主管护师 儿科护理学 第十四章 神经系统疾病患儿的护理.docx

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主管护师儿科护理学第十四章神经系统疾病患儿的护理

第十四章　神经系统疾病患儿的护理

第一节　小儿神经系统解剖生理特点

　　一、脑

　　外观已与成人相似

　　脑表面有主要沟回

　　皮质较薄，细胞分化较差，髓鞘形成不全

　　对外来刺激反应缓慢且易泛化

　　活动靠皮质下中枢调节

　　脑耗氧量，占总耗氧的50%，成人则为20%

　　二、脊髓

　　新生儿：

脊髓末端在第2腰椎下缘

　　胎儿三个月：

脊髓与脊柱等长

　　4岁：

1～2腰椎之间

　　腰椎穿刺：

4岁后3～4腰椎间隙

　　腰椎穿刺：

婴幼儿4～5腰椎间隙

　　三、脑脊液

婴儿（新生儿）

儿童

总量（ml）

50（新生儿）

100～150

压力（mmH2O）

30～80（新生儿）

80～200

细胞数

（0～20）×106/L

（0～10）×106/L

蛋白总量g/L

0.2～1.2（新生儿）

0.2～0.4

糖（mmol/L）

3.9～5.0

2.8～4.5

氯化物（mmol/L）

110～122

117～127

　　四、神经反射

神经反射

具体说明

终身存在的反射

浅反射：

出生时即存在，终生不消失的反射

①出生时：

角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射等

②4～6个月：

提睾反射

③1岁后：

腹壁反射

腱反射：

新生儿：

肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等

小儿时期暂时性反射

出生存在，以后逐渐消失

①迈步反射　　　　　　　2～3个月消失

②握持反射　　　　　　　3～4个月消失

③拥抱反射　　　　　　　3～4个月消失

④握持、觅食、吸吮反射　12个月消失

⑤颈肢反射　　　　　　　5～6个月

出生不存在，以后逐渐出现，并终生存在的反射

①降落伞反射　　　　9～10个月出现

②平衡反射　　　　　10～12个月出现

病理反射

①巴宾斯基（Babinski）征

②戈登（Gor-don）征

③霍夫曼氏（Hoffmann）征

④查多克氏（Chaddock）征

脑膜刺激征

①颈强直

②克匿格（Kernig）征

③布鲁津斯基（Brudznins-ki）征

④脑膜刺激征可能不明显或出现较晚

　　五、辅助检查

辅助检查

具体说明

一般检查

①生长发育和营养状况、精祌发育和行为

②声、光、疼痛、语言等刺激

头颅检查

头颅大小（头围）、形状、前囟闭合与张力、颅骨透照试验

运动检查

①头、躯干及四肢的随意动作

②新生儿手呈握拳状态，3个月后才自然松开

③6个月做“蒙面试验”

