特种设备型式试验报告.docx

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特种设备型式试验报告

附件G

报告编号：

特种设备型式试验报告

设备种类

：

场（厂）内专用机动车辆

设备类别

：

设备品种

：

型号规格

：

制造单位

：

约请单位

：

（印制型式试验机构名称）

（注：

本报告是按照本规则场（厂）内专用机动车辆应当进行的全部试验项目及其内容编排的，型式试验机构应当针对不同类别、品种的场车及其安全保护装置和部件，根据本规则规定的相应型式试验项目和内容进行编制和填写。

本注不印制。

）

注意事项

1.本报告是依据《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》（TSG81-20XX）进行型式试验的结论报告。

2.本报告书应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。

3.本报告书无试验、审核、批准人员签字以及型式试验机构的核准证号、试验专用章（或公章）和骑缝章无效。

4.本报告一式三份，一份型式试验机构存档，两份约请单位保存。

5.制造单位对型式试验结论有异议时，应当在取得本报告后15个工作日内向型式试验机构提出。

6.本报告仅对样机（品）有效。

型式试验机构地址：

邮政编码：

联系电话：

目　　录

场（厂）内专用机动车辆型式试验结论报告第　页

一、样机主要参数第页

二、样机主要结构型式及整机照片第页

三、样机技术文件审查第页

四、样机型式检验第页

五、样机型式试验第页

六、制造单位名称变更情况第页

场（厂）内专用机动车辆型式试验结论报告

报告编号：

制造单位名称

制造单位注册地址

约请单位名称

约请单位地址

许可级别

样机品种

型号规格

产品编号

总图图号

样机制造日期

试验时间

样机接受日期

样机制造地址

试验地点

试验依据

《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》（TSG81-20XX）

试验结论

该样机经过型式试验，各项结果符合（不符合）规定，综合判定型式试验合格（不合格）。

（注：

综合判定为不合格的，在本栏中应当列出不合格的项目号，并且注明“不合格的项目见本报告‘三、样机技术文件审查’或者‘四、样机型式检验’或者‘五、样机型式试验’的某某项或者某某内容”。

本注不印制。

）

备注

试验负责人：

日期：

型式试验机构核准证号：

（型式试验机构试验专用章）

年月日

审核：

日期：

批准：

日期：

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一、样机主要参数（适用于叉车）

报告编号：

序号

项目

单位

数值

1

额定起重量

㎏

2

全长

无货叉

㎜

有货叉

3

全宽

车轮宽

车架宽

4

全高

不起升门架高度

护顶架高度

作业时最大高度

5

轴距

6

前悬距

7

前轮距

8

后轮距

9

最小离

地间隙

门架下端（空/满）

车架中部（空/满）

10

无载最大起升高度

11

（全）自由起升高度

12

门架（货叉）倾角（前/后）

（°）

13

标准无载状态下整机质量

㎏

14

无载最大起升速度

㎜/s

15

满载最大起升速度

16

最小转弯半径

㎜

17

无载最大运行速度

㎞/h

18

满载最大运行速度

19

满载最大爬坡度

%

20

满载最大牵引力

kN

21

载荷中心距

㎜

（注：

项目根据设备实际参数进行调整。

本注不印制。

）

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一、样机主要参数（适用于非公路用旅游观光车辆）

报告编号：

序号

项目

单位

数值

1

额定载客人数（含驾驶员）

名

2

最大运行速度

空载

㎞/h

满载

3

整机整备质量

㎏

4

长度

mm

5

宽度（不包括后视镜）

6

高度

7

最小离地间隙

8

轴距

左

右

9

轮距

前

后

10

最小外侧转弯半径

11

制动距离

m

12

最大行驶坡度

%

13

设计最大爬坡度

%

14

发动机/电机额定功率

kW

15

蓄电池观光列车的动力源

/

16

乘客座椅上表面最低点（H点）

距地面的高度

mm

17

观光车车轮数

个

18

观光列车车头车轮数/每节车厢车轮数

个

/

19

观光列车牵引车头座位数

个

20

观光列车车厢数

节

21

观光列车每节车厢座位数

个

（注：

发动机/电机选其一填写，观光列车外形尺寸应按牵引车和各车厢分别给出。

本注不印制。

）

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二、样机主要结构型式及整机照片

报告编号：

型式描述（主要指动力方式、传动方式、车架结构形式）：

样机照片：

（注：

样机照片应能清晰反映样机的外观。

本注不印制。

）

共　页第　页

三、样机技术文件审查

报告编号：

序号

审查项目

内容及要求

审查结果

审查结论

备注

1

2

3

4

5

备注：

审查人员：

日期：

审核人员：

日期：

共页第页

四、样机型式检验

报告编号：

序号

检查项目

内容及要求

检查结果

检查结论

备注

备注：

检查人员：

日期：

审核人员：

日期：

（注：

本表为样机检查报告的格式，应当根据不同类别、品种场（厂）内专用机动车辆，按照本规则附件D规定的检查项目及其内容填写，要求填写至第三层。

本注不印制。

）

共　页第　页

五、样机型式试验

报告编号：

序号

试验项目

内容及要求

试验结果

试验结论

备注

备注：

试验人员：

日期：

审核人员：

日期：

（注：

本表为样机试验报告的格式，应当根据不同类别、品种场（厂）内专用机动车辆，按照本规则附件D规定的试验项目及其内容填写，要求填写至第三层。

本注不印制。

）

共　页第页

六、制造单位名称变更情况

报告编号：

共　页第页