上海监理通用表格.docx

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上海监理通用表格

监理工作通用表式汇编

上海市建设工程咨询行业协会

2011年9月

汇编说明

1、本次汇编表式力求适用各类工程监理工作，但不涉及各类工程的专项表式。

2、编制通用表式是力求规范监理工作，规避监理责任风险，使所用表式、检查工作都有统一标准，有利于健康开展监理工作。

3、表式编制依据国家颁布的监理规范，相关的地方法规和行业规定，及监理工作实际需要相结合，如有不一致的地方，以上级法规为准。

4、安全监理工作已另有表式，本次汇编不包含安全监理工作用表。

5、监理工作在实践中将不断改进、提高，恳切希望广大监理工程师在实际使用中，对汇编表式提出宝贵意见，以便进一步改进表式，完善监理工作。

表式名称表式编号

施工单位报审/验表（A类表）

1、施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案报审表监01-

2、工程复工报审表监02-

3、工程开工报审表监03-

4、分包单位资格报审表监04-

5、施工控制测量成果报验表监05-

6、工程材料/设备/构配件报审表监06-

7、报审/验表监07-

8、分部工程报验表监08-

9、监理工程师通知回复单监09-

10、单位工程竣工报审表监10-

11、工程款支付申请表监11-

12、施工进度计划报审表监12-

13、费用索赔报审表监13-

14、工程临时/最终延期报审表监14-

15、工程材料/设备/构配件供应单位资质报审表监15-

监理单位用表（B类表）

16、总监理工程师任命书监16-

17、工程暂停令监17-

18、监理检查记录表监18-

19、监理工程师通知单监19-

20、工程款支付证书监20-

21、工程告知书监21-

22、总监理工程师代表授权书监22-

23、原材料、成品/半成品管理台帐监23-

表式名称表式编号

通用表（C类表）

24、工作联系单监24-

25、工程变更单监25-

26、索赔意向通知书监26-

27、会议纪要监27-

监理单位编制资料（D类表）

28、监理月报监28-

29、单位工程质量评估报告监29-

30、监理规划监30-

31、监理实施细则监31-

32、监理工作总结监32-

A1

施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案报审表

工程名称：

上海通用汽车有限公司设计与工程技术中心监01－□□□

金桥基地暨金桥扩能项目涂装车间生活楼

致：

上海建通工程建设有限公司（项目监理机构）

我方已完成上海通用汽车有限公司设计与工程技术中心金桥基地暨金桥扩能项目涂装车间生活楼工程施工组织设计/专项施工方案/应急救援预案的编制，并按规定完成了相关审批手续，请予以审查。

附：

吊篮安装工程专项方案

分包单位（章）总包单位（章）

项目经理（签字）项目经理（签字）

日期：

日期：

审查意见：

专业监理工程师（签字）

日期：

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

日期：

A2

工程复工报审表

工程名称：

监02－□□□

致：

（项目监理机构）

编号为（工程暂停令）所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。

附复工报告

证明文件

施工项目部

项目经理（签字）

年月日

审核意见：

专业监理工程师（签字）

年月日

审批意见：

项目监理机构

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。

A3

工程开工报审表

工程名称：

监03－□□□

致：

（建设单位）

（项目监理机构）

我方承担的工程，已完成相关准备工作，具备了开工条件，特此申请于年月日开工，请予以审批。

附：

1.开工报告

2.证明文件

施工项目部

项目经理（签字）

年月日

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

建设单位（章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，由建设单位审批后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份。

A4

分包单位资格报审表

工程名称：

监04－□□□

致：

（项目监理机构）

经考察，我方认为拟选择的

（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程项目按合同第条款的规定进行施工/安装。

分包后，我方仍承担本工程承包合同的全部责任。

请予以审查。

分包工程名称（部位）

分包工程量

分包工程合同额

合计

附：

1.分包单位资质材料

2.分包单位业绩材料

3.总包对分包单位的管理制度

施工项目部

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。

A5

施工控制测量成果报验表

工程名称：

监05－□□□

致：

（项目监理机构）

我方已完成的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：

1.施工控制测量依据资料

2.施工控制测量成果表（内业计算书、测量仪器、测工岗位证书号）

施工项目部

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

项目监理机构

专业监理工程师（签字）

　　年月日　　　　　

注：

本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。

A6

工程材料/设备/构配件报审表

工程名称：

欧莱雅（中国）研发和创新中心扩建项目监06－□□□

致：

北京华夏石化工程监理有限公司（项目监理机构）

我方于2014年3月1日进场的硅酮密封胶用于工程玻璃、金属幕墙部位的需注胶的缝隙（工程材料/设备/构配件），已完成自检。

现将相关资料（见附件）报上，请予以审核。

附件：

1.工程材料/设备/构配件清单

2.质量证明文件

3.自检结果

施工项目部

项目经理（签字）

年月日　　　　　　　

审核意见：

项目监理机构

专业监理工程师（签字）

年月日　　　　　　

注：

本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。

A7

实验大楼一层北立面玻璃幕墙龙骨安装隐蔽报审/验表

工程名称：

欧莱雅（中国）研发和创新中心扩建项目监07－□□□

致：

北京华夏石化工程监理有限公司（项目监理机构）

我方已完成实验大楼一层北立面室玻璃幕墙铝型材龙骨安装工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查、验收。