第二节　化脓性脑膜炎

　　由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症。

　　小儿常见的感染性疾病之一，尤以婴幼儿感染常见。

　　临床表现以发热、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变为主要特征。

　　一、病因及发病机制

　　炎症损害脑实质、脑神经、运动神经和感觉神经

　　二、临床表现

临床表现

具体说明

体检

①脑膜刺激征：

颈抵抗、布氏征及克氏征阳性

②颅内压增高：

头痛、呕吐，双侧瞳孔反射不对称，甚至出现脑疝

③30%以上患儿可出现反复的全身或局限性惊厥发作　

①新生儿：

类似败血症，嗜睡、前囟紧张膨隆

②大肠埃希菌、葡萄球菌多见　

并发症

①硬脑膜下积液：

颅骨透照试验阳性+诊断性穿刺可明确诊断

②脑积水：

脑脊液循环系统发生粘连阻塞，引起脑积水

③脑室管膜炎：

革兰氏阴性杆菌感染，初期未及时治疗

其他

①脑神经受累：

耳聋、失明等

②脑实质受累：

瘫痪、智力低下或癫痫

　　三、辅助检查

　　四、治疗原则

　　抗生素治疗

　　对症及支持治疗

治疗原则

具体说明

抗生素治疗原则

及早，敏感、通过血-脑脊液屏障、毒性较低；联合用药　

病原体未明

第三代头孢菌素　

病原体明确

①流感嗜血杆菌：

氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠等

②肺炎链球菌：

青霉素-G、头孢噻肟钠等

③脑膜炎双球菌：

青霉素-G

④革兰氏阴性菌：

头孢噻肟钠、阿米卡星等

⑤金黄色葡萄球菌：

萘夫西林、氨基糖苷类、头孢噻肟钠等

⑥新生儿脑膜炎：

氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠　

对症治疗

①保持水、电解质平衡

②给予20%甘露醇降低颅内压，防止脑疝的发生

③对症处理：

降温、止痉及纠正休克

④并发症的治疗：

﹥硬膜下积液：

反复穿刺，抗生素

﹥脑室管膜炎：

侧脑室引流

﹥脑性低钠血症：

适当限制液体入量，纠正低钠血症

肾上腺皮质激素治疗

地塞米松

　　肾上腺皮质激素治疗　肾上腺皮质激素抑制多种炎症因子的产生，降低血管通透性，减轻脑水肿及颅内高压症状，常用地塞米松0.6mg/（kg·d）分4次静脉给药，连续2～3天。

