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内科实习医生授课内容
第一课急性炎症性脱髓鞘性
多发性神经根神经病
讲解人:
周进
参加人员:
【概述】急性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病(acuteinflammatorydemyelinatingp01yneuropathy,AIDP),又称吉兰巴雷综合征(Guillain-Barresyndrome,GBS)是累及周围神经和神经根的自身免疫性疾病。
临床特点是急性或亚急性肢体软瘫、不同程度的感觉障碍、可伴有自主神经症状和呼吸衰竭。
病理特点是髓鞘脱失和小血管周围淋巴细胞、巨噬细胞浸润。
病因不明,目前认为GBS是一种感染后免疫介导的疾病。
相关的感染性病原可能包括巨细胞病毒、非洲淋巴细胞瘤病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒和空肠弯曲杆菌等。
各组年龄均可发病。
【诊断要点】
1.GBS的诊断以临床诊断为主
(1)根据病前1~4周内呼吸道或胃肠道感染史或疫苗接种史。
(2)急性或亚急性起病。
(3)两侧对称性运动和感觉性多发性周围神经病的症状:
四肢弛缓性瘫痪,严重病例可累及肋间肌和呼吸肌导致呼吸麻痹。
有肢体远端感觉异常和手套、袜套样感觉障碍。
可有脑神经损害,以双侧面神经麻痹最常见,其次为舌咽和迷走神经麻痹。
(4)脑脊液蛋白细胞分离现象:
蛋白含量升高而白细胞数正常或稍高。
(5)神经电生理异常表现:
神经传导速度减慢或阻滞,通常低于正常的60%,远端潜伏期延长可达正常的3倍,F波或H反射延迟或消失等。
2.GBS需要与以下疾病相鉴别诊断脊髓灰质炎、急性脊髓炎、低血钾性周期性麻痹、重症肌无力等。
【药物治疗】
1.支持和对症治疗包括维持水、电解质与酸碱平衡;预防长时间卧床的并发症;如预防坠积性或吸入性肺炎;预防下肢深静脉血栓形成和由此引发的肺栓塞。
2.首选静脉注射免疫球蛋白疗法应在出现呼吸肌麻痹前尽早实施,一日0.4g/kg,连用5天。
禁忌证是免疫球蛋白过敏或先天性IgA缺乏患者。
3.激素疗法疗效不确定。
常规剂量激素并不能阻止病情发展和缩短病程。
4.其他治疗急性期给予足量B族维生素、维生素C、辅酶Q10{非}和高热量易消化饮食。
【注意事项】
1.本病尚可使用以下治疗方法
(1)血浆置换疗法:
可以缩短疗程和减轻疾病的程度,常见副作用为输血浆后肝炎,可在有条件的三级综合医院或专科医院进行。
(2)免疫抑制剂:
GBS急性期在其他药物效果不佳或有用药禁忌的情况下或慢性GBS可用硫唑嘌呤,应注意其细胞毒性。
2.呼吸肌麻痹是本病最主要的危险,经鼻导管给氧及清理呼吸道后,短时间内仍无改善者,动脉氧分压低于70mmHg应行气管插管或气管切开术,及早机械通气。
3.如果患者合并Ⅸ、X对脑神经麻痹,应更早考虑行气管插管或气管切开术。
4.重症患者需要转三级综合医院或专科医院治疗。
5.重视康复治疗,早期进行肢体被动活动防止挛缩。
第二讲短暂性脑缺血发作
讲解人:
周进
参加人员:
【概述】短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)是指脑、脊髓或
视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的一过性或短暂性神经功能障碍。
临床症状一般持续10~20分钟,多在1小时内缓解,不遗留神经功能缺损症状和体征,影像学(CT或MRI)无急性梗死责任病灶。
【诊断要点】
1.好发于中老年人(50~70岁),多伴有高血压病、动脉粥样硬化、糖尿病或高脂血症等脑血管病危险因素。
2.起病突然,迅速出现局灶性神经系统(脑、脊髓)或视网膜的功能缺损,持续数分钟至数小时,多在1小时内恢复。
3.可反复发作,每次发作表现基本相似。
不遗留神经功能缺损症状和体征。
4.CT或MRI无任何急性梗死的证据发现。
【药物治疗】
1.控制和去除危险因素
(1)积极治疗高血压、糖尿病、高血脂等。
(2)避免低灌注可能:
补充血容量和防止低血压,见相关章节。
(3)治疗心脏疾病如冠心病、心律失常和瓣膜病等,见相关章节。
(4)建立健康生活习惯、合理运动、适度降低体重等。
2.急性期药物治疗
(1)抗血小板药物:
对TIA,尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药。