附：

检验批/分项工程质量自检结果

关键部位或关键工序的质量控制措施

隐蔽工程验收单

施工项目部

项目经理（签字）

年月日

审查、验收意见：

项目监理机构

专业监理工程师（签字）

　年月日　　　　

注：

本表一式二份，由项目监理机构签署意见后自留一份，返回施工项目部一份。

A8

分部工程报验表

工程名称：

监08－□□□

致：

（项目监理机构）

我方已完成（分部工程），现将有关资料（见附件）报上，请予以审查、验收。

附件：

分部工程质量检验表

分部工程质量资料

施工项目部

项目经理（签字）

年月日

检查意见：

专业监理工程师（签字）

年月日

验收意见：

项目监理机构

总监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。

A9

监理工程师通知回复单

工程名称：

欧莱雅中国研发和创新中心扩建项目工程监09－□□□

致：

北京华夏石化工程监理有限公司（项目监理机构）

我方接到编号为CN/CBL-12/143-安008的监理工程师通知单后，已按要求完成了施工现场安全生产存在问题整改相关工作，请予以复查。

1.无防护接线装置的电焊机已经立即出场；

2.已安排专业人员就现场高处电焊作业进行看护，电焊作业均配置接火斗、灭火器等防火器具；

3.经项目部教育及规定，现场作业人员高空作业均佩戴五点式安全带。

施工项目部

项目经理（签字）

年月日　　　　　

复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师（签字）

年月日　　　　　

注：

本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。

A10

单位工程竣工验收报审表

工程名称：

监10－□□□

致：

（项目监理机构）

我方已按施工合同要求完成工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以预验收。

附件：

1.工程质量验收报告

2.工程功能检验资料

施工项目部

项目经理（签字）

年月日

预验收意见：

项目监理机构

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。

A11

工程款支付申请表

工程名称：

监11－□□□

致：

（项目监理机构）

我方已完成

工作，按施工合同约定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：

），现将有关资料报上，请予以审核。

附件：

1.工程量清单

2.计算方法

施工项目部

项目经理（签字）

年月日　　　　　　　

注：

本表一式三份，建设单位、项目监理机构、施工项目部各执一份。

A12

施工进度计划报审表

工程名称：

监12－□□□

致：

（项目监理机构）

我方根据施工合同的有关规定，已完成工程施工进度计划的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。

附：

施工总进度计划

阶段性进度计划

施工项目部

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构签署意见后自留一份，报建设单位一份，返回施工项目部一份。

A13

费用索赔报审表

工程名称：

监13－□□□

致：

（项目监理机构）

根据施工合同条款，由于

的原因，我方申请索赔金额（大写），请予批准。

索赔理由：

附：

索赔金额的计算

证明材料

施工项目部

项目经理（签字）

年月日

审核意见：

□不同意此项索赔。

□　同意此项索赔，索赔金额为（大写）。

同意/不同意索赔的理由：

附件：

索赔金额的计算

项目监理机构

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

建设单位（章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，建设单位签署意见后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份