　　五、护理措施

护理措施

具体说明

一般护理及饮食管理

①温度在18～20℃，湿度50%～60%

②多饮水，体温大于38.5℃时，降温并监测

③遵医嘱定时给予抗生素

④口腔护理

⑤高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐，每日4～6次

观察病情对症处理

①皮肤弹性、黏膜湿润程度，每4小时测T、P、R、BP，及时通知

②准确记录24小时出入液量

③评估窒息危险发生的程度，遵医嘱给予镇静剂

④备好吸痰用物

防止并发症

①评估皮肤情况及可能受损的程度

②皮肤（尤其注意臀部）清洁、干燥，防止足下垂

③每1～2小时翻身1次

④减少探视的人员及探视次数，绝对卧床休息

健康教育

①大力宣传，预防化脓性脑膜炎，易感儿服用利福平，共4天

②安慰、关心和爱护，建立信心，介绍治疗护理方法

③功能训练，指导相应护理

④积极锻炼，预防上呼吸道感染，接种各种疫苗，进行被动免疫

第三节　病毒性脑膜炎、脑炎

　　>>由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病

　　>>有不同类型疾病

　　>>临床重点表现为病毒性脑膜炎

　　>>累及大脑实质时，则以病毒性脑炎为临床表现

　　一、病因及发病机制

　　季节、地理、接触动物病史有所不同

　　二、临床表现

　　三、辅助检查

　　脑电图：

病程早期脑电图以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，某些患儿也可正常。

　　四、治疗原则

　　五、护理措施

护理措施

具体说明

正常体温

监测体温，体温大于38.5℃，遵医嘱药物降温、静脉补液

脑功能恢复

减轻不安与焦虑，离开刺激源，保护性看护，细心护理

肢体功能恢复

①心理护理，增强信心

②协助洗漱、进食、大小便及个人卫生等

③指导翻身及皮肤护理方法，预防压疮

④保持瘫痪肢体于功能位置，循序渐进，加强保护，防碰伤

病情观察保证营养

①姿势便于分泌物排出及降颅压

②每2小时翻身一次，减少坠积性肺炎

③瞳孔及呼吸，防脑疝形成、呼吸骤停

④呼吸道通畅、给氧

⑤鼻饲，保证热卡供应，口腔护理

⑥输注能量合剂营养脑细胞

⑦控制惊厥、保持镇静，遵医嘱使用镇静药、抗病毒药、激素等

健康教育

病情介绍，心理护理，训练知识，用药知识，定期随访

第四节　急性感染性多发性神经根神经炎

　　>>又称格林-巴利综合征，夏秋季高发，农村多于城市。

　　>>常见10岁以内小儿。

　　>>临床急性、对称性、弛缓性肢体瘫痪，伴有周围性感觉障碍。

　　>>病程自限，大多数在数周内恢复。

严重者死于呼吸衰竭。

　　一、病因及发病机制

　　>>病因及发病机制并不明确。

　　>>可能与病毒感染等所诱发的脱髓鞘病变有关。

　　>>65%以上曾有病毒感染史。

　　>>此外，受凉、疲劳也是本病的诱发因素。

　　>>病变主要发生在脊神经根，近、远端神经均可受累，以近端神经根及神经较重，脑神经也可受累。

　　二、临床表现

　　三、辅助检查

　　四、治疗原则

　　五、护理措施

护理措施

具体说明

呼吸功能

①温度20～22℃，湿度55%～60%

②每2～4小时观察，保持呼吸道通畅；口腔护理；防止坠积性肺炎

皮肤护理

皮肤清洁，防止压疮

营养维持

每周测体重；高蛋白、高热量、高维生素、易消化，少量多餐

预防感染

空气消毒；严格执行无菌操作技术；分室居住，避免接触

运动障碍的护理

评估损伤程度，被动或主动功能锻炼，循序渐进，以防意外

对症护理

每4小时测体温，36～37.4℃，遵医嘱给药

健康教育

介绍病情，增强信心，护理知识，功能训练，定期随访

第五节　脑性瘫痪

　　>>指发育早期阶段（出生前到出生后1个月期间）多种原因引起的脑损伤，致非进行性中枢运动功能障碍和姿势异常。

　　>>伴有智力低下、抽搐及视、听或语言功能障碍。

　　一、病因及发病机制

　　胚胎早期发育异常可能为重要因素，主要来自孕妇体内环境影响、遗传因素及孕期疾病引起早期胎盘羊膜炎症等。

　　二、分型

　　三、临床表现

分型

临床表现

痉挛型

①双侧性

②肌张力增高，下肢最明显，抱起时，两腿交叉成剪刀样，足跟，足尖着地、上肢屈曲内收

③轻症两手动作不灵敏，步态不稳

④瘫痪形式可有四肢瘫、偏瘫、截瘫和单瘫

手足徐动型

①肌张力减低

②伴有无目的的、不自主的动作或动作过多，可震颤、舞蹈样动作，睡眠时消失

共济失调型

步态不稳，肌张力低下，指鼻实验阳性

混合型

①痉挛型和运动障碍型混合并存多见

②智力低下、运动障碍，癫痫、语言、视觉障碍等

伴随症状和疾病

智力低下；听力，语言障碍，小头畸形、癫痫、流涎等

　　四、辅助检查

　　>>发育迟缓筛查

　　>>影像学及脑电图检查，可确定脑损伤的部位。

　　五、治疗原则

　　>>早诊断早治疗

　　>>抑制异常运动和姿势、

　　>>功能训练（体能、技能，语言训练）

　　>>矫形手术

　　六、护理措施

护理措施

具体说明

营养维持

①鼓励自己进食

②高蛋白、高热量、高维生素、易消化，少吃多餐，预防贫血

功能训练

鼓励每天活动关节，被动或主动运动，纠正异常姿势

防止外伤与意外

防坠床，勿强按压，活动时予以保护

皮肤护理

干净，防止臀红，保护患侧肢体，更换体位减轻皮肤压力

健康教育

①做好产前保健，避免外伤及早产、难产；防止核黄疸

②疏导情绪，建立信心

第六节　注意缺陷多动障碍

　　>>以多动、注意力不集中、有攻击行为，参与事件能力差，但智力基本正常为其特点的一组综合征。

　　半数患儿＜4岁起病，男孩比女孩发病率高，约为（9:

1）～（4:

1），1/3以上患儿伴有学习困难及心理异常。

　　一、病因

　　>>发病原因尚不清楚，可能是一种多基因的遗传性疾病；

　　>>同时，可能与产前、产中、产后的轻度脑损伤有关。

　　二、临床表现

临床表现

具体说明

注意缺陷

①必有表现

②注意力短暂、易随环境转移，有始无终等

活动过度

兴奋多动，多跑动、爬高上低，不得安宁等

其他表现

①任性冲动、情绪不稳、缺乏克制力

②神经发育障碍或延迟等

　　三、治疗原则

　　>>心理治疗和教育。

　　>>唯一有效药物为神经兴奋剂，哌甲酯（利他林）、苯丙胺，匹莫林。

　　四、护理措施

护理措施

具体说明

心理护理

有耐心，避免打骂、呵斥；制止攻击行为；引导正确观念

用药护理

小剂量开始，6岁以下及青春期以后原则上不用药

健康教育

护理计划，逐步培养