大多数TIA患者首选阿司匹林治疗,推荐剂量为一日75~300rag顿服。
双嘧达莫口服25~100mg,每日3~4次,并联合应用小剂量阿司匹林。
服用阿司匹林过程中,TIA仍然频繁发作、高危人群或因消化道症状不能耐受阿司匹林时,可考虑选用氯吡格雷75mg,一日1次。
大多数情况均建议以单药抗血小板治疗为主,但急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术患者,推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷。
(2)抗凝药:
对于非心源性缺血,抗凝治疗目前不作为TIA的常规治疗,但心源性栓塞性TIA伴发心房颤动、瓣膜病变和冠心病的患者(感染性心内膜炎除外)、频繁发作TIA、椎一基底动脉TIA患者、抗血小板治疗无效以及高凝状态如抗心磷脂抗体综合征等患者可考虑选用抗凝治疗。
主要药物包括肝素、低分子量肝素和华法林。
华法林口服,初始剂量4.5~6.Omg,三天后根据国际标准化比值(intemationalnormalizedratio,INR)调整剂量,最初两周隔天或每天监测INR,稳定后定期监测INR。
心房颤动和瓣膜病患者如无禁忌证和合并者应终生口服抗凝药,但应密切监测凝血功能,治疗目标为国际标准化比值(INR)达到2.0~3.0或凝血酶原时间(PT)为正常值的1.5倍。
普通肝素100mg加入O.9%生理盐水或5%葡萄糖500ml,静脉滴注,一日1次,速度维持在10~20滴/分内,维持活化部分凝血酶时间(APTT)50~70秒。
或者低分子量肝素(LWM)4000~5000IU,皮下注射,一日2次,疗程7~14天。
肝素使用后改为口服华法林治疗。
使用抗抗凝剂应密切监测凝血功能,根据患者具体情况调整剂量,具体用法参见血液系统相关药物使用童节。
(3)钙通道阻滞药:
可扩张脑血管,防止脑动脉痉挛。
尼莫地平口服20~30mg,一日3次。
血压低者、低灌注引起的短暂性脑缺血发作或怀疑大血管狭窄者慎用。
第三讲脑血栓形成
讲解人:
周进
参加人员:
【概述】脑梗死(braininfarction)又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血管阻塞、血液供应障碍,导致该区域脑组织缺血、缺氧性坏死,出现相应神经功能缺损。
脑梗死是脑血管病的最常见类型,约占全部脑血管病的70%。
依据脑梗死的发病机制和临床表现,通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。
脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性、个体化的治疗方案。
在一般内科支持治疗的基础上,可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。
腔隙性脑梗死不宜脱水,主要是改善循环:
大、中梗死,如果有脑水肿、颅高压的征象时,应积极抗脑水肿降颅压,防止脑疝形成。
在<6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。
脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。
是在各种原因引起的血管壁病变基础上,脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成,引起脑局部血流减少或供血中断,使脑组织缺血、缺氧、坏死,出现局灶性神经系统症状和体征。
【诊断要点】
1.中老年患者。
2.有脑卒中的危险因素高血压病、糖尿病、高血脂、吸烟、动脉粥样硬化等。
3.静息状态下或睡眠中急性起病。
4.病前可有反复的短暂性脑缺血发作。
5.数小时或数日内出现局灶性神经功能缺损的症状和体征,并能与某一动脉供血区功能缺损相一致。
6.CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断。
7.CT血管成像(CTA)或磁共振血管成像(MRA)或脑血管造影(DSA)可以发现狭窄或闭塞的责任血管。
【药物治疗】
1.一般治疗维持生命体征和处理并发症。
2.减轻脑水肿、降低颅高压脑水肿高峰期为发病后3.5天。
提示可能存在颅内压增高的以下情况时可以降颅内压治疗:
