
诊疗计划:
1.进一步检查
1)查血常规、尿常规、粪常规+潜血;
2)查肝功、肾功、电解质;
3)查胸片、心电图、腹部及泌尿系彩超。
4)查24小时尿蛋白定量。
2.治疗计划
1)请xx主任医师查看病人,确定诊断,并汇报诊疗方案。
2)给予抗过敏、激素冲击及对症、支持治疗;
3)检查结果回报后调整治疗方案。
2013年01月09日15时37分患者病情评估及医患沟通记录
患者xx,男,12岁,因"双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月,加重2天"就诊。
初步诊断:
1.过敏性紫癜(混合型)2.紫癜性肾炎;拟进一步查血常规、尿常规、粪常规+潜血;查肝功、肾功、电解质;腹部及泌尿系彩超、胸片、心电图,24小时尿蛋白定量等检查;给予抗过敏、激素冲击及对症、支持治疗;检查结果回报后调整治疗方案。
患者经积极治疗,坚持合理饮食,可治愈。
现已将诊疗计划及病情预后告知患者家属,患者及家属同意我科检查治疗方案。
患者或家属签字:
医师签字:
2013年01月10日09时30分xxx副主任医师代主治医师查房记录
患者精神尚可,进食后无上腹部疼痛不适,无四肢关节疼痛,皮肤无痛,无痒,无鼻出血及牙龈出血,无咯血、呕血,睡眠尚可,大、小便正常。
查体:
双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点,略高出皮肤,压之不褪色,心率88次/分,各瓣膜区未闻及杂音,腹软,上腹部压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
患者入院前门诊血常规:
WBC7.96×109/L,HGB145g/L,RBC4.63×1012/L,PLT183×109/L;尿常规:
尿潜血:
(2+)cell/Ul,尿蛋白(2+)。
xxx副主任医师查房后指出:
根据患者临床表现,可初步诊断为:
1.过敏性紫癜(混合型)2.紫癜性肾炎;给予甲强龙80mg/日冲击治疗,口服氯雷他定抗过敏,等对症治疗,嘱患者饮食控制,口服袢托拉唑注射液静滴预防胃粘膜出血,观察病情的变化。
遵嘱执行。
2013年01月11日08时00分中西医内科主任医师xx中医查房记录
今日中西医内科主任医师xx中医查房。
患者xx,男,12岁,因"双下肢皮肤瘀点、瘀斑1月,加重2天"就诊。
初步诊断:
1.过敏性紫癜(混合型)2.紫癜性肾炎患者起病较急,全身皮肤紫癜散发,尤以下肢及臀部居多,呈对称分布,色泽鲜红,大小不一,或伴痒感,舌质红,苔薄黄,脉浮数;
中医诊断:
膏淋
中医辩证:
湿热内阻
治法:
清热利湿,分清别浊
处方:
萆薢分清饮加味。
口服(草药):
萆薢8g,节菖蒲8g,益智仁8g,益母草10g,白茅根8g,扁蓄8g,翟麦8g,茯苓8g,柴胡8g,山药10g,山芋肉8g,泽泻8g,丹皮8g,水牛角18g,赤丹参8g;中药4付,每日一剂,冷水煎熬,遵嘱执行。
2013年01月12日10时30分xx主任医师查房记录
患者精神尚可,上腹部无疼痛,无四肢关节疼痛,无咯血、呕血,无黑粪,睡眠一般,大便正常。
查体:
双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点,略高出皮肤,压之不褪色,心率86次/分,各瓣膜区未闻及杂音,腹软,上腹部轻度压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
血常规:
WBC5.78×109/L,HGB144g/L,RBC4.48×1012/L,PLT196×109/L;肝功能:
Tbil5.8mmol/L,DBil2.4mmol/L,ALT23.8U/L,AST70.2U/L,Alb42.7g/L;肾功:
BUN6.1mmol/L,Cre41.8umol/L,UA188.8umol/L,CO2-CP27.0mmol/L;xx主任医师查房后指出:
同意患者目前诊断,激素其作用机制:
减少PAIg(血小板相关抗体)生成及减轻抗原抗体反应;抑制单核-吞噬细胞系统对血小板的破坏;改善毛细血管通透性;刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放;患者目前进食后上腹部无疼痛不适,恶心,无呕吐,皮肤无痛、无痒,散在大小不等的出血点、瘀点逐渐消退,甲强龙80mg/日冲击治疗,预防激素副作用,积极预防感染治疗,观察病情变化,遵嘱执行。
2013年01月13日10时00分
患者精神良好,上腹部无疼痛,无咳嗽、咳痰,无恶心、呕吐,无四肢关节疼痛,皮肤无痛、无痒,无鼻出血及牙龈出血,无呕血、黑粪,睡眠一般,大便正常。
查体:
散在大小不等深红色的出血点、瘀点开始消退,心率74次/分,各瓣膜区未闻及杂音,腹软,上腹部无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