A14

工程临时/最终延期报审表

工程名称：

监14－□□□

致：

（项目监理机构）

根据施工合同（条款），由于

原因，我方申请工程临时/最终延期（日历天），请予批准。

附件：

1.工程延期的依据及工期计算

2.证明材料

施工项目部　　　　

　　　　　　　　　　　　项目经理（签字）　　　　　　

　　　　　　　　　　年月日　　　　　　　

审核意见：

□同意临时/最终延长工期（日历天）。

工程竣工日期从施工合同约定的年月日延迟到年月日。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

项目监理机构

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

建设单位（章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，施工项目部一份，报项目监理机构二份。

A

工程材料/设备/构配件供应单位资质报审表

工程名称：

监15－□□□

致：

（项目监理机构）

根据本工程要求，经我方审单位可提供下列产品，请予以审批。

附件：

1营业执照②企业资质证书

2有关许可文件④备案证明及其他有关证明等

产品名称

规格型号

单位

数量

供货时间

施工项目部

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师（签字）

年月日

注：

许可文件指：

全国工业产品许可证、中国国家强制性产品认证证书、消防产品型式认可证书等。

B1

总监理工程师任命书

工程名称：

监16－□□□

致：

（建设单位）

兹任命（注册监理工程师注册号：

）为我单位项目总监理工程师。

负责执行法律法规，履行建设工程监理合同、主持项目监理机构工作。

监理单位（章）

法定代表人（签字）

年月日

注：

本表一式三份，由建设单位、监理单位、项目监理机构各一份。

B2

工程暂停令

工程名称：

监7－□□□

致：

（施工单位/施工项目部）

由于

原因，现通知你方于年月日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

项目监理机构

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构一份，施工项目部一份，报建设单位一份。

B3

监理检查记录表

工程名称：

监18－□□□

日期

天气

施工合同段

施工单位

检查部位或工序

检查方式

开始时间

结束时间

施工情况：

发现问题：

处理意见：

其他：

检查监理人员（签字）：

年月日

B4

监理工程师通知单

工程名称：

监19－□□□

致：

（施工单位/施工项目部）

事由：

内容：

项目监理机构

总/专业监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构一份，施工项目部一份，报建设单位一份。

B5

工程款支付证书

工程名称：

监20－□□□

致：

（建设单位）

根据施工合同约定，经审核施工单位工程款支付申请表，扣除有关款项后，同意本期支付工程款共计（大写）（小写：

）。

请按合同约定及时付款。

其中：

1.施工单位申报款为：

2.经审核施工单位应得款为：

3.本期应扣款为：

4.本期应付款为：

附件：

1.施工单位的工程款支付申请表及附件

2.项目监理机构审查记录

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

项目监理机构

总监理工程师（签字、执业印章）

年月日

审批意见：

建设单位（章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，建设单位签署意见后自留一份，返回项目监理机构、施工项目部各一份。

B

告知书

工程名称：

监21－□□□

致：

贵公司承接的即将施工，请做好施工前的准备工作，并告知下述监理要求以及在天内上报下述资料。

监理要求：

需上报的资料：

抄送：

项目监理机构

总/专业监理工程师（签字）

年月日

B

总监理工程师代表授权书

工程名称：

监22－□□□

致：

（建设单位）

授予___为总监理工程师代表（资格情况附后），履行总监工程师代表职责。

总监理工程师不在工地时，按监理规范规定，履行总监理工程师职责。

委托授权期限自年月至工程竣工验收。

委托人（总监理工程师）：

监理单位（章）：

被委托人（总监理工程师代表）：

日期：

B

原材料、成品/半成品管理台帐

工程名称：

　　　　　　　　　　　　　施工单位：

　　　　　　　　　　监理单位：

　　　　　　　　监23－□□□

序号

材料

名称

规格

品种

生产单位

供应

单位

进货

日期

报审

签认

日期

使用

部位

进场验收

施工单位试验

监理单位抽检试验

监理

签名

备注

送货单编号

验收数量

许可/备案证编号

质保书编号

交易凭证编号

产品标志标识

外观质量状况

委托日期

委托单编号

委托数量

委托人

试验时期

报告编号

试验结果

委托日期

委托单编号

委托数量

委托人

试验时期

报告编号

试验结果

编制人：

C1

工作联系单

工程名称：

监24－□□□

致：

事由：

内容：

发文单位

负责人（签字）

年月日

C2

工程变更单

工程名称：

监25－□□□

致：

由于原因，兹提出工程变更，请予以审批。

附件

变更内容

变更设计图

相关会议纪要

其他

变更提出单位

负责人

年月日

工程数量增/减

费用增/减

工期变化

施工项目部

项目经理（签字）

设计单位（章）

设计负责人（签字）

项目监理机构

总监理工程师（签字）

建设单位（章）

负责人（签字）

注：

本表一式四份，建设单位、项目监理机构、设计单位、施工项目部各一份

C3

索赔意向通知书

工程名称：

监26－□□□

致：

根据施工合同（条款）的约定，由于发生了导致我方损失的事件，且该事件的发生非我方责任所致。

为此，我方向单位提出索赔要求。

附件：

索赔事件资料

提出单位（章）

负责人（签字）

年月日

C

会议纪要

工程名称：

监27－□□□

会议地点

会议时间

组织单位

主持人

会议主要议题

各与会单位及人员签到栏

与会单位

签到者

职务

联系电话

附会议纪要正文共页。

C监28－□□□

工程

监理月报

第期

年月日-----年月日

监理单位：

（项目章）

总监理工程师：

工程名称

设计单位

建设单位

施工单位

监理工程概况

工

程

签

证

情

况

专例

题会

报纪

告要

份

内容提要

工签

程

质

量证

份

内容提要

向通

施知

工

单指

位示

发

出指

的令

份

内容提要

施各

工

单种

位

提报

出

的告

份

内容提要

工签

程证

付

款（计量）

份

内容提要

工

程

进

度

情

况

分

析

本月

计划

完成

本月

实际

完成

对进度

完成情

况分析

采取哪些

措施及

效果分析

工

程

质

量

情

况

分

析

本月工程质量情况及存在问题

采取措施方法及效果

工程质量

整改情况

监理日常巡视综述

关键部位

重要工序

旁站情况

工程材料

设备核验

关键工序及分部分项工程中间验收

情况

工

程

计

量

与

工

程

款

支

付

工程量

审核情况

工程款审批情况及月支付情况

合

同

事

项

的

处

理

情

况

工程

变更

工程

延期

费用

索赔

其他情况：