意识障碍逐渐加重、血管主干闭塞造成的大面积梗死、影像学提示中线移位、脑沟饱满、脑室变形和小脑梗死等。
常用甘露醇0.25~O.5g/kg(1g甘露醇相当于20%甘露醇5m1),每4~6小时1次,每日最大剂量2g/l(g;呋塞米10。
20mg,每2~8小时1次。
3.溶栓治疗在有经验和有条件的单位进行,针对超早期(发病6小时之内)患者可考虑静脉或动脉溶栓治疗。
常用药物有尿激酶(urokinase,UK)和重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA{悱},时间窗要求在4.5小时内)。
尿激酶常用100万~150万IU加入0.9%氯化钠注射液100~200ml,持续静脉滴注30分钟,用药期间严密监护患者。
4.抗凝治疗目的主要是防止血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成、防止卒中复发并预防深静脉血栓形成和肺栓塞。
可选用肝素、华法林等(药物用法参见短暂I生脑缺血发作章节)。
5.抗血小板药未行溶栓的急性脑梗死患者如无禁忌证应在48小时之内服用阿司匹林,急性期推荐剂量为一日1次150~300mg,连用4周后改小剂量口服维持,75~100mg,一日1次。
一般不在溶栓后24小时内应用阿司匹林,以免增加出血风险。
其他抗血小板药物参见短暂性脑缺血发作章节。
6.扩容治疗对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死可酌情考虑扩容治疗,如羟乙基淀粉250~500ml,静脉滴注,一日1次;或低分子右旋糖酐500ml,静脉滴注,一日1次。
但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症。
7.对于脑卒中所致的偏瘫,及其他中枢神经系统急性损伤引起的功能和意识障碍,可使用胞磷胆碱钠,静脉滴注一日0.25—0.5g,用5%或10%葡萄糖注射液稀释后缓缓滴注。
【注意事项】
1.在<6小时的时间窗内有适应证者可考虑溶栓治疗发病3~6小时之内患者应尽早转往有经验和有条件的医院治疗。
2.重视脑梗死的二级预防积极处理血管病危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症等,应用抗血小板药物、降脂药物、抗高血压药、降糖药等。
(1)高血压:
原则是既要有效和持久地降低血压,又不影响重要器官的血流量。
具体请参见高血压病一节。
(2)高血脂:
他汀类降脂药不仅能有效降低TCH及LDL水平,还能稳定斑块,从而减少脑卒中的发生。
具体请参见高脂血症一节。
(3)高吲型半胱氨酸』缸症:
叶酸与维生素B6和维生素B12联合应用,可降低血浆半胱氨酸水平。
一般应以饮食调节为主,对高同型半胱氨酸血症患者,可考虑应用叶酸(5mg,口服,一日3次)和维生素B6(10mg,口服,一日3次)以及腺苷钴胺(500μg,口服,一日3次)治疗。
第四讲脑栓塞
讲解人:
周进
参加人员:
【概述】脑栓塞(cerebralenabolism)是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍,占脑梗死的15%~20%。
【诊断要点】
1.以青壮年多见。
2.多在活动中急骤发病,无前驱症状。
3.骤然起病,数秒至数分钟达到高峰,出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损。
4.既往有栓子来源的基础疾病如心脏病、动脉粥样硬化、严重的骨折或合并其他脏器栓塞等病史,基本可做出临床诊断。
5.CT和MRI检查可确定脑栓塞部位、数目及是否伴发出血,有助于明确诊断。
【药物治疗】
脑栓塞与脑血栓形成治疗原则基本相同,但强调不同病因采取不同治疗方法。
1.原发病治疗有利于脑栓塞病情控制和防止复发。
对感染性栓塞应使用抗菌药物,并禁用溶栓和抗凝治疗,防止感染扩散;对脂肪栓塞,可采用肝素、5%碳酸氢钠治疗;纠正心律失常等。
2.抗凝治疗非感染性心源性栓塞主张抗凝治疗。
房颤或有再栓塞风险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄的患者可用肝素预防再栓塞或栓塞继发血栓形成。
治疗中要定期监测凝血功能并调整剂量。
抗凝药物用法见短暂性脑缺血发作章节。