尿常规:
尿潜血:
(2+)cell/Ul,尿蛋白(2+);风湿三项检查:
抗链球菌溶血素(ASO)373.0U/LCRP12.6mg/L;目前治疗效果明显,腹部疼痛明显缓解,可给予清流食,严格饮食控制,瘀点、瘀斑已开始消退,调整剂量,甲强龙减量为40mg/日治疗,患者抗链球菌溶血素明显增高,考虑风湿热,给予青霉素治疗,二磷酸果糖保护心脏,继续同前营养支持治疗,嘱患者注意保暖及预防感染。
2013年01月15日10时00分中西医内科主任医师xx中医查房记录
今日中西医内科主任医师xx中医查房。
患者xx,男,12岁,患者起病较急,全身皮肤紫癜散发,经积极治疗及口服中药,散在大小不等深红色的出血点、瘀点明显消退,可继续口服萆薢分清饮治疗,舌质红,苔薄白,脉浮数;
中医诊断:
膏淋
中医辩证:
湿热内阻
治法:
清热利湿,分清别浊
处方:
萆薢分清饮加味。
口服(草药):
萆薢8g,节菖蒲8g,益智仁8g,益母草10g,白茅根8g,扁蓄8g,翟麦8g,茯苓8g,柴胡8g,山药10g,山芋肉8g,泽泻8g,丹皮8g,水牛角18g,赤丹参8g;中药4付,每日一剂,冷水煎熬,遵嘱执行。
2013年01月17日10时00分
患者精神良好,上腹部无疼痛,无恶心、呕吐,无四肢关节疼痛,皮肤无痛、无痒,无鼻出血及牙龈出血,无呕血、黑粪,睡眠一般,大便正常。
查体:
双下肢散在大小不等深红色的出血点、瘀点开始消退,心率74次/分,各瓣膜区未闻及杂音,腹软,上腹部无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音正常。
血常规:
WBC11.03×109/L,HGB142g/L,RBC4.39×1012/L,PLT245×109/L;24小时尿蛋白定量607.5mg/24h;目前治疗效果明显,瘀点、瘀斑已开始消退,调整剂量,疗程输注完毕后,可给予口服强的松维持治疗,嘱患者定期复查,适量进食,并给予中药口服辅助治疗。
患者瘀点、瘀斑已消退,无腹部疼痛,主动要求出院治疗,经请示xx主任医生后,同意出院,嘱患者继续口服泼尼松片(35mg/日),泼尼松片按要求减量,定期来我科复查,如有不适,随诊。
患者出院病情评估及小结
姓名:
xx性别:
男年龄:
12岁
床号:
35床住院号:
153822
入院时间:
2013年01月09日11时50分
出院时间:
2013年01月17日10时10分住院天数:
9天
入院时诊断:
1.过敏性紫癜(混合型)
2.紫癜性肾炎
入院时情况:
患者于入院前1月,因进食辛辣食物后后出现双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑,数目多,对称出现,无腹痛,无腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,偶有膝关节疼痛、无踝关节疼痛。
曾就诊于私人诊所,给予口服维生素C,葡萄糖酸钙、氯雷他定等药物治疗,症状好转。
患者无明显原因双下肢瘀点、瘀斑呈进行性加重,数目较前增多,腹痛、无腹泻,无血便、血尿,无恶心、呕吐、呕血,无膝关节、踝关节疼痛。
来凉州区医院就诊,诊断:
过敏性紫癜;给予袢托拉唑静滴抑胃酸,改善血管通透性、抗过敏、激素冲击等治疗,避免接触过敏源,预防并发症,预防感染、口服中药等支持、对症治疗,病情好转出院。
患者于入院前2天,无明显诱因双下肢皮肤散在瘀点、瘀斑,数目多,对称出现,无腹痛,无腹泻,前来我院就诊,门诊血常规:
WBC7.96×109/L,HGB145g/L,RBC4.63×1012/L,PLT183×109/L;尿常规:
尿潜血:
(2+)cell/Ul,尿蛋白(2+)。
我科以"过敏性紫癜"收住。
患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,大小便正常。
患者自发病以来,精神、饮食、睡眠欠佳,大小便正常。
全身皮肤粘膜无黄染,无蜘蛛痣及肝掌,双下肢皮肤对称、散在大小不等鲜红色出血点,略高出皮肤,压之不褪色,无痛、无痒。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
诊疗经过:
患者入院后完善相关检查,给予饮食控制、改善血管通透性、抗过敏、激素冲击等治疗,避免接触过敏源,预防并发症,抗感染等支持、对症治疗;血常规:
WBC11.03×109/L,HGB142g/L,RBC4.39×1012/L,PLT245×109/L;24小时尿蛋白定量607.5mg/24h;病情好转出院。
治疗结果:
治愈
出院时诊断:
1.过敏性紫癜(混合型)
2.紫癜性肾炎
3.急性风湿热
出院医嘱:
1.继续口服药物治疗,泼尼松片按要求减量。
2.定期来我院复诊,如有不适,随诊。
复诊时间:
2013年01月25日
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