3.抗血小板聚集阿司匹林或氯吡格雷也可使用,用法见短暂性脑缺血发作章节。
【注意事项】
1.脑栓塞合并出血性梗死时,应停用溶栓、抗凝和抗血小板药,防止出血加重。
2.对已明确诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者进行二级预防可使用华法林抗凝治疗,剂量为2.5~5mg,一日1次,INR值应控制在2.0~3.0,具体用法见短暂性脑缺血发作章节。
第五讲脑出血
讲解人:
周进
参加人员:
【概述】脑出血(intracerebralhemorrhage,ICH,或为cerebralhemorrhage)是指原发性非外伤性脑实质内出血,通常按ICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。
【诊断要点】
1.中老年患者,特别是有高血压患者在活动中或情绪激动时急性起病。
2.迅速出现头痛呕吐或意识障碍,并伴有局灶性神经功能缺损症状和体征者。
3.头颅CT见出血改变。
【药物治疗】
治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症,以挽救生命,降低死亡率、残疾率和减少复发。
1.一般支持治疗保持安静,卧床休息,维持生命体征稳定和水电解质平衡,防治感染。
过度烦躁者酌情用镇静剂。
2.控制血压脑出血患者血压的控制尚无统一标准,应视患者的年龄、有无高血压史、有无颅内压增高、出血原因以及发病时间等因素而定。
一般可选用钙离子拈抗剂如:
受体阻断药或ACEI类。
3.控制脑水肿,降低颅内压脑出血后脑水肿是影响脑出血死亡率及神经功能恢复的主要因素。
脑出血3~5天,脑水肿达到高峰。
积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。
可选20%甘露醇125~250ml,于30~60分钟内快速静脉滴注,每4~6小时根据需要可以重复给药1次,时间不宜过长,一般5~7天。
可同时交替使用呋塞米20~40mg,静脉注射。
4.止血药物止血药如氨甲苯酸等对高血压动脉硬化性出血的作用不大,一般不用。
如有凝血功能障碍,例如肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和,50mg鱼精蛋白以葡萄糖溶液或0.9%氯化钠注射液稀释,缓慢滴注,速度不超过50mg/10min;华法林治疗并发的脑出血可用维生素K1拮抗,时间不超过1周。
具体药物用法参见血液系统疾病章节。
5.防治并发症
(1)感染:
可根据痰培养、尿培养及药物敏感实验结果选用抗菌药物。
(2)应激性溃疡:
对重症或高龄患者应口服或静脉应用预防性抗酸药或抗溃疡病药物,如雷尼替丁150mg,一日2次;法莫替丁20mg,一日2次;奥美拉唑20mg,一日2次。
出血则应按上消化道出血的常规进行处理。
(3)抗利尿激素分泌异常综合征:
应限制水摄人量在一日800~1000ml,补钠一日9-12g。
低钠血症宜缓慢纠正,否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。
(4)脑耗盐综合征:
系因心钠素分泌过高所致的低钠血症,治疗时应输液补钠。
(5)癫痫发作:
有癫痫频繁发作者,地西泮10~20mg静脉缓慢推注或苯妥英钠15-20mg/kg缓慢静脉注射来控制发作,或采用卡马西平等一线抗癫痫药处理。
(6)中枢性高热:
大多采用物理降温。
(7)下肢深静脉血栓形成或肺栓塞:
应给予肝素100mg加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖500ml,静脉滴注,速度维持在10~20滴/分内,一日1次,疗程7-14天;低分子量肝素4000~5000IU,皮下注射,一日2次,疗程7~14天。
在肝素或低分子量肝素抗凝基础上,可根据情况继续口服华法林抗凝治疗。
使用抗凝剂应密切监测凝血功能,根据患者具体情况调整剂量,具体用法参见相关药物使用章节。
【注意事项】
1.脑出血患者不要急于降血压,降低血压应首先以脱水降颅压治疗为主,再根据血压情况决定是否进行降血压治疗,即使降压,也需避免使用强降压药,防止血压下降过快引起脑低灌注。
(1)血压≥200/110mmHg时,应平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平。
(2)收缩压在180~200mmHg或舒张压100~110mmHg之间时,暂时不必降血压治疗,先脱水降颅压,严密观察血压情况,必要时再用抗高血压药。
(3)收缩压<180mmHg或舒张压<105mmHg,暂不使用降压药。
2.血压过低者(收缩压<90mmHg)应及时补充血容量,适当升压药治疗,以维持足够的脑灌注。
3.如急性期血压骤降则提示病情危重,应及时给予多巴胺、间羟胺等。
4.使用脱水药过程中注意监测肾功能和水电解质平衡。
5.低钠血症宜缓慢纠正,否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症。
6.脑出血所致痫性发作一般不需长期治疗。
7.必要时手术治疗,以尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命;其次是尽可能减少血肿对周围脑组织的压迫,降低致残率。
第六讲蛛网膜下腔出血
讲解人:
周进
参加人员:
【概述】蛛网膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage)通常为多种原因(最常见的原因为动脉瘤)所致脑底部或脑表面的血管破裂,血液直接流人蛛网膜下腔引起的临床综合征,又称原发性蛛网膜下腔出血;因脑实质内出血,血液穿破脑实质流入蛛网膜下腔则称为继发性蛛网膜下腔出血。
【诊断要点】
1.中青年发病居多,起病突然(数秒或数分钟内发生)。
2.多数患者发病前有明显诱因(剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等)。
3.突发剧烈头痛、呕吐伴或不伴意识障碍。
4.脑膜刺激征阳性颈强、Kernig征和Brudzinski征阳性。
5.CT证实脑池和蛛网膜下腔高密度征象或腰穿检查示压力增高和血性脑脊液等可确诊。
6.与以下疾病相鉴别诊断脑出血、颅内感染、瘤卒中或颅内转移瘤等。
【药物治疗】急性期治疗目的是防治再出血,降低颅内压,防治继发性脑血管痉挛,减少并发症,寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。
1.一般治疗绝对卧床休息4-6周。
密切监测血压。
通便、镇咳。
营养支持和防止并发症等。
烦躁者可给予镇静药;地西泮5~10mg,肌内注射或静脉注射;苯巴比妥O.1~0.2g,肌内注射。
疼痛给予镇痛治疗。
2.脱水、降低颅内压用20%甘露醇、呋塞米等治疗。
3.预防再出血抗纤溶药可抑制纤溶酶形成,推迟血块溶解和防止再出血。
止血剂应用过程中有引起脑缺血性病变可能,一般要与钙离子拮抗剂如尼莫地平联合应用。
可采用氨甲苯酸O.1~0.2g溶于5%葡萄糖液或生理盐水中缓慢静脉注射,一日2~3次。
4.预防血管痉挛常用钙通道拮抗剂,如尼莫地平。
(1)预防性用药:
动脉瘤性蛛网膜下腔出血发病4天内开始口服尼莫地平,40~60mg,一日3~4次,疗程3~4周。
(2)治疗性用药:
尼莫地平中心导管静脉滴注,起始剂量每小时1mg(如体重不足70kg或血压不稳定起始剂量为每小时500μg),2小时后如血压无明显下降增至每小时2mg,持续至少5天(最多14天),如需手术的患者,手术当日停药,术后可继续使用至少5天,最多持续使用21天。
5.控制血压一般可选用钙离子拮抗剂、受体阻断药或ACEI类,具体参见高血压病章节。
【注意事项】
1.如果平均动脉压>120mmHg或收缩压血压>180mmHg,可在密切监测血压的情况下使用短效降压药,保持血压稳定在正常或起病前水平,避免血压突然降得过快。
2.再出血是蛛网膜下腔出血致命性的并发症,在1个月内的危险性最大,原因多为动脉瘤破裂,、尽可能转律三级综合医院或专科医院进行外科治疗。
3.预防脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血治疗的关键步骤之一,使用钙离子拮抗剂时注意避免低血压等副作用。
4.注意防治急性脑积水,可用乙酰唑胺0.25g,一日3次;还可选用甘露醇、呋塞米等。
第六讲癫痫
讲解人:
周进
参加人员:
【概述】癫痫(epilepsy)是一组由不同原因引起的脑部神经元高度同步化、阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病。
根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围,功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、精神、自主神经功能异常。
临床表现具有发作性(突然发生,突然终止)、短暂性、重复性和刻板性的特点。
每次或每种发作的过程称为痫性发作,一个患者可以有多样临床表现症状。
反复多次发作引起的慢性神经系统疾病,则称为癫痫。
在癫痫中,具有特殊原因、由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。
【诊断要点】需要遵循三步原则:
1.首先确定是否为癫痫发作。
(1)发作是否具有癫痫发作的特点:
发作性运动、感觉、意识、精神、自主神经功能异常;症状出现和消失非常突然,持续时间短,数秒或数分钟;并且具有重复性、刻板性。
(2)发作表现是否具有不同发作类型的特征。
(3)进行脑电图检查出现癫痫样放电现象或影像学提示有相应的责任病灶可协助诊断。
(4)同时除外其他非癫痫性发作性疾病。
2.明确癫痫发作的类型或癫痫综合征。
3.确定癫痫发作的病因。
结合理化检查、头颅CT或MRI等影像检查。
4.需要同时与以下疾病相鉴别晕厥、心律失常、短暂性脑缺血发作、低血糖、假性癫痫发作、睡眠障碍等疾病。
【药物治疗】
1.抗癫痫药的选择主要依据癫痫发作和癫痫综合征的类型以及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。
(1)部分性发作:
首选卡马西平、丙戊酸钠。
(2)强直阵挛性发作(大发作):
首选卡马西平、丙戊酸钠。
(3)失神发作(小发作):
丙戊酸钠首选。
(4)肌阵挛发作:
首选丙戊酸钠。
(5)非典型失神、失张力和强直发作:
可以选用丙戊酸钠。
2.常用药物
(1)卡马西平:
成人初始剂量100~200mg,一日1~2次,第24小时后每日增加O.1g至最佳疗效(通常为一日400mg,分2—3次服)。
一般每日最高剂量不超过1200mg。
(2)丙戊酸钠:
按体重一日15mg/kg或~日600~1200mg.分2~3次服。
开始时按5~10mg/kg,一周后递增,至发作控制为止。
当一日用量超过250mg时应分次服用,以减少胃肠刺激。
最大剂量为按体重不超过每日30mg/kg或一日1.8~2.4g。
(3)苯妥英钠:
成人一日250~300mg,开始时100mg,分2次服.1~3周内增加至250~300mg,分3次服。
极量一次300mg,一日500mg。
由于个体差异及药动学特点,用药需个体化,达到控制发作和血药浓度达稳态后,可改用长效(控释)制剂,一次顿服。
如发作频繁,可按体重12~15mg/kg,分2--3次服用,每6小时1次,第二天开始给予100mg(或按体重1。
5~2mg/kg),一133次,直到调整至恰当剂量为止。
(4)苯巴比妥:
镇静,15~30mg,一日2~3次。
抗惊厥,90-180mg,晚上一次顿服或30~60mg,一日3次。
催眠,肌内注射,一次100mg;极量一次250mg,一日500mg。
(5)地西泮:
癫痫持续状态和严重复发性癫痫,开始静脉注射10~20mg,静脉注射宜缓慢,每分钟2~5mg,每间隔10~15分钟可按需增加甚至达最大限量。
如有效,再将60~100mg地西泮溶于5%葡萄糖生理盐水,于12小时内缓慢静脉滴注。
老年和体弱患者,肌内注射或静脉注射时用量减半。
【注意事项】注意抗癫痫药的治疗原则:
1.用药时机一般半年内发作两次以上者,一经诊断明确,就应用药;首次发作或半年以上发作一次者,可告知抗癫痫药物可能的副作用和不治疗的可能后果的情况下,根据患者及家属的意愿,酌情选用或不用药。
2.抗癫痫药剂量尽可能单药治疗,一般从小剂量开始,逐渐增加,直到控制癫痫发作而又无不良反应或不良反应轻,即为最低有效剂量。
有条件可以监测血药浓度以指导用药。
3.联合治疗在单药治疗无效时才能考虑两种或两种以上的抗癫痫药联合治疗。
4.严密观察药物不良反应用药前应检查肝肾功能和血尿常规,用药后每月检测血尿常规,每3个月查肝肾功能,至少持续半年。
对较少见不良反应,如剥脱性皮炎、中毒性表皮坏死松懈症等高度警惕,一旦发生,积极治疗。
5.增减、换药与停药
(1)增药可以适当快,但减少剂量应循序渐减,如巴比妥类,撤药可能需要几个月的时间甚至更长。
(2)减药也应谨慎,如果一种一线药物已经到达最大可耐受
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